甲狀腺手術并發(fā)癥的防治
出版時間：2004-3 出版社：中南大學出版社 作者：呂新生 頁數(shù)：223
內容概要
《甲狀腺手術并發(fā)癥的防治》由中南大學湘雅醫(yī)院、中南大學湘雅二醫(yī)院、廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院部分資深外科學教授，用加多年的臨床經驗，結合親身經歷的每一例甲狀腺手術，融會新知，全面系統(tǒng)地總結出甲狀腺手術并發(fā)癥的防治方法。全書分三篇六章將甲狀腺部位的解剖與解剖變異，甲狀腺生理與功能以及甲狀腺各種外科疾病的手術操作、用手術期處理、各種并發(fā)癥的預防和處理均作了詳細闡述。特別是作者將甲狀腺手術的臨床研究新成果與新技術亦作了重點介紹，更體現(xiàn)《甲狀腺手術并發(fā)癥的防治》內容的新穎和原創(chuàng)性?！都谞钕偈中g并發(fā)癥的防治》對甲狀腺手術的正確開展以及防治甲狀腺手術并發(fā)癥具有重要的指導性意義，很適合臨床外科醫(yī)生、進修醫(yī)生，特別是青年外科醫(yī)生閱讀參考。
書籍目錄
第一篇 甲狀腺及甲狀旁腺的解剖和生理 第一章 甲狀腺及甲狀旁腺的應用解剖 第一節(jié) 與甲狀腺手術相關的頸部解剖 第二節(jié) 甲狀腺的解剖 第三節(jié) 甲狀旁腺的解剖 第二章 甲狀腺和甲狀旁腺的生理 第一節(jié) 甲狀腺的生理 第二節(jié) 甲狀腺疾病的實驗室檢查 第三節(jié) 甲狀旁腺生理 第四節(jié) 甲狀旁腺疾病的實驗室檢查 第三章 甲狀腺手術的麻醉 第一節(jié) 甲狀腺手術的麻醉前準備 第二節(jié) 甲狀腺手術的麻醉方法及選擇 第四章 常用甲狀腺及甲狀旁腺手術 第一節(jié) 常用甲狀腺手術 第二節(jié) 特殊情況的甲狀腺手術 第三節(jié) 再次甲狀腺手術 (附 氣管軟化懸吊術) 第四節(jié) 甲狀旁腺手術 第五節(jié) 腔鏡甲狀腺手術 第六節(jié) 頸廓清術第三篇 甲狀腺手術的并發(fā)癥 第五章 術中并發(fā)癥 第一節(jié) 呼吸困難及窒息 第二節(jié) 術中大出血 第三節(jié) 氣管損傷 第四節(jié) 食管損傷 第五節(jié) 喉返神經損傷 第六節(jié) 乳糜瘺 (附一 氣管切開術) (附二 氣管受侵的處理) (附三 食管損傷的修復) 第六章 術后并發(fā)癥 第一節(jié) 呼吸困難及窒息 第二節(jié) 喉上神經損傷 第三節(jié) 喉返神經損傷 (附四 自體靜脈移植橋接修復喉返神經缺損) 第四節(jié) 低鈣血癥 (附五 甲狀腺與甲狀旁腺移植) 第五節(jié) 甲狀腺危象 第六節(jié) 甲狀腺功能減退 第七節(jié) 其他罕見的并發(fā)癥
章節(jié)摘錄
書摘 二、甲狀旁腺素的生物學作用 1．PTH的作用機制 位于腎臟和骨中的甲狀旁腺素受體是C蛋白受體超家族的成員，是經典的7穿膜受體。PTH與受體結合后激活了兩種受體相關C蛋白。Cs蛋白誘導激活腺苷酸環(huán)化酶，產生大量cAMP作為第二信使。Cq蛋白激活磷脂酶C，水解磷脂酰肌醇為三磷酸肌醇(IP3)和二酯酰甘油(DAG)。 2．對骨的作用 在骨組織，PTH既促進骨吸收，又促進骨形成。在過高濃度PTH的刺激下，破骨細胞活性超過成骨細胞，骨丟失大于骨形成；在適當濃度PTH的作用下，成骨細胞的活性超過破骨細胞，骨形成大于骨吸收。PTH直接作用于成骨細胞，通過成骨細胞影響破骨細胞的活性，使鈣、磷釋放人血。在PTH作用下，骨升高血鈣的作用和腎降低尿鈣的作用使血清鈣升高。骨升高血磷的作用抑制PTH的分泌；但在PTH作用下，腎尿磷升高，抑制了血磷升高的傾向?；钚跃S生素D對PTH骨代謝有調節(jié)作用。 3．對腎的作用 PTH輕度抑制近曲小管對鈣、鎂、氨基酸的重吸收，在遠曲小管增加鈣、鎂的重吸收；抑制腎小管對磷酸鹽、HC03—的重吸收，使尿磷和HCO3-排出增多；激活1羥化酶，后者促使活性維生素D的形成。 4．對腸道的作用 PTH促進腸道吸收鈣的作用是間接的。PTH促進腎臟生成活性維生素D。維生素D增加腸道鈣的吸收對維持正常的血鈣濃度具有重要意義。第四節(jié) 甲狀旁腺疾病的實驗室檢查 甲狀旁腺疾病肘，PTH分泌量發(fā)生變化，同時鈣、磷代謝出現(xiàn)各種異常。通過檢測PTH和鈣、磷代謝相關指標，可以幫助我們了解甲狀旁腺的功能狀態(tài)，對甲狀旁腺疾病進行診斷。 一、甲狀旁腺素測定 1．方法 PTH在血循環(huán)中主要以四種形式存在：完整PTH1-84，占5％-30％，有生物活性；N端片段PTH1-34，有完整的生物活性，但．血濃度極低，生理作用有待進一步證實；C端PTH56-84；中間片段PTH。后兩者無生物活性，半衰期長，其濃度易受腎功能的影響，占75％-95％。 不同檢測試劑針對PTH的不同片段而設計，其測試結果不同，但都與PTH，-84存在交差反應。原發(fā)性甲旁亢時，各種PTH片段的測定值均升高，因此，免疫反應性PTH測定可用于甲旁亢的診斷。但免疫反應性PTH測定不能反映非甲狀旁腺性高血鈣時PTH的受抑。完整PTH的測定方法包括雙位點免疫放射法(1RMA)和雙位點免疫化學發(fā)光法(1CIMA)。該技術利用兩種抗體對兩種抗原決定簇同時進行識別，一種位于PTH的N端，一種位于PTH的C端。故這種方法檢測甲旁亢時PTH的升高及非甲狀旁腺性高血鈣時PTH的受抑具有足夠的敏感性和特異性。 2．正常值 由于測定片段不同，同時季節(jié)對PTH測定也有影響，各地報道的正常值存在較大差異。各實驗室針對所測地區(qū)人群和所采用的方法建立自己的正常范圍。一般來講，正常人PTH 1-84的范圍為10-65pg／mL。在分析測定結果時，除了PTH片段間的交叉反應外，還應注意年齡、季節(jié)、性別對測定值的影響。 3．PTH升高的常見原因 (1)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥：PTH可高于正常人的5—10倍，腺瘤比增生升高更明顯。血PTH升高的程度與病情嚴重程度相平行。但有10％可正常。 (2)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥：本癥是由于存在低血鈣、低血鎂、高血磷等刺激甲狀旁腺的因素，使甲狀旁腺增生、肥大。較常見的有：維生素D缺乏或活化障礙；腎臟疾??；長期磷酸鹽缺乏和低磷血癥；胃、腸、肝、膽、胰腺疾病。鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性甲旁亢應結合血鈣一起分析。前者血鈣濃度增高或正常高限；后者血鈣濃度降低或正常低限。 (3)糖尿病、骨質疏松、甲狀旁腺癌、甲狀腺腫均有PTH升高。 4．PTH降低的常見原因 (1)甲狀旁腺功能減退癥：約70％的患者血PTH明顯降低 (2)甲狀腺功能減退癥：PTH明顯低于正常，而甲亢患者的PTH80％在正范圍。 (3)其他：惡性腫瘤、維生素D過量等非甲狀旁腺性高血鈣可抑制PTH的分泌，血PTH低于正?；驕y不出。 二、血清鈣 血清鈣主要由三部分組成，離子鈣、蛋白結合鈣、小分子陰離子結合鈣，分別占血清總鈣的47％、40％、13％。三種形式的比例是可變的。pH下降時離子鈣濃度增加，結合鈣減少；反之，離子鈣減少。 血清總鈣的正常范圍：嬰幼兒2．5-3．0mmol／L；成人2．1-2.5mmol／L。多數(shù)甲旁亢患者有高鈣血癥，少數(shù)呈間斷性高血鈣。離子鈣測定較血清總鈣測定對甲旁亢的診斷更為敏感和準確，特別是對間發(fā)性輕型甲旁亢的診斷。離子鈣的正常范圍：1．13±0．03mmol／L。但離子鈣的測定需要專用測定儀，有一定的技術難道。如只能測總鈣，可用如下公式推算： 離子鈣=0．47×總鈣 三、血清磷 正常值成人為0．97-1．45mmol／L(3—4．5mS／乩)；兒童為1．29-2．10mmol／L(4．0-6．5mS／dL)。甲旁亢患者血清磷降低，甲狀旁腺功能減退(以下簡稱甲旁減)患者血清磷升高。其診斷意義不及血鈣。 四、血氯／磷比值 甲狀旁腺功能亢進時，PTH促使腎小管丟失磷及碳酸氫根，氯代償性潴留，血氯升高，常>106mmol／L。氯／磷比值升高，正常人70-100(mmol／mm01)，如>100，提示原發(fā)性甲旁亢的可能。 五、尿鈣測定 (1)尿鈣測定受腸道鈣攝人量和每日進餐時間的影響，故應測24小時尿鈣含量。正常人尿鈣排泄量為200-250mS／24h。 (2)高尿鈣癥常見于：①高血鈣性高尿鈣癥如甲旁亢；②正常血鈣性高尿鈣癥如特發(fā)性高尿鈣癥、皮質醇增多癥、維生素D中毒、肢端肥大癥、腎小管酸中毒、等；③低血鈣性高尿鈣癥如腎小管酸中毒、遺傳性低血鈣性高尿鈣癥等。 (3)低尿鈣癥常見于代謝性堿中毒、甲狀腺功能減退、家族性高血鈣性低尿鈣癥等。 ……
媒體關注與評論
序首例甲狀腺切除手術成功要追溯到公元952年，但由于常可引起不易控制的出血乃至導致死亡，而使這一手術在相當長的一段時間內遭到非議甚至貶責。甲狀腺外科的先驅者Theodor Koc-her(1841-1917)對此手術的技術改進作出了巨大貢獻，生前在他的醫(yī)院施行甲狀腺切除手術逾5000例，并將手術死亡率從50％以上大幅下降到近乎現(xiàn)代的水平。而今甲狀腺手術已屬常見手術，并已廣泛應用。近年來又新開展了腔鏡甲狀腺手術。盡管如此，其手術并發(fā)癥仍有一定的發(fā)生率。如喉返神經損傷或甲狀旁腺誤切等?？稍斐蓢乐睾蠊?，以后者為例，甚至有需長期依靠反復施行同種異體甲狀旁腺移植或組織種植才得以控制低鈣血癥狀者；又如喉上神經外支的損傷對某些特殊職業(yè)者也會帶來難以彌補的遺憾等。正由于此，外科界努力于這一手術技術的不斷改進，積累了大量經驗；各家對手術方式、操作技巧及圍手術期處理等也各有千秋，但惜乎國內尚缺少此類專著。中南大學湘雅醫(yī)院外科學呂新生教授對甲狀腺外科經驗非常豐富，曾先后總結發(fā)表過不少有關的論著和專著，此番又主編本書，對甲狀腺的解剖、生理、各類手術和麻醉、術中、術后并發(fā)癥及其防治、圍手術期處理等進行了系統(tǒng)、詳盡的闡述和介紹，內容豐富，圖文并茂。本書總結了他個人近半個世紀來的寶貴臨床經驗，并汲取眾長，反映了這一領域的最新進展，是一本極有價值的優(yōu)秀參考書，我熱誠地向同道們推薦這本好書；我也建議初步涉足甲狀腺外科的青年醫(yī)師，尤應認真參閱，必有大益。 吳在德 2004年3月 序作者為華中科技大學同濟醫(yī)學院同濟醫(yī)院外科學教授(原同濟醫(yī)科大學校長)
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