冠心病介入治療并發(fā)癥的防治

前言

冠心病介入治療始于1977年，在其后30多年的發(fā)展過(guò)程中，經(jīng)歷了3個(gè)重要的發(fā)展階段，即球囊擴(kuò)張治療冠狀動(dòng)脈（冠脈）狹窄病變的階段和應(yīng)用金屬裸支架（BMS）治療冠脈狹窄病變的階段，目前已進(jìn)入藥物洗脫支架（DES）治療冠脈狹窄病變的階段。近些年來(lái)循證醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)充分證實(shí)DES較BMS有更優(yōu)的臨床療效。這一進(jìn)展使得冠心病介入治療適應(yīng)證不斷拓寬，其影響力也進(jìn)一步擴(kuò)大。尤為可喜的是新型DES的研發(fā)從來(lái)就沒(méi)有停止過(guò)，克服了第一代DES的缺點(diǎn)，具有優(yōu)良性能的。一些新一代DES已開(kāi)始應(yīng)用于臨床。這必將賦予介入治療更強(qiáng)大的生命力和更大的發(fā)展空間。伴隨著介入治療的不斷發(fā)展，介入治療并發(fā)癥的防治已經(jīng)被提到重要的位置，減少介入治療的并發(fā)癥是保證介入治療良好的臨床療效的前提。近些年來(lái)介入治療不同時(shí)期的并發(fā)癥已呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)，特別是介入器械的不斷改進(jìn)對(duì)于減少介入治療的并發(fā)癥起到了十分重要的作用。阜外心血管病醫(yī)院自1986年開(kāi)展冠心病介入治療以來(lái)，完成冠心病介入治療例數(shù)已經(jīng)超過(guò)2萬(wàn)例，其中圍術(shù)期的死亡率僅為0.17％，明顯低于國(guó)際平均水平，其他類型的并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯低于國(guó)際平均水平。上述成績(jī)得益于本中心介入治療質(zhì)量控制的嚴(yán)格管理和強(qiáng)調(diào)介入治療規(guī)范化操作以及長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)并發(fā)癥病例的及時(shí)討論和總結(jié)。本書(shū)作為我國(guó)第一部關(guān)于冠脈介入治療并發(fā)癥防治的專著，收集了冠心病診斷治療中心三年多來(lái)發(fā)生的有教育意義的并發(fā)癥病例，旨在通過(guò)與廣大讀者的溝通和交流達(dá)到提高對(duì)冠心病介入治療并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和掌握防治知識(shí)的目的，從而為進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生作出貢獻(xiàn)。書(shū)中有關(guān)介入治療并發(fā)癥病例的點(diǎn)評(píng)屬于作者個(gè)人的觀點(diǎn)和意見(jiàn)，望廣大介入同仁參與討論并多提寶貴意見(jiàn)。本書(shū)在編寫(xiě)過(guò)程中得到了冠心病診斷治療中心前任主任陳在嘉教授的關(guān)懷和支持，得到了介入治療醫(yī)師的積極口向應(yīng)和主動(dòng)參與，得到了介入中心技術(shù)員們?cè)谫Y料收集過(guò)程中給予的大力幫助，在此我代表全書(shū)的作者向他們致以深切的謝意！

內(nèi)容概要

本書(shū)作為我國(guó)第一部關(guān)于冠脈介入治療并發(fā)癥防治的專著，收集了冠心病診斷治療中心三年多來(lái)發(fā)生的有教育意義的并發(fā)癥病例，旨在通過(guò)與廣大讀者的溝通和交流達(dá)到提高對(duì)冠心病介入治療并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和掌握防治知識(shí)的目的，從而為進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生作出貢獻(xiàn)。

書(shū)籍目錄

第一章  冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中和術(shù)后冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥的防治  第一節(jié)  冠狀動(dòng)脈夾層并發(fā)癥的處理原則    一、造影導(dǎo)管所致的冠狀動(dòng)脈的夾層    二、指引導(dǎo)管所致的冠狀動(dòng)脈的夾層    三、導(dǎo)引鋼絲所致的冠狀動(dòng)脈的夾層    四、球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻墓跔顒?dòng)脈的夾層    五、支架置入后即刻造成的冠狀動(dòng)脈的夾層    六、支架置入后行球囊高壓力擴(kuò)張時(shí)造成的冠狀動(dòng)脈的夾層  第二節(jié)  冠狀動(dòng)脈破裂并發(fā)癥的緊急救治    一、導(dǎo)引鋼絲不在真腔情況下球囊擴(kuò)張所致的血管破裂    二、支架置入后支架段內(nèi)的血管發(fā)生破裂    三、支架置入肌橋中造成的血管破裂    四、支架置入后行球囊高壓力后擴(kuò)張時(shí)血管發(fā)生破裂  第三節(jié)  分又病變介入治療時(shí)分支發(fā)生急性閉塞的防治    一、LAD分叉病變介入治療時(shí)對(duì)角支發(fā)生急性閉塞    二、其他分叉病變介入治療時(shí)分支發(fā)生急性閉塞  第四節(jié)  支架置入后無(wú)再流并發(fā)癥的防治    一、冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中無(wú)再流并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制和治療原則    二、無(wú)再流并發(fā)癥在冠心病不同臨床類型中的發(fā)生率  第五節(jié)  冠狀動(dòng)脈介入治療后急性和亞急性血栓形成的防治    一、支架內(nèi)血栓的新定義和發(fā)生率    二、急性和亞急性支架內(nèi)血栓的發(fā)生機(jī)制和影響因素    三、急性和亞急性支架內(nèi)血栓的預(yù)防和治療  第六節(jié)  藥物洗脫支架置入術(shù)后晚期冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制及防治    一、概述    二、冠狀動(dòng)脈瘤的定義    三、病理生理學(xué)和發(fā)病機(jī)制    四、診斷    五、臨床表現(xiàn)    六、支架術(shù)后冠狀動(dòng)脈瘤的治療    七、預(yù)防    八、總結(jié)  第七節(jié)  支架置入假腔并發(fā)癥的防治  第八節(jié)  支架脫落于冠狀動(dòng)脈的處理原則  第九節(jié)  多支復(fù)雜性狹窄病變介入治療應(yīng)注意的問(wèn)題第二章  穿刺部位及其路徑中的血管并發(fā)癥的防治  第一節(jié)  經(jīng)股動(dòng)脈介入路徑中的并發(fā)癥    一、股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤    二、動(dòng)靜脈瘺    三、腹膜后血腫    四、血管迷走反射    五、腎出血    六、局部血腫    七、深靜脈血栓形成(DVT)  第二節(jié)  經(jīng)橈動(dòng)脈路徑中的并發(fā)癥    一、血腫    二、橈動(dòng)脈痙攣    三、橈動(dòng)脈閉塞及血栓形成    四、腦栓塞    五、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺  第三節(jié)  經(jīng)肱動(dòng)脈路徑中的并發(fā)癥    一、肱動(dòng)脈血栓形成    二、正中神經(jīng)損傷  第四節(jié)  經(jīng)尺動(dòng)脈路徑的并發(fā)癥第三章  與冠狀動(dòng)脈介入治療相關(guān)的并發(fā)癥的防治  第一節(jié)  出血并發(fā)癥    一、上消化道出血    二、腹膜后血腫  第二節(jié)  腦卒中并發(fā)癥    一、腦卒中的發(fā)生率    二、腦卒中的危險(xiǎn)因素和高危人群    三、缺血性腦卒中的發(fā)生原因    四、出血性卒中的發(fā)生原因    五、腦卒中的臨床表現(xiàn)    六、腦卒中的診斷    七、腦卒中的防治  第三節(jié)  栓塞并發(fā)癥    一、外周血管栓塞    二、肺栓塞    三、膽固醇栓塞

章節(jié)摘錄

插圖：（二）臨床表現(xiàn) 無(wú)論是小分支末梢出血，還是血管破裂造成的出血，如不及時(shí)止血，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，局部組織內(nèi)的滲血量增加，局部變得腫脹，皮膚張力增加?；颊咛弁锤忻黠@，如長(zhǎng)時(shí)間的高張力，患者穿刺側(cè)上肢劇痛難忍，甚至有麻木感。腫脹往往由相對(duì)局限的部位向兩側(cè)發(fā)展，范圍不斷擴(kuò)大。組織內(nèi)嚴(yán)重的高壓力，會(huì)壓迫血管和神經(jīng)，使局部缺血和神經(jīng)受損。最為嚴(yán)重的將形成前臂筋膜間隙綜合征（擠壓綜合征），如不及時(shí)切開(kāi)減壓，會(huì)造成手部壞死的嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)情況下，血腫局限在上臂，由于組織的間隙有限，所以難以形成因此導(dǎo)致的出血性休克和血色素下降，但當(dāng)血腫繼續(xù)向上臂根部，或胸部、背部發(fā)展時(shí)，往往表現(xiàn)為嚴(yán)重的出血癥狀，如血壓下降、血色素下降等。體態(tài)臃腫肥胖的老年女性，或長(zhǎng)時(shí)間服用激素的患者，尤其要警惕血腫向胸、背部發(fā)展的可能。隨著張力的增加和自身凝血，出血會(huì)漸漸減少至中止，術(shù)后數(shù)小時(shí)后血腫開(kāi)始減小，數(shù)日后可完全吸收，但絕大多數(shù)患者均留下皮膚的紫斑。疼痛癥狀隨著張力的下降逐漸減輕，但有些患者可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。特別需要提到的是橈動(dòng)脈路徑上，頸部血腫時(shí)有所見(jiàn)，一旦形成，后果非常嚴(yán)重，如血腫靠近氣管，會(huì)壓迫氣管造成窒息，如壓迫靜脈會(huì)造成靜脈回流受阻。（三）治療毫無(wú)疑問(wèn)，一旦發(fā)現(xiàn)血腫應(yīng)及時(shí)壓迫。壓迫的F：t的是減少或終止出血，其機(jī)制如同股動(dòng)脈穿刺后拔除鞘管一樣。壓迫面的皮膚，其力量可傳至組織內(nèi)的出血部位。值得指出的是壓迫局部是不夠的，有時(shí)出血順著組織間隙向周圍擴(kuò)展，因此當(dāng)前臂發(fā)現(xiàn)血腫時(shí)應(yīng)將前臂用彈力帶全部包繞。上臂某個(gè)部位血腫時(shí)，整個(gè)上臂應(yīng)全部包繞。包繞的材料可為彈力帶，也可為紗布條。包繞時(shí)一定要用力纏繞，同時(shí)抬高患側(cè)，增加靜脈回流。在壓迫止血，彈力帶包繞后，應(yīng)密切觀察指端皮膚顏色及指運(yùn)動(dòng)情況，如指端明顯缺血，且手指運(yùn)動(dòng)不能，應(yīng)考慮前臂擠壓綜合征。一旦診斷，應(yīng)迅速切開(kāi)橈動(dòng)靜脈筋鞘膜，暴露減壓正中神經(jīng)。同時(shí)結(jié)扎出血的末梢血管或修補(bǔ)破裂的血管，清除局部的血腫塊。如血腫位于頸部應(yīng)立即明確具體部位，如壓迫氣管，即行氣管切1：1。同時(shí)行頭臂干動(dòng)脈部位的造影，尋找出血部位，采取介入和外科手術(shù)的方法予以止血。阜外心血管病醫(yī)院曾有一56歲的男性患者，在經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈造影的過(guò)程中，超滑鋼絲途經(jīng)頸部時(shí)，進(jìn)入小的分支，患者自感頸部有痛感，當(dāng)時(shí)未引起術(shù)者注意，PCI術(shù)后1小時(shí)，患者感疼痛明顯，查體發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊，即行磁共振檢查，顯示右頸部出血性血腫，右側(cè)頭臂靜脈回流受阻，頭臂干造影顯示出血已停止，故僅保守治療。（四）預(yù)防事實(shí)上，橈動(dòng)脈路徑的并發(fā)癥重在預(yù)防。如果術(shù)者謹(jǐn)慎操作，了解走行中的解剖結(jié)構(gòu)和可能變異，絕大多數(shù)血腫均可避免。具體的做法是，超滑鋼絲在行進(jìn)過(guò)程中一定要在透視下進(jìn)行，一旦進(jìn)入小分支，不可用力，立即撤回，調(diào)整鋼絲頭端的方向，繼續(xù)行進(jìn)，遇有嚴(yán)重的彎曲，不可盲目用力，以免損傷血管。造影結(jié)束后，如感鋼絲進(jìn)入小分支過(guò)于用力或血管變異較大，在撤出導(dǎo)管前常規(guī)進(jìn)行上肢動(dòng)脈造影，一旦發(fā)現(xiàn)有出血的部位，立即加壓包扎，以免待血腫形成后再行包扎，為時(shí)已晚。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)壓迫止血，絕大多數(shù)患者不會(huì)出現(xiàn)明顯的血腫。

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