病歷書寫規(guī)范

內(nèi)容概要

為認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》等一系列文件精神，省衛(wèi)生廳于2003年9月成立編委會(huì)，開始組織編修安徽省1991年版《病歷書寫規(guī)范》。經(jīng)過(guò)省內(nèi)近百名臨床專家與醫(yī)院管理專家凝心聚力，辛勤筆耕，數(shù)易其稿，歷時(shí)10個(gè)月終于完成全部編修任務(wù)，現(xiàn)由安徽科學(xué)技術(shù)出版社正式出版發(fā)行?！　〔v代為臨床醫(yī)學(xué)文書，客觀真實(shí)地記錄著患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的全過(guò)程與質(zhì)量。病歷書寫既是臨床醫(yī)務(wù)人員從業(yè)秘須掌握的基本功，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理不可忽視的重要環(huán)節(jié)。規(guī)范病歷書寫緊密聯(lián)系著現(xiàn)代化醫(yī)院管理深層的、體制的、制度的內(nèi)涵建設(shè)與發(fā)展。

書籍目錄

第一章　病歷書寫的基本規(guī)則和要求第二章　病歷書寫的格式與內(nèi)容　第一節(jié)　門（急）診病歷格式與內(nèi)容　　一、門（急）診病歷書寫的基本原則和要求　　二、門（急）診初診病歷　　三、門（急）診復(fù)診病歷　　四、門（急）診留院觀察患者病歷　第二節(jié)　住院病歷格式與內(nèi)容　　一、入院病歷　　二、入院記錄　　三、再次入院病歷（再入院記錄）　　四、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄第三章　各專科國(guó)書寫要求　第一節(jié)　呼吸內(nèi)科　第二節(jié)　心血管內(nèi)科　第三節(jié)　消化內(nèi)科　第四節(jié)　腎臟內(nèi)科　第五節(jié)　血液病科　第六節(jié)　內(nèi)分泌科　第七節(jié)　風(fēng)濕病科　第八節(jié)　神經(jīng)內(nèi)科　第九節(jié)　精神科　第十節(jié)　感染病科　第十一節(jié)　兒科　第十二節(jié)　普通外科　　一、基本外科　　二、腹部外科　第十三節(jié)　兒外?？疲ㄆ胀猓〉谑墓?jié)　神經(jīng)外科　　第十五節(jié)　心胸外科　第十六節(jié)　泌尿外科　第十七節(jié)　骨科　第十八節(jié)　燒傷科　第十九節(jié)　整形外科　第二十節(jié)　產(chǎn)科　第二十一節(jié)　婦科　第二十二節(jié)　眼科　第二十三節(jié)　耳鼻咽喉科　第二十四節(jié)　口腔科　　……第四章　中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫格式與內(nèi)容第五節(jié)　各種記錄的書寫要求第六章　常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求第七章　護(hù)理文書寫要求第八章　病歷管理第九章　病歷表格第十章　處方書寫規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)附錄　各種同意書、授權(quán)委托書式樣

編輯推薦

本書是由高開焰和權(quán)循珍主編的《病歷書寫規(guī)范》修訂版。修訂的重點(diǎn)是依照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等，補(bǔ)充、完善和統(tǒng)一安徽全省病歷書寫。從規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的角度，明確了病歷書寫的基本規(guī)則與要求，注重醫(yī)療行為的過(guò)程記錄，把提高書寫水平與提高專業(yè)技術(shù)水平結(jié)合起來(lái)。為增強(qiáng)醫(yī)療文件的證據(jù)能力，新規(guī)范中增加了各種醫(yī)療知情同意書、委托書式樣，并要求在日常醫(yī)療活動(dòng)中建立并完善簽字制度，以尊重病人的生命權(quán)、健康權(quán)、知情同意權(quán)和選擇權(quán)，適應(yīng)醫(yī)療糾紛舉證的新規(guī)則。編委會(huì)專家還結(jié)合醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和安徽省多年病案管理的實(shí)際，增補(bǔ)了多個(gè)?？撇v書寫要求和表格式入院記錄式樣、處方書寫規(guī)定，明確了護(hù)理文書記錄的內(nèi)涵和紀(jì)實(shí)性、客觀性的書寫要求，統(tǒng)一印制了ICU、住院患者護(hù)理記錄的式樣和護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等。

圖書封面

圖書標(biāo)簽Tags

無(wú)

評(píng)論、評(píng)分、閱讀與下載

---

    病歷書寫規(guī)范 PDF格式下載

---