重癥監(jiān)護(hù)病案精選

內(nèi)容概要

《重癥監(jiān)執(zhí)病案精選》一書即致力于這些基本技能的訓(xùn)練。重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)主要領(lǐng)域的有代表性的專家，為本書提供了100個(gè)臨床病例搞要，讀者可以像專家們在臨床實(shí)踐中所面臨的挑戰(zhàn)那樣，自己嘗試進(jìn)行鑒別診斷，提出診斷方法和治療方案。大多數(shù)病例附有插圖。病例搞要之后是關(guān)于診斷的簡明扼要的討論。討論的重點(diǎn)是用基本原理闡明病人臨閑過程中突出和令人感興趣的問題，并將所討論的主要問題的臨床要點(diǎn)加以整理，列在其后，以方便日后參考。本書內(nèi)容豐富，索引詳盡，是一本方便使用的參考書。

書籍目錄

病案1 肥胖、心絞病及黑便病案2 人類免疫缺陷病毒感染伴肺部浸潤病灶病案3 服用甲氧胺啶一磺甲基異啞唑后出現(xiàn)紅斑、皰疹病案4 大量咯血病案5 呼吸衰竭、休克病案6 慢性阻塞性肺部疾辣、高碳酸血癥性吸吸衰竭、不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機(jī)病案7 蛛網(wǎng)膜下腔出血后右半身無力病案8 偏頭病及夜間胸痛病案9 慢性乙醇中毒、肝硬化、腹水伴腹痛病案10 獲昨性免疫缺陷綜合征、肺浸潤、低血壓和血小板減少病案11 腹部手術(shù)后兩天，突然發(fā)生呼吸困難和低氧血癥病案12 突然出現(xiàn)激動(dòng)不安、僵硬和發(fā)熱病案13 呼吸衰竭、無法解釋的膿毒血癥病案14 透析治療期間行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，術(shù)后廣泛出血病案15 頑固性低血壓病案16 緩慢進(jìn)行性吸呼衰竭病案17 癌癥轉(zhuǎn)移伴嚴(yán)重肺炎病案18 迅速進(jìn)展的呼吸竭、雙側(cè)肺泡浸潤病案19 手術(shù)后發(fā)熱，對(duì)抗生素?zé)o反應(yīng)病案20 有哮喘病史，昏迷病案21 充血性心力衰竭，厭食、惡心及心悸1周病案22 因持續(xù)的低氧血癥而無法脫離呼吸機(jī)病案23 言語不清，輕度偏癱病案24 腹淀、神志改變、血小板減少和腎衰竭病案25 嚴(yán)重胸部及左上腹痛病案26 發(fā)熱、疼痛肝腫大，體重減少18.2千克病案27 發(fā)熱、譫妄、反射性肌痙攣病案28 肺氣腫，單肺移植手術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥病案29 呼吸困難、嗜睡、高碳酸血癥性呼吸衰竭病案30 骨髓移植術(shù)后出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速病案31 前列腺組織活檢后1天出現(xiàn)發(fā)熱和低血壓病案32 術(shù)后3周出現(xiàn)發(fā)熱、腹淀、低血壓和斑疹性紅斑病案33 進(jìn)行性反應(yīng)遲鈍病案34 尸體腎腎移植后急性腹病1天病案35 意識(shí)模糊病案36 嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病病案37 晚期慢性阻塞性部疾病合并吸人性肺炎病案38 反復(fù)癲癇大發(fā)作病案39 車禍后胸病和咯血病案40 子宮擴(kuò)清術(shù)后突然發(fā)紺昏迷病案41 格林-皮膚硬結(jié)性損傷病案42 流感樣病后快速進(jìn)行呼吸衰竭和休克病案43 休克，皮膚醒結(jié)性損傷病案44 定向力障礙，心血管衰竭病案45 燒傷，喘鳴病案46 與其父親打架后反復(fù)哎吐、疲倦病案47 暈厥病案48 上腹病及小腸醒阻病案49 惡心、哎吐、復(fù)視及全身無力病案50 胸希脊髓損傷8天后呼吸困難，低血奪……

章節(jié)摘錄

書摘    侵人性念珠菌感染的危險(xiǎn)因素是明確的，包括存在中心靜脈插管、使用廣譜抗生素、大手術(shù)(尤其腹部手術(shù))、全腸外營養(yǎng)、血液透析、存在尿管、白細(xì)胞減少和使用免疫抑制劑。事實(shí)上，所有患念珠菌血癥的病人都有至少一種明確的危險(xiǎn)因素。    靜脈內(nèi)插管相關(guān)性念珠菌血癥可能是暫時(shí)現(xiàn)象，但并不一定是良性的。根據(jù)詳細(xì)的回顧性研究，歸因于念珠菌菌血癥的死亡率接近40％。另外，最近在不并發(fā)念珠菌血癥的病人也可出現(xiàn)無生命威脅的遷徙并發(fā)癥，如眼內(nèi)炎、感染性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎。    侵人性念珠菌感染的診斷，是根據(jù)從一個(gè)或多個(gè)血培養(yǎng)中分離到念珠菌屬和／或從來自正常無菌部位的培養(yǎng)或組織病理顯現(xiàn)出念珠菌。千萬不能認(rèn)為陽性的念珠菌的血培養(yǎng)是代表污染。然而，并不是所有患侵入性念珠菌血癥的病人均產(chǎn)生陽性的血培養(yǎng)結(jié)果，尸檢研究說明，患累及多個(gè)內(nèi)臟器官的彌散性念珠菌病的病人中，50％死前血培養(yǎng)陰性。血清學(xué)分析法對(duì)位于深部的念珠菌感染的敏感性和特異性都不滿意，不適于臨床應(yīng)用。    侵人性念珠菌感染的最佳的治療仍然是有爭議的。二性霉素B對(duì)于致命的念珠菌感染尤其是有中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心臟受累的病人，是可選擇的藥物。最近的經(jīng)驗(yàn)證明，氟康唑是一種具有非常好的體外抗許多念珠菌活性的全身抗真菌藥物，對(duì)于非中性粒細(xì)胞減少的病人的念珠菌血癥是有效的，并且在這些情況下，療效相當(dāng)于二性霉素B。對(duì)于腎功能正常的病人，氟康唑和二性霉素B每日應(yīng)該分別給予400mg和O．5—0．7mg／kg。兩種藥物都應(yīng)在最后一次陽性血培養(yǎng)和侵人性的念珠菌血癥的臨床體征癥狀消退后使用14天。其他包括異曲康唑和二性霉素B的脂質(zhì)表達(dá)在內(nèi)的全身抗真菌藥物在侵入性念珠菌病中研究很少。除了抗真菌藥外，最佳的管理靜脈內(nèi)插管相關(guān)性念珠菌血癥的方法包括取出插管，可能的情況下，在不同的部位重新放置插管。    氟康唑?qū)Ψ前咨钪榫哪退幨且粋€(gè)明顯的問題，特別是光滑球擬念珠菌屬和c．kruser。由于在侵入性念珠菌病中非白色念珠菌的影響不斷增加，所以現(xiàn)在一些專家建議對(duì)所有患念珠菌血癥的病人使用更大劑量的氟康唑(如每天800rng)，直到得到確切的血分離菌。    在該病人的三份血培養(yǎng)中，有一份發(fā)現(xiàn)有白色念珠菌，取出中心靜脈插管，并在其他部位重新放置。他接受氟康唑每天400mg，共17天，最終安全地恢復(fù)。    臨床要點(diǎn)    1．侵人性的念珠菌感染是一個(gè)不斷增長的院內(nèi)感染問題，并且是院內(nèi)感染的血液感染的第四位主要病因。實(shí)際上，所有病人都有明確的危險(xiǎn)因素，但并不是所有患侵入性念珠菌感染的病人都有陽性的血培養(yǎng)結(jié)果。    2．所有患念珠菌血癥的病人，無論是暫時(shí)的還是持久的，均需要全身的抗真菌治療。與念珠菌血癥有關(guān)的死亡率大約是40％，并且在未治療的病人可以出現(xiàn)遷徙性并發(fā)癥，如眼內(nèi)炎和骨髓炎。    3．對(duì)于大多數(shù)非中性粒細(xì)胞減少病人所患的無并發(fā)癥的、中心靜脈插管相關(guān)性的念珠菌血癥，氟康唑是一個(gè)有效的二性霉素B替代藥物?？赡艿那闆r下，中心靜脈插管應(yīng)該取出，并在其他部位重新放置。    4．氟康唑耐藥的非白色念珠菌感染，作為侵入性的念珠菌感染的一種常見病因?？赡苁沟迷S多病人使用更大劑量的氟康唑或初期治療選用二性霉素B。病案20  有哮喘病史，昏迷    一名45歲獨(dú)居女性在其寓所內(nèi)被發(fā)現(xiàn)喪失反應(yīng)，并被一位朋友送到醫(yī)院。她有哮喘病史，通常用吸入B．興奮劑來控制。最近的哮喘惡化使她必須每天服用潑尼松40mg。l周前，她的地區(qū)醫(yī)生已經(jīng)看過她，醫(yī)生注意到那時(shí)她的支氣管痙攣是減輕的。   體格檢查   體溫36．7℃，脈搏112，rain，呼吸22／rain，血壓100／80mmHg。   皮膚：充盈差，黏膜干燥，無挫傷或創(chuàng)傷。   胸部：少量呼氣哮鳴。   心臟：規(guī)律的心動(dòng)過速，無雜音，無頸靜脈怒張。   腹部：肥胖。   神經(jīng)系統(tǒng)：對(duì)語言刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛有退縮反應(yīng)，瞳孔等大，對(duì)光反射存在，眼頭反射正常，無局灶體征。   實(shí)驗(yàn)室檢查   細(xì)胞比積48％，白細(xì)胞計(jì)數(shù)14 000．／ul,中性粒細(xì)胞82％。   電解質(zhì)：待報(bào)告。   動(dòng)脈血?dú)夥治?吸室內(nèi)空氣)：pH 7．45，Pa(：02 34 rmnHg，Pa02 89mmHgo   尿液分析：比重1．025，尿糖4+，無蛋白或酮體。   問題   你的入院臨床印象是么?   診斷   應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所促發(fā)的高血糖、高滲透壓、非酮癥昏迷。   討論   對(duì)昏迷病人應(yīng)該考慮到的主要的代謝鑒別診斷包括：低血糖，高血糖，藥物過量(納絡(luò)酮、巴比妥類)，尿毒癥，低氧／高碳酸血癥，低鈉血癥，高鈉血癥，高鈣血癥，肝衰竭，維生素B1缺乏。高血糖：高滲、非酮癥雖然典型發(fā)生在中年或老年的非胰島素依賴型糖尿病病人，但偶爾也可以是糖尿病初期的表現(xiàn)。它經(jīng)常由如休克、心肌梗死、燒傷、外科手術(shù)、感染以及靜脈營養(yǎng)過度這些情況所誘發(fā)。可以引起這個(gè)綜合征的藥物包括糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、西米替丁和普萘洛爾。大多數(shù)的病人經(jīng)歷幾天的煩渴和多尿，終至脫水和意識(shí)改變。高血糖可以產(chǎn)生滲透性利尿，這種滲透性利尿可以引起體液損耗和削弱腎臟對(duì)糖的清除。酮癥酸中毒被控制的確切機(jī)制尚不清楚。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受抑制的可以有從嗜睡到昏迷的表現(xiàn)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)的局灶體征，并且一些病人可以表現(xiàn)有疾病的發(fā)作。神智的改變與高滲性相平衡，并且需要迅速的治療。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的病人血清滲透壓>350mOsm兒是典型的。    血清糖每增加超出正常100rag／dl，血清鈉濃度通常降低1．5nmloL／L。當(dāng)血清鈉沒有充分下降時(shí)，它提示一個(gè)相對(duì)的高鈉血癥和體液耗損。如果給予這些病人胰島素而不補(bǔ)液，則會(huì)由于糖(一種滲透性的活性微粒)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)而致低血壓，并且伴隨著體液的移動(dòng)而損耗血管內(nèi)容積。氮質(zhì)血癥、血液濃縮和由于乳酸所致的離子間隙代謝性酸中毒，也可以是血管內(nèi)容積損耗的結(jié)果。    治療首先要著眼于糾正血管內(nèi)容積和重建器官灌注。同時(shí)需要電解質(zhì)置換。然后給予胰島素治療高血糖和高滲。如果血糖降得太快，則會(huì)導(dǎo)致腦和肺水腫。血糖降低應(yīng)低于 lOOmg／dl。h。    該病人表現(xiàn)為與刨傷無關(guān)的昏迷。盡管神經(jīng)系統(tǒng)的損傷尚不能馬上排除．但缺少局部的神經(jīng)病學(xué)體征說明一種代謝性／毒性腦病或感染是潛在的病因。最初的實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)高血糖是病因，血糖結(jié)果回報(bào)是I 600mg／dl。隨后的藥物篩選結(jié)果陰性，頭顱cT掃描正常。    臨床要點(diǎn)    1．糖異常是非創(chuàng)傷性昏迷的常見病因。    2．可促使發(fā)生高血糖、高滲、非酮癥昏迷的藥物包括糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿藥、苯妥英鈉、西米替丁和普洛萘爾。    3．感覺中樞受抑制與高滲透性關(guān)系最大，滲透性>350mOsm／L通常與感覺抑制有關(guān)。    4．在正常血清糖的基礎(chǔ)上，血糖每升高lOOmg／dl，血清鈉就降低1．5mmol／L。在高血糖昏迷時(shí)，正常的血清鈉提示了相關(guān)的高鈉血癥和容積的耗損?！?/pre>



媒體關(guān)注與評(píng)論
第一版序言重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)在20世紀(jì)80年代已經(jīng)發(fā)展成熟。起初它只是內(nèi)外科各專業(yè)的一個(gè)分支，目前危重病人的處理已成為一門獨(dú)立的學(xué)科。它需要有廣泛的基礎(chǔ)教育，專業(yè)化的治療，并有其特殊的倫理問題。此外，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)技術(shù)創(chuàng)新、生理學(xué)監(jiān)測和介入治療，因此往往被誤認(rèn)為與較傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)分支在理論和實(shí)踐上有所不同。實(shí)際上，危重病人的處理同樣需要醫(yī)生具備各醫(yī)學(xué)專業(yè)所共有的基本技能，如敏銳的床邊觀察、仔細(xì)的鑒別診斷和有針對(duì)性地制訂具體治療方案。    《重癥監(jiān)護(hù)病案精選》一書即致力于這些基本技能的訓(xùn)練。重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)主要領(lǐng)域的有代表性的專家，為本書提供了100個(gè)臨床病例摘要。讀者可以像專家們在臨床實(shí)踐中所面臨的挑戰(zhàn)那樣，自己嘗試進(jìn)行鑒別診斷，提出診斷方法和治療方案。大多數(shù)病例附有插圖。病例摘要之后是關(guān)于診斷的簡明扼要的討論。討論的重點(diǎn)是用基本原理闡明病人臨床過程中突出的和令人感興趣的問題，并將所討論的主要問題的臨床要點(diǎn)加以整理，列在其后，以方便日后參考。本書內(nèi)容豐富，索引詳盡，是一本方便使用的參考書。    我們希望本書對(duì)廣大醫(yī)生，包括只有初步病房工作經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師和希望更新知識(shí)、提高治療技術(shù)水平的危重病治療專家，都是一本很有幫助而且樂于閱讀的書。本套叢書之一《肺科臨床病例討論薈萃》的出版，已證實(shí)病例討論這種形式對(duì)那些準(zhǔn)備參加重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的人很有幫助。    我們這套叢書的主編及所有作者愿向所有幫助本書順利完成的朋友和同事們致以謝意。特別是Terri   Kelly、Louisa Cory和．Jeanne．Jaeger，他們孜孜不倦的工作對(duì)本書的出版是非常重要和必不可少的。本書的杰出出版者Jack Hail一lev和Linda Belfus給予我們的建議、指導(dǎo)和支持十分寶貴，在此深表謝意。我們清楚地意識(shí)到，最重要的是我們的病人對(duì)我們所提供的重癥監(jiān)護(hù)與治療技術(shù)的一貫信賴，這種信賴激勵(lì)我們竭盡全力，爭取將一本最好的書奉獻(xiàn)給大家。                                                S．A．塞恩醫(yī)學(xué)博士                                                J．E．海夫納醫(yī)學(xué)博士






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