ICU疑難問(wèn)題解析

前言

臨床工作的開展，規(guī)范的診療方案的制定，是通過(guò)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三級(jí)查房實(shí)現(xiàn)的。其中，主任醫(yī)師的臨床查房和教授的教學(xué)查房是幫助年輕醫(yī)師解決臨床疑難問(wèn)題，理清診療思路的主要途徑，很多臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的受益，常常從這里得到，令人終身不忘。一家醫(yī)院臨床水平的高低，軟件上主要看三級(jí)查房的質(zhì)量，而三級(jí)查房的質(zhì)量主要取決于進(jìn)行臨床查房和教學(xué)查房的主任醫(yī)師、教授的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)水平。不是每家醫(yī)院、每個(gè)科室都有高水平的主任醫(yī)師和專家教授的。為了努力提高我國(guó)廣大年輕醫(yī)師的臨床診療水平，本叢書編委會(huì)組織了以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院為主的權(quán)威專家編寫了這套“主任醫(yī)師·教授查房叢書”，以指導(dǎo)后學(xué)，體現(xiàn)了江蘇科學(xué)技術(shù)出版社編輯們的慧眼。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院是我國(guó)享有盛譽(yù)的醫(yī)院，他們繼承了裘法祖院士等老一輩臨床專家嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹暗屡伞弊黠L(fēng)，三級(jí)查房規(guī)范嚴(yán)格，尤其是一周一次的主任醫(yī)師和教授查房，凡臨床上的問(wèn)題都要層層剖析，步步深入，乃至索本求源，要求年輕醫(yī)生臨床診療過(guò)程中，不僅要知其然，而且要知其所以然，不僅要學(xué)習(xí)老一輩的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且要弄清楚主任醫(yī)師、專家教授經(jīng)驗(yàn)背后的道理所在，從而結(jié)合臨床實(shí)際，靈活運(yùn)用，舉一反三。主任醫(yī)師、教授查房主要是就具體病例進(jìn)行分析解疑，疑難病例討論一類的參考書出版過(guò)不少，但不少讀者反映，疑難病例討論內(nèi)容雖很精彩，不過(guò)閱讀起來(lái)太費(fèi)事，需要相當(dāng)?shù)木蜁r(shí)間。于是本叢書編委會(huì)，把疑難病例中的疑難問(wèn)題提煉出來(lái)，深入解析，編著成書，以便讀者可在工作之余翻閱學(xué)習(xí)，也可針對(duì)具體問(wèn)題進(jìn)行查閱，尋找臨床問(wèn)題的解決方法。

內(nèi)容概要

　　臨床工作的開展，規(guī)范的診療方案的制定，是通過(guò)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三級(jí)查房實(shí)現(xiàn)的。其中，主任醫(yī)師的臨床查房和教授的教學(xué)查房是幫助年輕醫(yī)師解決臨床疑難問(wèn)題，理清診療思路的主要途徑，很多臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的受益，常常從這里得到，令人終身不忘。一家醫(yī)院臨床水平的高低，軟件上主要看三級(jí)查房的質(zhì)量，而三級(jí)查房的質(zhì)量主要取決于進(jìn)行臨床查房和教學(xué)查房的主任醫(yī)師、教授的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)水平。不是每家醫(yī)院、每個(gè)科室都有高水平的主任醫(yī)師和專家教授的。

書籍目錄

第一章 概論第一節(jié) 概述1.什么是重癥醫(yī)學(xué)?2.重癥醫(yī)學(xué)的重要性是什么?3.ICU的基本框架是什么?4.目前ICU有哪幾種類型?其特點(diǎn)是什么?5.當(dāng)今重癥醫(yī)學(xué)主要聚焦的熱點(diǎn)是什么?6.重癥監(jiān)護(hù)病房主要收治哪些患者?7.患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)是什么?第二節(jié) ICU抗菌藥物合理使用1.ICU危重感染的常見原因有哪些?感染有何特點(diǎn)?2.臨床應(yīng)用抗菌藥物要遵循哪些原則?3.ICU感染控制要遵循哪些原則?4.抗茵藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征有哪些?聯(lián)合用藥要注意哪些事項(xiàng)?5.腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用要遵循哪些原則?6.肝功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)遵循哪些原則?7.老年患者應(yīng)用抗菌藥物的注意事項(xiàng)有哪些?8.兒童患者應(yīng)用抗菌藥物的注意事項(xiàng)有哪些?9.什么是細(xì)菌耐藥性?細(xì)菌耐藥性如何分類?10.細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的機(jī)制有哪些?11.何為殺菌藥和抑茵藥?12.什么是抗菌藥物的藥代學(xué)和藥效學(xué)(PK／PD)?根據(jù)藥代學(xué)、藥效學(xué)特性抗菌藥物分為哪兩類?13.抗菌藥物在體內(nèi)若要發(fā)揮抗菌作用需達(dá)到什么條件?14.目前評(píng)價(jià)抗菌藥物抗菌活性的指標(biāo)有哪些?有何不足?15.何為聯(lián)合抑菌指數(shù)?該指數(shù)有何意義?16.什么是抗菌藥物后效應(yīng)?17.影響抗茵藥物后效應(yīng)的因素有哪些?18.抗菌藥物后效應(yīng)的臨床意義何在?19.何為抗菌藥物首劑效應(yīng)和亞MIC效應(yīng)?20.評(píng)價(jià)抗菌藥物活性的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)(PK／PD)參數(shù)有哪些?21.什么是防耐藥突變濃度和突變選擇窗?其在防止細(xì)菌耐藥方面有何意義?22.何為濃度依賴型抗菌藥物?其療效評(píng)價(jià)參數(shù)有哪些?23.何為時(shí)間依賴型抗菌藥物?其療效評(píng)價(jià)參數(shù)有哪些?24.什么是抗菌藥物相關(guān)性腹瀉?25.抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的治療措施有哪些?第二章 危重癥監(jiān)測(cè)第一節(jié) 呼吸功能監(jiān)測(cè)1.危重患者什么情況下需要進(jìn)行呼吸功能監(jiān)測(cè)?2.危重患者呼吸監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目(包括一般項(xiàng)目)有哪些?3.危重患者呼吸監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)有哪些?4.危重患者的呼吸監(jiān)測(cè)應(yīng)注意哪些問(wèn)題?5.機(jī)械通氣時(shí)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目要點(diǎn)有哪些?6.機(jī)械通氣時(shí)呼吸監(jiān)測(cè)的內(nèi)容有哪些?第二節(jié) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1.什么是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)?血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)急危重癥患者有何意義?2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有哪些主要方法?3.動(dòng)脈血壓的測(cè)量方法有哪些?各有何特點(diǎn)?4.有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證和禁忌證有哪些?5.如何測(cè)定中心靜脈壓?6.中心靜脈壓的臨床意義是什么?7.采用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的是什么?8.肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)是怎樣的?9.如何應(yīng)用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)?10.通過(guò)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管檢查，可獲得哪些血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)?11.床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、測(cè)壓時(shí)，為使結(jié)果準(zhǔn)確可靠應(yīng)注意哪些問(wèn)題?12.肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管檢查有哪些并發(fā)癥?如何防治?13.如何通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)急性心肌梗死的治療?14.脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)有哪些優(yōu)點(diǎn)?臨床應(yīng)用應(yīng)注意哪些問(wèn)題?15.怎樣進(jìn)行脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)?16.脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)可得到哪些有意義的臨床參數(shù)?17.什么是血管外肺水?監(jiān)測(cè)血管外肺水有哪些臨床應(yīng)用?18.血管外肺水的測(cè)定方法有哪些?如何評(píng)價(jià)?19.胸電阻抗法的工作原理是什么?如何操作?20.危重患者臨床應(yīng)用胸電阻抗法有哪些優(yōu)點(diǎn)?21.臨床應(yīng)用胸電阻抗法應(yīng)注意哪些問(wèn)題?22.超聲多普勒可進(jìn)行哪些血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)?23.各種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法的應(yīng)用現(xiàn)狀如何?第三節(jié) 泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1.ICU患者尿液監(jiān)測(cè)的內(nèi)容及監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)是什么?2.泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)在危重患者治療中有何意義?3.ICU患者泌尿系統(tǒng)的三級(jí)監(jiān)測(cè)分別指什么?4.泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)有哪些新進(jìn)展?5.腎臟功能監(jiān)測(cè)的內(nèi)容有哪些?6.選擇和應(yīng)用腎臟功能檢測(cè)的原則是什么?7.急性少尿的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)是什么?8.如何評(píng)估腎功能損害程度?9.反映腎小管功能的試驗(yàn)有哪些?其正常值和臨床意義分別是什么710.Howard分腎功能試驗(yàn)及意義是什么?第四節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1.腦電圖(EEG)監(jiān)測(cè)的目的是什么?2.腦電圖監(jiān)測(cè)可用于哪些方面?3.Young分級(jí)的指導(dǎo)原則是什么?4.Young分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是什么?5.顱內(nèi)壓增高(ICH)監(jiān)測(cè)的臨床意義是什么?6.顱內(nèi)壓增高的機(jī)制是什么?7.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證及其禁忌證有哪些?8.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法有哪些?9.顱內(nèi)壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是什么?10.有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)各波形特點(diǎn)及臨床意義是什么?11.顱內(nèi)壓增高時(shí)經(jīng)顱多普勒超聲顯像的改變有哪些?12.顱內(nèi)壓增高時(shí)誘發(fā)電位(EP)變化特點(diǎn)及影響因素有哪些?13.顱內(nèi)壓增高時(shí)腦電圖的變化特點(diǎn)、臨床意義及局限性是什么?14.TCD主要適應(yīng)證有哪些?15.影響TCD監(jiān)測(cè)的因素有哪些?16.蛛網(wǎng)膜下隙出血(SAH)致腦血管痙攣的。TCD血流特征及意義是什么17.TCD監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的優(yōu)缺點(diǎn)是什么?18.TCD檢測(cè)的局限性表現(xiàn)在哪些方面?19.腦氧監(jiān)測(cè)的方法有哪些?20.組織缺氧的原因和機(jī)制及動(dòng)靜脈血氧變化規(guī)律是什么?21.經(jīng)顱腦定量法的原理是什么?22.近紅外線光譜法有哪些臨床應(yīng)用?23.頸靜脈球血氧定量法的原理是什么?24.頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)的優(yōu)缺點(diǎn)有哪些?25.頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)的臨床意義是什么?26.腦代謝監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè)方法是怎樣的?27.腦代謝監(jiān)測(cè)有何臨床意義?28.腦代謝監(jiān)測(cè)有哪些局限性?第五節(jié) 消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1.消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)包括哪些內(nèi)容?2.胃腸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)主要包括哪些內(nèi)容?分別有什么意義? 3.肝膽胰功能監(jiān)測(cè)包括哪些內(nèi)容?分別有什么意義?4.對(duì)于危重患者，如何實(shí)行消化系統(tǒng)的三級(jí)監(jiān)測(cè)?5.如何通過(guò)臨床試驗(yàn)來(lái)檢測(cè)上消化道動(dòng)力障礙?6.哪些患者需要進(jìn)行食管壓力測(cè)定?食管壓力測(cè)定有哪些方法?7.胃排空功能有哪些檢測(cè)方法?原理分別是什么?8.何謂胃電圖檢查?如何應(yīng)用?9.2 4小時(shí)胃竇十二指腸測(cè)壓有哪些臨床適應(yīng)證?10.食管及胃內(nèi)pH的監(jiān)測(cè)有哪些指標(biāo)及臨床適應(yīng)證?11.如何測(cè)定腸胃膽汁反流?12.肛門直腸測(cè)壓的臨床意義是什么?13.如何診斷膽囊運(yùn)動(dòng)功能障礙?14.何謂膽胰壺腹括約肌功能障礙?15.如何進(jìn)行內(nèi)臟感知監(jiān)測(cè)?第六節(jié) 重癥監(jiān)護(hù)病房患者的評(píng)估與評(píng)分1.危重癥病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)有何臨床意義?2.急性生理和慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)經(jīng)歷了幾個(gè)發(fā)展階段?3.APACHEⅡ在APACHE I基礎(chǔ)上作了哪些改進(jìn)?4.為什么APACHEⅢ尚未完全廣泛應(yīng)用?5.APACHE的臨床應(yīng)用存在哪些問(wèn)題? 6.APACHE在臨床上的主要用途有哪些?7.簡(jiǎn)明急性生理學(xué)評(píng)分的臨床應(yīng)用狀況如何?8.何謂病死概率模型?9.病死概率模型臨床應(yīng)用有何優(yōu)勢(shì)710.死亡概率模型臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意哪些問(wèn)題?11.全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分的臨床應(yīng)用效能如何?12.為什么多器官功能障礙綜合征評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)于多器官功能衰竭評(píng)分系統(tǒng)?13.感染相關(guān)的器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)的適用對(duì)象和評(píng)分意義如何? 14.以Logistic回歸方法建立的危重癥病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)較傳統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)有何先進(jìn)之處?15.疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)系統(tǒng)的臨床運(yùn)用效能體現(xiàn)在哪些方面?16.危重癥病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)的實(shí)用性是指什么?17.如何理解危重癥病情評(píng)價(jià)體系的可行性?18.效價(jià)比也是影響危重癥病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)臨床推廣應(yīng)用的因素嗎?19.如何理解受試者工作特征曲線下面積、分辨度和校準(zhǔn)度之間的相互關(guān)系?20.心肌梗死溶栓治療血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是什么?……第三章 臨床危重癥第四章 臟器功能支持第五章 ICU臨床操作

章節(jié)摘錄

插圖：5.腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用要遵循哪些原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用原則是：（1）盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)調(diào)整給藥方案。（2）根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。（3）根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。腎功能減退患者抗菌藥物的選用根據(jù)上述應(yīng)用原則，大致可分為以下幾種情況：（1）主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。（2）主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。（3）腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。6.肝功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)遵循哪些原則目前常用的肝功能試驗(yàn)并不能反映肝臟對(duì)藥物的代謝、清除能力，因此不能作為調(diào)整給藥方案的依據(jù)。肝功能減退患者抗菌藥物的選用及給藥方案的制定可參考：①肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度；②肝功能減退時(shí)該類藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。但由于藥物在肝臟的代謝受多方面因素的影響，且目前對(duì)不少藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程還缺乏全面的了解，根據(jù)現(xiàn)有資料參考上述原則，肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用大致可分為以下幾種情況。（1）主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。

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