無痛性消化道內(nèi)鏡術(shù)

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書籍目錄

第一章　消化道內(nèi)鏡檢查術(shù)的發(fā)展史第一節(jié)　普通胃鏡檢查的發(fā)展史第二節(jié)　無痛性胃鏡檢查術(shù)的發(fā)展史及應(yīng)用現(xiàn)狀第三節(jié)　普通結(jié)腸鏡檢查術(shù)發(fā)展史第四節(jié)　無痛性結(jié)腸鏡檢查術(shù)發(fā)展史第二章　常規(guī)胃鏡檢查方法第一節(jié)　胃鏡檢查的適應(yīng)證第二節(jié)　胃鏡檢查的禁忌證第三節(jié)　操作方法第四節(jié)　注意事項第五節(jié)　并發(fā)癥及其處理第三章　無痛性胃鏡檢查術(shù)的醫(yī)學基礎(chǔ)第一節(jié)　常規(guī)胃鏡檢查術(shù)對生理和心理的影響第二節(jié)　無痛性胃鏡檢查術(shù)安全可行性探討第四章　無痛性消化道內(nèi)鏡術(shù)中常用鎮(zhèn)靜藥物第一節(jié)　異丙酚第二節(jié)　咪唑安定第三節(jié)　芬太尼及其衍生物第四節(jié)　藥物過量的解救第五節(jié)　老年人及兒童特殊情況的用藥第六節(jié)　聯(lián)合用藥新探索第五章　關(guān)于鎮(zhèn)靜技術(shù)第一節(jié)　鎮(zhèn)靜技術(shù)的目的第二節(jié)　病人的評估及處理第三節(jié)　鎮(zhèn)靜技術(shù)的監(jiān)測第四節(jié)　鎮(zhèn)靜技術(shù)的安全性第五節(jié)　鎮(zhèn)靜藥物的選擇及輸注技術(shù)第六節(jié)　實施鎮(zhèn)靜技術(shù)的人員培訓第七節(jié)　實施鎮(zhèn)靜技術(shù)的程序第八節(jié)　小兒鎮(zhèn)靜術(shù)第九節(jié)　常見并發(fā)癥的預(yù)防及其處理第六章　無痛性胃鏡檢查的操作技術(shù)第一節(jié)　適應(yīng)證與禁忌證第二節(jié)　胃鏡檢查前的病人準備第三節(jié)　具體步驟及方法第四節(jié)　胃鏡檢查術(shù)中不良反應(yīng)的處理及注意事項第五節(jié)　胃鏡檢查術(shù)后注意事項及處理……

章節(jié)摘錄

　　從現(xiàn)代的應(yīng)激觀點來看，胃鏡檢查術(shù)不僅僅是一種軀體性應(yīng)激源，而且是一種心理性應(yīng)激源。已有研究表明，機體在應(yīng)激反應(yīng)時，下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)功能增強和交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)興奮過度。而這些神經(jīng)及內(nèi)分泌反應(yīng)又導(dǎo)致一系列機體生理功能代謝的改變，如心率加快、血壓升高、肌肉緊張、胃腸松弛、分解代謝加快、血漿中某些蛋白的濃度升高等。并且在情緒和心理上發(fā)生相應(yīng)的改變?；谏鲜鲈?，病人由懼怕而拒絕接受胃鏡檢查，因此無痛性胃鏡檢查技術(shù)的誕生勢在必行?！　∫?、生理影響　　1．對內(nèi)分泌激素的影響　　胃鏡檢查術(shù)是一種外源性刺激，病人在接受胃鏡檢查時，機體遭受外界刺激導(dǎo)致應(yīng)激的產(chǎn)生，引起下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸興奮，使血中的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)濃度立即增加，糖皮質(zhì)激素也相應(yīng)增多。在這一反應(yīng)中，交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)也參與反應(yīng)，引起血中兒茶酚胺(CA)量相應(yīng)增加。據(jù)Tonnesen H報道，病人在接受胃鏡檢查時，血漿中去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇濃度有顯著升高，同時其心率和平均血壓亦有明顯上升，而其腎上腺素水平在胃鏡檢查結(jié)束后有顯著降低。據(jù)Sowers JR報道，接受胃鏡檢查的病人在檢查后出現(xiàn)促甲狀腺激素(TSH)降低，血漿催乳素、生長激素和皮質(zhì)激素水平均增高；在何志晶等對神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激指標的觀察中，提示應(yīng)激時血漿中ACTH、醛固酮、胰高血糖素、血管緊張素Ⅱ的水平均有顯著提高，而血漿腎素濃度在檢查前、后無明顯改變?！　?．對心血管系統(tǒng)的影響　　胃鏡檢查術(shù)中嚴重的心血管并發(fā)癥已引起臨床重視，在臨床中不乏有導(dǎo)致心肌梗死、致命性心律失常等多例報道。這些個案的發(fā)生一方面與受檢者有無心臟原發(fā)病基礎(chǔ)有關(guān)，另一方面與上述內(nèi)分泌激素在應(yīng)激狀態(tài)下被激活有關(guān)，同時也與檢查中的操作過程有關(guān)。郭志義等在對胃鏡檢查的冠心病與非冠心病Holter觀察中，發(fā)現(xiàn)心率增快、P-QRS-T波振幅增高以非冠心病組為多；冠心病組則見竇房傳導(dǎo)阻滯、心室漏搏、房性心動過速、P波增寬、ST段下移、T波低或倒置，房性早搏多于非冠心病組而室性早搏少于非冠心病組，術(shù)后監(jiān)測有發(fā)作性心肌缺血。　　腎上腺素和去甲腎上腺素在化學結(jié)構(gòu)上屬于兒茶酚胺，兩者均作用于心臟和血管。腎上腺素與心肌的p受體結(jié)合，產(chǎn)生正性變時和變力作用，從而可導(dǎo)致心搏輸出量增加；或直接作用于冠狀動脈血管的腎上腺素能受體，引起冠狀動脈血管的收縮，誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。去甲腎上腺素作用于全身各器官的血管，引起血管的廣泛收縮，導(dǎo)致血壓升高、心臟搏動增強、心率加快等，從而誘發(fā)心律失常的發(fā)生，如竇性心動過速、期前收縮、陣發(fā)性室上性心動過速等，在期前收縮中以房性早搏多見。另外兒茶酚胺可促使血小板聚集，小血管內(nèi)的血小板聚集又可引起組織缺血，也可誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。而交感神經(jīng)興奮時心肌細胞的鈣內(nèi)流的增加，誘發(fā)心律失常的出現(xiàn)，可能與細胞內(nèi)鈣離子濃度升高使心肌細胞膜電位負值變小有關(guān)。此外，交感—腎上腺髓質(zhì)的強烈興奮可使心室纖顫的閾值降低，在冠狀動脈和心肌已有損害的基礎(chǔ)上，強烈的外界刺激有時可誘發(fā)心室纖顫而導(dǎo)致猝死。所以對于有高血壓、冠心病及心律失常的病人行胃鏡檢查時應(yīng)特別注意：術(shù)前不僅需要詳細詢問病史，還應(yīng)做相關(guān)的檢查，術(shù)中應(yīng)作心電監(jiān)護，而且應(yīng)有必備的急救藥品和設(shè)備。據(jù)Shimamoto C等在對老年人接受胃鏡檢查時循環(huán)系統(tǒng)損害的觀察中，提示脈率的增加導(dǎo)致心房負荷的增加，且與心房肽、腦鈉肽的水平有關(guān)?！　〈送猓呐K位于食管前方，其左心房后壁緊貼食管中段，左心室底部與食管下段毗鄰，在胃鏡檢查的操作過程中胃鏡通過食管時可能刺激心臟，特別是左心房，而誘發(fā)早搏。胃鏡在喉部的移動對咽部的刺激，沿舌咽神經(jīng)傳至延髓內(nèi)的嘔吐中樞，而嘔吐中樞在解剖和功能上與心血管中樞有相當密切的關(guān)系，可反射性引起心跳加快或不規(guī)則等心臟植物神經(jīng)興奮的癥狀?！　?．對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響　　應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生使兒茶酚胺增加，從而提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使機體警覺性提高，反應(yīng)變靈敏，但也可能誘發(fā)癲癇的發(fā)作。宋乃云等報道胃鏡檢查誘發(fā)癔癥性癲癇樣發(fā)作2例，可能與原有腦部的基礎(chǔ)病變有關(guān)。另外，在應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)，并促使垂體腺分泌ACTH增加，引起糖皮質(zhì)激素分泌的增加，小劑量糖皮質(zhì)激素可引起欣快感，過多時則出現(xiàn)思維不集中、煩躁不安以及失眠等現(xiàn)象。　　4．對消化系統(tǒng)的影響　　應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時，腎上腺素和去甲腎上腺素可增加生電鈉泵的活動，使靜息電位值加大，肌細胞膜電位出現(xiàn)超極化，興奮性降低，肌張力減小，影響消化道平滑肌的肌電活動。兒茶酚胺的增加使胃和十二指腸黏膜的小血管收縮，黏膜的血液灌流量顯著減少，致使黏膜發(fā)生缺血缺氧，并使胃黏膜合成前列腺素減少，誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。此外，胃酸分泌在應(yīng)激時可正?；蚪档?，而胃黏液蛋白的分泌通常是降低。同時有可能誘發(fā)腸平滑肌的收縮、痙攣，出現(xiàn)便意、腹痛、腹瀉或便秘，甚至誘發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎?！　∫驗樵诮馄饰恢蒙希彻艿那胺接缮舷蛳掠袣夤?、氣管杈、左主支氣管、右肺動脈、心包、左心房和膈肌。由于氣管和食管毗鄰，故在插胃鏡時可能誤插入氣管。臨床上有在胃鏡檢查中導(dǎo)致氣管食管瘺的相關(guān)報道?！　?．對呼吸系統(tǒng)的影響　　李澤純等報道胃鏡檢查中導(dǎo)致呼吸衰竭死亡1例，認為個案的發(fā)生除與原發(fā)病有關(guān)外，還與迷走神經(jīng)反射性肺血管痙攣和通氣—換氣功能障礙致低氧高碳酸血癥等有關(guān)。交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)興奮可致支氣管擴張，有利于增加肺泡通氣量，向機體提供更多的氧，但持續(xù)時間長卻致氧飽和度降低。但據(jù)Tonnesen H等報道，動脈血氧飽和度在胃鏡檢查前后無明顯改變，可能與操作時間長短有關(guān)?！　?．對血液系統(tǒng)的影。向　　兒茶酚眩的增高可促使血小板數(shù)目增多，黏附聚集力增強，一方面有利于機體對抗出血，但另一方面可促使血液黏稠度升高，加上應(yīng)激時纖維蛋白原增多和白細胞數(shù)升高等造成血液黏稠度升高，稱之為血液應(yīng)激綜合征。造成組織血液流動的緩慢，甚至淤滯，使組織缺血，易于形成血栓?！　?．對泌尿系統(tǒng)的影響　　交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮引起腎血管收縮、腎小球濾過率降低、尿量減少。而腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的激活，使醛固酮分泌增加，腎小管鈉、水重吸收增加、排出減少、尿鈉濃度降低。同時抗利尿激素分泌的增加，使腎遠曲小管對水的通透性增加、水的重吸收增加，導(dǎo)致尿量減少、尿比重升高、水鈉排泄減少。　　8．對物質(zhì)代謝的影響　　行胃鏡檢查術(shù)時，兒茶酚胺的增加引起肝糖原分解加強、血糖升高、脂肪組織的分解也增加，血中游離脂肪酸增多，有助于機體獲得充足能量，滿足身體的需要；且作用于胰島B細胞膜上的α受體，抑制胰島素分泌，引起血糖升高。此外，糖皮質(zhì)激素促進蛋白質(zhì)分解，抑制其合成，可使分解出來的氨基酸轉(zhuǎn)移至肝，加強了葡萄糖異生過程。腎上腺皮質(zhì)有抗胰島素的作用，并使胰島素與其受體的結(jié)合受到抑制，導(dǎo)致外周葡萄糖的利用有所減少；同時脂肪與肌肉組織攝取葡萄糖的數(shù)量也減少，從而導(dǎo)致血糖增高。但是，Tonnesen等研究表明：血糖水平在胃鏡檢查前后無明顯改變?！　　?/pre>



媒體關(guān)注與評論
　　序一　　隨著診斷學與治療學的不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病的診斷與治療中已占有重要地位。特別是近20年來為病人帶來了極大的好處，并改變了許多傳統(tǒng)的觀念。內(nèi)鏡器械的研制及其配件的不斷更新，確保清晰影像的攝像頭的像束由20余萬發(fā)展至80余萬，使臨床診斷水平邁人了一個新的高度。盡管如此，病人對消化內(nèi)鏡檢查中存在的痛苦仍感到畏懼，在不得已的情況下才接受這一檢查，以致許多消化道疾病延誤了早期診斷與治療。在內(nèi)鏡檢查時如能減輕病人的痛苦甚至使其無痛苦，必將促使內(nèi)鏡檢查進一步向前發(fā)展?！　〗陙?，歐美不少國家已開始不同程度地采用鎮(zhèn)靜術(shù)實施消化道內(nèi)鏡檢查，讓病人在檢查過程中無痛苦，并欣然接受定期復(fù)查，這無疑是一種頗有前途的好方法?！　≈心洗髮W湘雅三醫(yī)院姜希望教授也在這方面做出了突出成績，并以著書形式發(fā)表，詳盡地介紹了鎮(zhèn)靜術(shù)的有關(guān)理論，論述了它的優(yōu)勢、安全性及其操作方法、注意事項等，將對開展和推廣這一技術(shù)帶來積極的作用。當然，不能因為有了新的鎮(zhèn)靜藥物，行內(nèi)鏡檢查的醫(yī)師，就可忽略咽喉局部麻醉、精湛的個人操作技巧以及牢固的基礎(chǔ)理論的最基本的要求于不顧。我們的檢查對象大部分是門診病人，對其心、肺、肝、腎功能的檢查評價尚不夠詳細。該項技術(shù)中所用藥物屬于鎮(zhèn)靜藥物，施術(shù)者對其副反應(yīng)必須要有深入地了解。施行鎮(zhèn)靜術(shù)者應(yīng)由有麻醉經(jīng)驗的醫(yī)師或經(jīng)麻醉醫(yī)師培訓后有豐富經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)師才能獨立實施。特別應(yīng)做好對病人心肺功能的監(jiān)測及給氧，防止病人誤吸和因血容量不足引起的低血壓；此外還要做好術(shù)后觀察，以免病人因處于抑制狀態(tài)自行回家時，在路上發(fā)生交通事故；更應(yīng)注意避免因病人處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受檢查，操作者看不出病人的反應(yīng)而發(fā)生嚴重并發(fā)癥。本書為我們提供了很多這方面的知識，介紹了很多成功的經(jīng)驗，值得認真一讀，尤其是對即將開展此項工作的同志更是如此。我們相信在同道們的共同努力下，消化道內(nèi)鏡術(shù)定將更臻完善。






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