執(zhí)業(yè)醫(yī)師心電圖必讀

前言

盡管心血管疾病診斷技術(shù)的發(fā)展日新月異，心電圖仍是廣大臨床醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會(huì)的最基本的技術(shù)之一。對(duì)內(nèi)科醫(yī)師，尤其是心內(nèi)科專科醫(yī)師，心電圖的學(xué)習(xí)和熟練掌握尤為重要。首先，只有掌握了包括心電圖在內(nèi)的基本知識(shí)和基本技能，才能合理適度地使用高成本和（或）有創(chuàng)傷性的其他技術(shù)。因?yàn)橄喈?dāng)多的臨床診斷與臨床決策并不需要這些“近現(xiàn)代技術(shù)”。高尚的醫(yī)德，對(duì)臨床基本技術(shù)精益求精，是治療“過(guò)度醫(yī)療”和“趨利性醫(yī)療”的一劑良藥?，F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教育技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)模式，在一定程度上助長(zhǎng)了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對(duì)經(jīng)濟(jì)效益好、回報(bào)快的心血管影像技術(shù)與介入技術(shù)的“崇拜”和對(duì)聽診器與心電圖的冷漠，這是我今年呼吁醫(yī)學(xué)回歸人文、臨床與基本功的苦衷。其次，在心血管疾病診斷技術(shù)眾多的今天，對(duì)于一些常見重大疾病的診斷，甚至確診，心電圖的臨床意義與作用仍具有不可替代、不可取代性。例如：心律失常的診斷和心肌梗死的診斷，急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型，各段分層和早期干預(yù)的決策都離不開心電圖ST段改變的情況。再次，學(xué)習(xí)和掌握心電圖一定要結(jié)合臨床。例如：目前經(jīng)常把中青年女性心電圖中的STT段改變報(bào)告為“心肌缺血”，導(dǎo)致對(duì)這些患者做了大量浪費(fèi)衛(wèi)生資源、無(wú)益而明確有害的檢查——CT和血管造影。又如室性期前收縮，重要的不是其心電圖表現(xiàn)類型，而是患者的基礎(chǔ)心臟病情況，如是否患過(guò)心肌梗死和心功能狀況。我在臨床上多次看到不認(rèn)真體檢或臨床經(jīng)驗(yàn)不足，而把主動(dòng)脈瓣狹窄與心尖部肥厚患者的心電圖T波改變誤判為冠心病，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)和誤診。

內(nèi)容概要

本書主要是為臨床年輕執(zhí)業(yè)醫(yī)師所編寫的。    本書分為兩部分。第一部分是必讀心電圖100例。既然是必讀，所收集的心電圖就必須是心電圖檢查這門技術(shù)中最有價(jià)值的內(nèi)容，臨床上最常見的病例，最有代表性的內(nèi)容。既然是必讀，就要控制好總量和難度，就要兼顧實(shí)用性和系統(tǒng)性。應(yīng)該說(shuō)，書中100例必讀心電圖是每個(gè)有資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師都應(yīng)該掌握的。第二部分是復(fù)雜心律失常20例。這部分心電圖的難度有所提高，是為有一定基礎(chǔ)、想多學(xué)習(xí)一些有一定深度心電圖的臨床醫(yī)師準(zhǔn)備的。    本書對(duì)每一例心電圖通過(guò)“臨床資料”、“心電圖改變”、“心電圖診斷”、“心電圖解析及臨床分析”、“臨床處理”五個(gè)方面，系統(tǒng)地向讀者介紹了患者的臨床表現(xiàn)、心電圖異常之處及心電圖診斷報(bào)告、如何結(jié)合臨床資料分析心電圖以及常規(guī)處理方法和一般治療原則。    書中每一份心電圖都和實(shí)際心電圖大小相同，并按照標(biāo)準(zhǔn)的速度和增益進(jìn)行描記(25mm/s，10mm/mV)，使讀者閱讀和分析時(shí)感到真實(shí)，并自然而然地建立起對(duì)心電圖那種特有的直覺(jué)。書中所選圖例圖形典型、記錄質(zhì)量高，并經(jīng)過(guò)統(tǒng)一修飾，給讀者帶來(lái)舒適悅目的閱讀體驗(yàn)。

書籍目錄

第一部分  必讀心電圖100例  一、正常心電圖及正常變異    例1  正常心電圖    例2  左、右心室高電壓    例3  位置性Q波    例4  竇房結(jié)內(nèi)游走性心律  二、能提示某種疾病的心電圖    心臟疾病    例5  缺血型ST段下移    例6  缺血型T波異常    例7  非特異性ST-T異常    例8  超急性心肌梗死    例9  急性下壁、后壁心肌梗死(A)    例9  急性下壁、后壁心肌梗死(B)    例9  急性下壁、后壁心肌梗死(C)    例10  心房顫動(dòng)，急性前間壁心肌梗死    例11  急性廣泛前壁心肌梗死    例12  急性前壁心肌梗死(“墓碑樣”ST段改變)，RonT型室性期前收縮    例13  急性下壁心肌梗死合并二度Ⅰ型房室阻滯    例14  急性非sT段抬高型心肌梗死？    例15  再發(fā)心肌梗死(陳舊性前間壁，急性下壁、后壁)    例16  陳舊性前壁、高側(cè)壁心肌梗死    例17  室壁瘤    例18  心肌炎(A)    倒18  心肌炎(B)    例18  心肌炎(C)    例19  急性心包炎    例20  肥厚型心肌病(室間隔)    例21  肥厚型心肌病(心尖部)    例22  左心室肥大伴勞損    例23  風(fēng)濕性心臟病——左心房肥大    例24  風(fēng)濕性心臟病——心房顫動(dòng)、右心室肥大    例25  先天性心臟病(肺動(dòng)脈瓣狹窄)——右心房肥大、右心室肥大    例26  先天性心臟病(主動(dòng)脈瓣狹窄)——左心室肥大伴勞損    例27  先天性心臟病(室間隔缺損)——雙側(cè)心室肥大    例28  右位心    例29  慢-快綜合征    其他疾病    例30  急性肺栓塞與SⅠQⅡT Ⅲ三聯(lián)征    例31  慢性肺心病——肺型P波、右心室肥大    例32  慢性肺心病——心房顫動(dòng)、重度順鐘向轉(zhuǎn)位    例33  左側(cè)氣胸    例34  高鉀血癥——帳篷狀T波    例35  低鉀血癥——T-U異常    例36  高鈣血癥——Q-T間期縮短    例37  低鈣血癥——ST段平直延長(zhǎng)，Q-T間期延長(zhǎng)    例38  蛛網(wǎng)膜下腔出血——巨大T波，Q-T間期延長(zhǎng)    例39  洋地黃效應(yīng)——ST-T魚鉤狀改變  三、心律失常    激動(dòng)起源異常    例40  竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊，交界性逸搏心律    例41  竇性停搏，交界性逸搏，心室奪獲伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)    例42  交界性逸搏心律    例43  多源性房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)    例44  房性期前收縮的多種表現(xiàn)形式    例45  酷似室性期前收縮二聯(lián)律的房性期前收縮    例46  交界性期前收縮    例47  起源于左后分支的室性期前收縮    例48  多形性室性期前收縮    例49  多源性室性期前收縮    例50  舒張晚期室性期前收縮，室性融合波    例51  插入性室性生期前收縮    例52  插入性交界性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，交界性并行心律    例53  室性并行心律    例54  短陣性房性心動(dòng)過(guò)速    例55  陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速    例56  多源性房性心動(dòng)過(guò)速    例57  短陣性室性心動(dòng)過(guò)速    例58  室性心動(dòng)過(guò)速(單形性)    例59  室性心動(dòng)過(guò)速(房室分離，心室奪獲，室性融合波)    例60  室性心動(dòng)過(guò)速(胸導(dǎo)聯(lián)同向性)    例61  室上性心動(dòng)過(guò)速伴右束支阻滯    例62  多形性室性心動(dòng)過(guò)速    例63  尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速    例64  非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速    例65  非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，干擾性不完全性房室分離    例66  非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速    例67  非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，干擾性不完全性房室分離    例68  心房撲動(dòng)(2：1房室傳導(dǎo))    例69  心房撲動(dòng)(4：1房室傳導(dǎo))    例70  心房顫動(dòng)，阿斯曼現(xiàn)象    例71  房顫中的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性期前收縮    例72  洋地黃中毒——心房顫動(dòng)伴二度房室阻滯    例73  W-P-W綜合征合并心房顫動(dòng)    激動(dòng)傳導(dǎo)異常    例74  二度Ⅱ型竇房阻滯    例75  二度Ⅰ型房室阻滯    例76  二度Ⅱ型房室阻滯    例77  2：1房室阻滯    例78  急性下壁心肌梗死合并三度房室阻滯，交界性逸搏心律    例79  三度房室阻滯，室性逸搏心律    例80  心房顫動(dòng)伴三度房室阻滯，交界性逸搏心律    例81  心房撲動(dòng)伴三度房室阻滯，交界性逸搏心律    例82  完全性右束支阻滯    例83  完全性左束支阻滯    例84  左前分支阻滯    例85  頻率依賴性右束支阻滯    例86  二度束支阻滯    例87  雙束支阻滯(二度Ⅰ型房室阻滯，完全性右束支阻滯)    例88  雙分支阻滯(完全性右束支阻滯，左前分支阻滯)    例89  三分支阻滯(一度房室阻滯，完全性右束支阻滯，左前分支阻滯)    例90  三分支阻滯(2：1房室阻滯，完全性右束支阻滯，左前分支阻滯)    例91  W-P-W綜合征(A型)    例92  W-P-W綜合征(B型)    例93  間歇性W-P-W綜合征    例94  L-G-L綜合征  四、起搏心電圖    例95  右室起搏心律    例96  心房顫動(dòng)，心室按需起搏，室性融合波    例97  右房-右室順序起搏    例98  右房感知-右室起搏    例99  起搏器功能障礙(心房感知與起搏功能障礙)    例100  起搏器功能障礙(心室感知與起搏功能障礙)第二部分  復(fù)雜心律失常20例    例101  房性期前收縮二聯(lián)律，房性期前收縮未下傳    例102  房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)    例103  頻率依賴性房室阻滯    例104  左束支4相阻滯    例105  完全性左束支阻滯，室性期前收縮，室性融合波(形態(tài)“正常化”)    例106  房性期前收縮誘發(fā)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速    例107  W-P-W綜合征合并心房顫動(dòng)    例108  心房顫動(dòng)，多源性室性期前收縮，非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速    例109  室性并行性心動(dòng)過(guò)速    例110  逸搏-奪獲二聯(lián)律    例111  3：1房室阻滯(二度Ⅰ型)    例112  3：2二度Ⅰ型房室阻滯    例113  3：2二度Ⅰ型竇房阻滯    例114  高度房室傳導(dǎo)阻滯，魏登斯基現(xiàn)象    例115  竇性心動(dòng)過(guò)速伴三度房室阻滯？非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速    例116  二度Ⅰ型左束支阻滯    例117  雙束支阻滯(A)    例117  雙束支阻滯(B)    例117  雙束支阻滯(C)    例118  雙分支阻滯(左前分支并左后分支阻滯)    例119  W-P-W綜合征合并2：1房室阻滯    例120  不完全性與完全性心室預(yù)激附錄一  根據(jù)R-R間期推算心率表附錄二  根據(jù)記錄紙小方格推算心率表附錄三  根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波幅測(cè)定心電軸心電圖診斷索引

章節(jié)摘錄

插圖：心電圖解析及臨床分析該患者急性下壁心肌梗死與三度房室傳導(dǎo)阻滯幾乎同時(shí)發(fā)生，說(shuō)明它們之間存在關(guān)聯(lián)性（參見例13）。大多數(shù)人房室結(jié)與心臟下壁均接受右冠狀動(dòng)脈的供血。因此，當(dāng)右冠狀動(dòng)脈主干閉塞而發(fā)生下壁心肌梗死的同時(shí)常常并發(fā)不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房心室各由一個(gè)起搏點(diǎn)控制，兩者之間毫無(wú)關(guān)系。在心電圖上表現(xiàn)為P.P勻齊，R-R勻齊，P-R無(wú)關(guān)，出現(xiàn)完全性房室分離。在三度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生后，心室激動(dòng)起源于阻滯區(qū)下方，故心室激動(dòng)為何種心律能大致反映房室阻滯部位的高低。如此，該圖表現(xiàn)出的交界性逸搏心律，反映發(fā)生三度房室阻滯的阻滯部位較高，位于房室結(jié)或希氏束近端。圖中左心室肥大是由長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致。前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移可能與左心室肥大有關(guān)，亦可能是下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的對(duì)應(yīng)性改變，還可能有心肌缺血的因素。心電圖分析參見《臨床心電圖分析與診斷》（人民衛(wèi)生出版社。2007）第229頁(yè)。臨床處理急性下壁心肌梗死按例8治療原則處理。對(duì)于合并的三度房室傳導(dǎo)阻滯可能還與高迷走神經(jīng)張力有關(guān)，與前壁心肌梗死相比這并非心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的損害。除非發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，否則沒(méi)有必要安置心臟起搏器，房室傳導(dǎo)阻滯可能僅是一過(guò)性表現(xiàn)，幾天內(nèi)可恢復(fù)正常。

編輯推薦

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師心電圖必讀》：心電圖——心生電，電生圖，這是生命體最直接的圖形表達(dá)。心臟的一息一動(dòng)、強(qiáng)弱興衰都被書寫進(jìn)了這根看似簡(jiǎn)單的墨線上。作為心臟電活動(dòng)的解讀工具，其臨床價(jià)值至今未被其他任何方法所超越?！獜埿旅?/pre>





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