夕陽山外山

前言

　　序top 　　推薦序　　用人性化照護(hù)，彌補(bǔ)科技化醫(yī)療　　陳明豐/臺大醫(yī)院院長　　臺大醫(yī)院在2006年，已率先於國內(nèi)推行「急重癥安寧照護(hù)」在職教育，住院醫(yī)師及護(hù)理師都必須接受「安寧緩和照護(hù)」教育課程。近年來，我們更積極推行非癌癥慢性病患的生命末期緩和醫(yī)療照護(hù)?！　‰m然尖端科技和先進(jìn)儀器，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷治療的重要依據(jù)，但醫(yī)師個(gè)人正確的問診態(tài)度和專業(yè)知識與技能，才是主導(dǎo)醫(yī)療品質(zhì)的最基本元素，才能保障病人得到應(yīng)有的照護(hù)及溫馨的協(xié)助?！　∨_灣的醫(yī)療研究在「迎向高科技、發(fā)掘本土醫(yī)療特色、開發(fā)健康照護(hù)」之外唯有本著尊重、關(guān)懷和同理心，才能對病患提供令人窩心的感動(dòng)，做到「高品質(zhì)人性化醫(yī)療」的服務(wù)?！　∠Ｍ械尼t(yī)師們，要多關(guān)注的對象是「人」，而不是只有「疾病」！一個(gè)人性化的醫(yī)護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，應(yīng)該要使病人及家屬的身心靈，都能得到全方位的撫慰，這種全人的醫(yī)護(hù)服務(wù)理念，是要普及到不同科別病人，而不是僅於癌末或生命末期的患者?！　“矊幘徍童熥o(hù)要達(dá)到的目標(biāo)是：生命末期的病人能善終，沒有無效醫(yī)療所加諸的痛苦，能舒適與尊嚴(yán)的走完人生最後一程，讓家屬遺憾降到最低、度過悲傷之後能重回生活，同時(shí)在經(jīng)歷親人死亡過程中，體會到生命的意義?！　∨_大醫(yī)院金山分院黃勝堅(jiān)院長，2010年出版的《生死謎藏》囊括了出版界的兩項(xiàng)大獎(jiǎng)【2010年-時(shí)報(bào)開卷獎(jiǎng)】、【2011年-金鼎獎(jiǎng)】以及衛(wèi)生署國健局的【2011年-健康好書悅讀獎(jiǎng)】，欣見黃院長在《夕陽山外山》這本新書中，對生命末期提出更多元角度不同看法的分享，值得大家深思再三?！　∑谠S我們的醫(yī)療環(huán)境，在冰冷的儀器與數(shù)據(jù)外，能多份人心人性的溫暖，提供高品質(zhì)與人性化醫(yī)療，視病猶親，是我和所有醫(yī)界朋友，大家要一起努力的願(yuàn)景，共勉之！　　沒有哪一種布施　會大過於幫助一個(gè)人好好地死　　陳榮基/佛教蓮花基金會董事長　前臺灣安寧照顧協(xié)會理事長　臺大醫(yī)學(xué)院、臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)、恩主公醫(yī)院教授　　佛說：「生老病死，人生必經(jīng)過程。」　　在經(jīng)歷了一生的奮鬥，成功與失敗，快樂與痛苦的種種歷程後，很多人最後又要面臨「老病死」的痛苦折磨，尤其是臨終的死亡過程，往往是最艱苦的。佛法指導(dǎo)人們?nèi)绾斡肋h(yuǎn)脫離痛苦，投生極樂世界。但是要離開這個(gè)娑婆世界以前，要如何沒有痛苦呢？　　索甲仁波切在他的《西藏生死書》中(第11章246頁)呼籲說：「我寄望於這本書的是，讓全世界的醫(yī)師，能夠非常認(rèn)真地允許臨終者在寧靜和安詳中去世。我要呼籲醫(yī)界人士以他們的善意，設(shè)法讓非常艱苦的死亡過程，盡可能變得放鬆、無痛與安詳。安詳?shù)厝ナ溃_實(shí)是一項(xiàng)重要的人權(quán)。」他又說：「沒有哪一種布施會大過於幫助一個(gè)人好好地死。」　　醫(yī)界已經(jīng)完全準(zhǔn)備好接受這個(gè)呼籲與挑戰(zhàn)了嗎？　　近代安寧緩和醫(yī)療的措施，就是希望能夠協(xié)助每一個(gè)人「安詳?shù)厝ナ馈埂２恍?，儘管安寧緩和醫(yī)療已經(jīng)開始於1976年的英國，並於1990年傳入臺灣，但是我們的醫(yī)界與大眾，還是很多人沒有準(zhǔn)備好接受這個(gè)理念，因此很多病人與家庭，當(dāng)面臨死亡時(shí)，往往不知所措，很多醫(yī)師，也不知如何做最妥適的處置。最後讓病人受盡痛苦的折磨，讓家屬留下無法抹滅的遺憾，而醫(yī)師也在行醫(yī)的過程中，一再的留下心中的遺憾或污點(diǎn)。　　很感動(dòng)國內(nèi)有幾位長年在加護(hù)病房中與死神搏鬥，不計(jì)任何代價(jià)為病人拼命到底的好醫(yī)師，終於悟出了「服務(wù)病人最大利益」，並非永遠(yuǎn)奮戰(zhàn)到底；在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，應(yīng)該有放手(letting go)的胸懷，協(xié)助病人安詳往生，可能比為萬一的機(jī)會，拼到底，更有意義。　　我的一位在臺大醫(yī)院服務(wù)的老學(xué)生與老同事，神經(jīng)外科醫(yī)師黃勝堅(jiān)就是其中一位。黃醫(yī)師從加護(hù)病房走進(jìn)了安寧緩和醫(yī)療的領(lǐng)域，在加護(hù)病房中溶入了安寧的理念，為搶救病人與協(xié)助病人安詳往生而努力；他不但在工作崗位上，勵(lì)行此神聖的理念，更長期參與安寧緩和醫(yī)療的宣導(dǎo)。在安寧團(tuán)隊(duì)中被尊稱為「堅(jiān)叔」，我則一向叫他「阿堅(jiān)」。　　阿堅(jiān)去年出版的診治病人的實(shí)例《生死謎藏》一書，得到廣大讀者的熱烈回響，並榮獲中國時(shí)報(bào)【開卷美好生活書獎(jiǎng)】、新聞局【金鼎獎(jiǎng)】，及衛(wèi)生署國健局的【健康好書悅讀獎(jiǎng)】等榮耀?！　‖F(xiàn)在在甫接任臺大醫(yī)院金山分院院長時(shí)，他又推出新書《夕陽山外山》，繼續(xù)以寶貴的實(shí)例經(jīng)驗(yàn)，向醫(yī)界也向普羅大眾，介紹安寧理念的重要?！　”緯卜炙恼?，第一章「風(fēng)雲(yún)」：強(qiáng)調(diào)照顧生命末期病人的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，要有很好的準(zhǔn)備。第二章「晚霞」：雖然黃昏日落可以彩霞滿天，可是無常突然降臨，如果病人或家屬沒有做好心理準(zhǔn)備，也會讓人生徒留憾事。第三章「夕陽」：如能以豁達(dá)的心胸，坦然面對生死，也是不錯(cuò)的選項(xiàng)。第四章「山外山」：剖析年輕一代醫(yī)師，看末期病人的臨終照護(hù)的現(xiàn)況，期待新一代的醫(yī)師們，可以有更好的準(zhǔn)備?！　〔∪瞬荒苌平K，常常來自兩方面的阻礙：　　一是醫(yī)師的不肯放手！　　我要提醒醫(yī)師同仁們，不要完全相信老一輩醫(yī)師的說法：「醫(yī)生最大的失敗是什麼？病人你救不起來、還死在你手上！」(本書第一章)，其實(shí)人生終需一死，絕癥病人(末期病人)的死亡，並非醫(yī)療的失敗，未能協(xié)助病人安詳往生，才是醫(yī)療的失敗。　　另一個(gè)阻礙，是家屬的不捨、或家屬擔(dān)心不要求醫(yī)師盡力搶救，是不孝或不愛。其實(shí)大孝與大愛，並非不計(jì)親人無謂受苦的代價(jià)，搶救到底；而是應(yīng)該協(xié)助病人接受他的疾病，協(xié)助他坦然面對絕癥，協(xié)助他能夠沒有痛苦，保有尊嚴(yán)的安詳往生?！　∥覈?000年訂定的安寧緩和醫(yī)療條例，已經(jīng)賦予我國國民，自己選擇善終的權(quán)利，我們可以簽署「預(yù)立選擇安寧緩和醫(yī)療意願(yuàn)書 ( 即DNR意願(yuàn)書)」，在身罹不治的末期疾病時(shí)，可以接受安寧緩和醫(yī)療的人性化照顧，而且在臨終時(shí)可以拒絕心肺復(fù)甦術(shù)(CPR)的痛苦折磨?！　?002年修法，更使自己簽署上述的「選擇安寧緩和醫(yī)療意願(yuàn)書」者，萬一被插管急救無效時(shí)，可以中止(撤除或終止)該無效醫(yī)療的維生措施。2011年新修訂的安寧緩和醫(yī)療條例，更可以讓自己未簽署意願(yuàn)書者，在全體家屬(包括配偶、成年子女、成年孫子女及父母)簽署撤除無效醫(yī)療同意書，再經(jīng)過醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過後，可以中止該無效醫(yī)療。但是此法立意雖佳，卻門檻太高，往往緩不濟(jì)急，讓病人多受痛苦折磨(本書第一章)?！　榱嗣獬@種不必要的折磨，最好在健康時(shí)，事先做好臨終的抉擇，與家人妥善溝通後，簽署「預(yù)立選擇安寧緩和醫(yī)療意願(yuàn)書」，將之郵寄到「臺灣安寧照顧協(xié)會」(協(xié)會網(wǎng)址www.tho.org.tw)便可登錄於健保卡上。在臨終時(shí)，讓醫(yī)師可以做正確的判斷，不要以無效的CPR伺候；萬一被CPR未能救回生命時(shí)，也可順利中止該無效的維生措施，減少痛苦的折磨?！　♂t(yī)界強(qiáng)調(diào)要「視病猶親」，本書第四章提到：「如果這個(gè)病人，是你的親人，你會怎麼做？」當(dāng)一個(gè)醫(yī)師，用這樣的角度去看待你的病人，就不會有很多的誤差，你會希望用一個(gè)最好的治療方法，去治療你的病人?！　∥以?jīng)參加一個(gè)病例討論會，報(bào)告一位93歲老婦人因?yàn)閲?yán)重中風(fēng)住院，癥狀是右半身完全癱瘓且全失語癥，躺在床上無法起身，無法溝通。胸部X光發(fā)現(xiàn)肺癌，照會胸腔科專家，建議做標(biāo)靶治療的化療，心電圖發(fā)現(xiàn)病竇癥候群，照會心臟科專家建議安裝心律調(diào)整器於心臟?！　≡谟懻摃?，心臟科醫(yī)師說：「如果病人是我自己，我不裝。因?yàn)槔咸珖?yán)重中風(fēng)已經(jīng)不會好轉(zhuǎn)，又要承受肺癌及化療的痛苦，那一天，心臟不跳了，正好結(jié)束痛苦，我不願(yuàn)意裝個(gè)心律調(diào)整器，延長痛苦的生命。」　　有位末期疾病的老先生，已經(jīng)簽署DNR意願(yuàn)書，在呼吸困難時(shí)，匆忙緊張中被女兒送到急診室，急診醫(yī)師劈頭就說：「插不插管？不插會死！」做女兒的一時(shí)緊張，心想如果不插管，不就等於是她讓父親就此死掉的嗎？因此回答：「插！」接下去看到父親被插管接呼吸器，在加護(hù)病房中一週，受盡痛苦而後往生，久久哀怨悔恨，傷心自責(zé)。　　如果當(dāng)時(shí)急診醫(yī)師，能夠在評估病情後，告訴家屬：「爸爸的病況，如果不插管，可能很快呼吸衰竭而死。如果插管，可以再拖延幾天，但是因?yàn)樗旧淼哪┢诩膊?，不會好起來，過幾天還是會死亡。他本人已經(jīng)表示要DNR，我們是否可尊重他的意願(yuàn)，不要插管，協(xié)助他安詳往生？」家屬應(yīng)該會做最好的抉擇，大家陪伴病人，減少他的痛苦。當(dāng)病人能夠安詳往生時(shí)，家屬的難過應(yīng)會大大的減少?！　∮《仍娙颂└?duì)栒f：「生似夏花的燦爛，死如秋葉的靜美！」我們難道不能選擇欣賞夕陽、秋葉的美景嗎？蓮花基金會強(qiáng)調(diào)：「活著，是最好的禮物；善終，是最美的祝福?！谷松K需一死，看完阿堅(jiān)的這本《夕陽山外山》新書後，你還會不努力爭取你的善終權(quán)嗎？你還會不維護(hù)親人的善終權(quán)嗎？如果你是醫(yī)師，你還會不尊重並維護(hù)病人的善終權(quán)嗎？　　愛與捨、悟與執(zhí)　　陳慶餘/臺大醫(yī)學(xué)院家庭醫(yī)學(xué)科教授　　日前黃醫(yī)師邀我為他繼《生死迷藏》後的第二本著作寫序，以一個(gè)腦神經(jīng)外科的專業(yè)，成為臺灣推動(dòng)重癥末期照護(hù)的舵手，除了黃醫(yī)師個(gè)人秉性特質(zhì)外，因緣啟發(fā)也同樣重要?！　∥覀兌际蔷W(wǎng)球運(yùn)動(dòng)的愛好者，在球場上常見面，課堂外臨床經(jīng)驗(yàn)交流及支持，為臺灣安寧緩和界培養(yǎng)出像黃醫(yī)師如此有理念、愛心、熱忱及傳承的人才，與有榮焉?！　”緯炙膫€(gè)篇章，前三章維持前書的風(fēng)格，以溫馨感人的文筆呈現(xiàn)臨床個(gè)案的真實(shí)故事，道出生命末期的重要議題：分別為「生與死」、「愛與捨」、「悟與執(zhí)」、「決與擇」等兩難困境的人性表現(xiàn)?！　　革L(fēng)雲(yún)」篇中，家屬表現(xiàn)出五種不能承受的情緒：聽到「病人會死」的震驚與刻骨之痛，是「不信」的表現(xiàn)；事到臨頭、狀況不斷、兒女吵成一團(tuán)的「家務(wù)事」篇，是對死亡事件感到「不幸」；沒有參與照護(hù)的家屬，是無法將心比心同理病人，反向威脅告醫(yī)師等「不甘」的舉動(dòng)；對子女的即將往生，為人父母者難以接受與不捨﹔即使理性上是認(rèn)知的，但心裡脆弱，不堪閒言雜語，是為「不忍」?！　♂t(yī)護(hù)人員雖為照護(hù)者，但面對死亡仍不知如何因應(yīng)。在「誰來關(guān)機(jī)」、「18簽」、「醫(yī)心安」等幾篇故事，具體說明出醫(yī)療照護(hù)者潛在地排斥接受病人死亡。家屬在簽安寧緩和同意書的章節(jié)，道出家屬「簽」與「不簽」的親情糾葛?！　　竿硐肌蛊?，不同的故事道出不同的倫理關(guān)係，包括父子、姐妹、夫妻等，無論是父母對子女，子女對父母，在當(dāng)中表現(xiàn)出「愛與捨」的矛盾。簽署DNR是「解除痛苦」？還是「死者嘉惠生者」？令人反思。　　「夕陽」篇中，描述親友的遭遇。一樣生命凋零的場景，差別在「悟與執(zhí)」?！笀?jiān)叔爸」中所敘述的，直接了當(dāng)?shù)匾炇餌NR；「親親寶貝」中，悲痛的父親以寫未來信，使得其生命重心有所期待；快樂的「師母」，是述說坦然面對生命末期，以快樂的心情度過人生最後一關(guān)?！　〈蟛糠植∪讼Ｍ诩易匀煌缤丶宜X一般。萬不得已，也要留一口氣回家完成心願(yuàn)。在病人「主動(dòng)願(yuàn)意」開口談死亡，或「知情知末」的病人決定不要任何形式的搶救，對有訓(xùn)練的醫(yī)師可見機(jī)行事，是不會有困擾的?！　∫话愣裕魏握兆o(hù)的醫(yī)師要懂得溝通技巧，面對焦慮的家屬才不會有被打的危機(jī)；出院回家往生的困境，需要厝邊醫(yī)師協(xié)助家屬，不致因?yàn)闉l死的癥狀如臨終前的喉鳴聲，而再度將病人送回醫(yī)院插管?！　∽钺嵋徽隆干酵馍健蛊?，收集多位年青一輩急重癥照護(hù)醫(yī)師的心路歷程，表現(xiàn)在預(yù)立指示取捨權(quán)衡之間，確實(shí)不像安寧緩和醫(yī)師般單純?！　∧壳霸诮”？ㄖ锌稍]記DNR及器官捐贈，急重科醫(yī)師通常在病人危急時(shí)，詢問家屬是否要捐贈器官的狀況，如同火中取粟。安寧療護(hù)與器官捐贈對生者及死者都是有益，讓末期病人先有安寧療護(hù)的認(rèn)知，較容易鼓勵(lì)病人器官捐贈，這是在「和生命末期對話」延伸出來的議題?！　『灢缓濪NR是不是急重癥醫(yī)療的一部分，困境在於家屬，這也道出中西文化背景不同的困難，尤其對於非癌癥病人談?wù)摵炇餌NR時(shí)機(jī)點(diǎn)的選擇。病人死亡常會造成家屬的遺憾與悲傷，如何讓病人能夠善終，才是病人與家屬兩相安的上策。尤其醫(yī)病信賴不足的情況下，外科醫(yī)師在家屬期待的壓力，救與不救之間的拿捏當(dāng)中身心煎熬?！　∪松膽虼a不斷重演安寧的故事，面對死亡是一門必修的課程。儒家有言：「人生自古誰無死、留取丹心照汗青。」道家講求生命來自於自然，回歸於自然亦是種快樂；佛家說：「是日已過，命亦隨減，如魚少水，何樂之有?！乖僭俑嬖V我們不可糊塗過日，要有正確的信仰及修行，這些傳統(tǒng)的智慧都是我們需要去學(xué)習(xí)及理解的?！　≌垊e讓不正常，被當(dāng)作正?！　∏裉┰?臺大醫(yī)學(xué)院家醫(yī)科教授、主治醫(yī)師　臺灣安寧緩和醫(yī)療學(xué)會理事長　　問大家一個(gè)問題：你知道生命末期病人，最後希望的死亡的地點(diǎn)在哪裡？　　回家！回到自己的家。待在熟悉的環(huán)境，親人圍繞身邊，嚥下最後一口氣！　　100年前哪裡有什麼醫(yī)院？大家不都也是死在家裡嗎？生命末期病人到底在哪照護(hù)比較好？在家往生的病人比較不幸福嗎？一定要在醫(yī)院被急救到不行才斷氣比較無憾嗎？大限來了，被強(qiáng)壓、強(qiáng)電、病人會比較樂意、家屬會比較樂見嗎？　　在日本曾做過調(diào)查，問生命末期的病人：「再怎麼痛苦，你都要想辦法延長生命？還是說你想要追求餘生有好的生活品質(zhì)？」幾乎有90%生命末期的病人，選擇與其痛苦不堪的延長，有品質(zhì)的餘生來得更重要?！　≡诩幽么?，末期病人生命中最後的一年，只有一個(gè)月是住在醫(yī)院，十一個(gè)月都在自己的家中或社區(qū)安養(yǎng)，在熟悉的環(huán)境中生活。臺灣反過來，最後一年幾乎十一個(gè)月都在醫(yī)院，因?yàn)槲覀兩鐓^(qū)照顧能力太差，沒有辦法達(dá)到民眾家有生命末期病人，皆可得到臨終照護(hù)的協(xié)助。　　我在臺北市做過研究，60%的民眾，希望未來留院到最後一刻，因?yàn)椴∪颂缁丶壹胰瞬恢涝撛觞N辦？但是，如果有居家照護(hù)可以協(xié)助幫忙的話，原本選醫(yī)院照護(hù)的民眾有50%，想早點(diǎn)回家，能在家中聚聚，相互陪伴，度過最後的一段時(shí)間。中南部想回家往生的比例更高，如果能有居家照護(hù)可以協(xié)助，有60%的民眾，想要早點(diǎn)回家。　　回到家，病人生活品質(zhì)會比在醫(yī)院好；對生命末期照護(hù)來說，重點(diǎn)是在於病人和家屬想要的是什麼？這個(gè)醫(yī)療體系就要去努力，要去改善，才不會變成「讓不正常被當(dāng)作正?！?！　　讓病人一直待在醫(yī)院等往生，真的是不正常的事情；居家照護(hù)的費(fèi)用會很高嗎？不會，是一般百姓負(fù)擔(dān)得起的，現(xiàn)在健保局也有給付，病人或家屬只要負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員的交通費(fèi)?！　∫耘_灣的醫(yī)療水準(zhǔn)，社區(qū)照顧能力怎麼會太差？問題出在不像國外，病人居住地的社區(qū)醫(yī)師，基層醫(yī)師，都要會臨終照顧！要讓基層醫(yī)師從在醫(yī)學(xué)院的時(shí)候，便接受這種訓(xùn)練，等他去開業(yè)，就敢放手照顧，不然他連嗎啡劑量都不會開、癌癥疼痛都不會控制，怎麼去照顧生命末期病人？　　國外的社區(qū)照顧，家庭醫(yī)師制度非常好，病人回家，家庭醫(yī)師平?？梢哉疹?，要止痛，要打針，不會有什麼困難。但是臺灣現(xiàn)在的基層醫(yī)師沒有經(jīng)驗(yàn)，大多醫(yī)師不會末期疼痛控制都不會，到底要用多少劑量？會不會嗎啡中毒？會不會嗎啡抑制到呼吸，然後醫(yī)生變被告？　　英國、加拿大、紐西蘭、澳洲，都是社區(qū)照護(hù)很好的地方。生病了，一定要先看基層醫(yī)師，才可以再轉(zhuǎn)到醫(yī)院。家庭醫(yī)師給了社區(qū)民眾很大的安全感，所以他們面對臨終，是放心把自己交給家庭醫(yī)師，所以選擇回家繼續(xù)收受治療。　　病人回家後，有家庭醫(yī)師繼續(xù)照顧，不必隨便動(dòng)用醫(yī)院的安寧照護(hù)資源。所以你到英國的安寧病房去看，只有幾個(gè)居家護(hù)理師當(dāng)班，每個(gè)人手頭上掌握一、兩百個(gè)居家的病人。那是因?yàn)榫蛹易o(hù)理師不是每一個(gè)病人都要看護(hù)，每一個(gè)病人，都有他們自己本身在社區(qū)的家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在幫忙照顧。這幾位專業(yè)居家護(hù)理師，碰到問題，扮演支援指導(dǎo)的角色，所以他們的病人會放心回家。到真有必要時(shí)，家庭醫(yī)師轉(zhuǎn)介，病人才會住進(jìn)安寧病房，或者是訓(xùn)練有素的安寧照護(hù)醫(yī)師去指導(dǎo)家庭醫(yī)師怎麼照顧這個(gè)病人?！　≡谂_灣，沒有這一層家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在基層照顧，回家後的末期病人誰照顧？醫(yī)院是遠(yuǎn)水救不了近火。家屬經(jīng)濟(jì)都能請得起看護(hù)嗎？還是病人全都留在醫(yī)院？先不管健保吃不吃得消，對被排擠掉的病人，一些能救得回的病人，公平嗎？　　「未能協(xié)助病人安詳?shù)耐?，才是醫(yī)療的失敗！」這是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教育要給學(xué)生們很重要的啟發(fā)。在國外，一個(gè)鄉(xiāng)親重病回來，要來度過餘生，家屬、親朋好友會輪流在旁邊祝福、陪伴，讓病人溫馨的在社區(qū)安詳往生?！　∥蚁Ｍ蛏鐣麑?dǎo)一件事情，讓民眾知道：協(xié)助一個(gè)人安詳往生，等於協(xié)助一個(gè)人成佛；你自己當(dāng)然也成就了一樁很大的功德。如果今天你周邊有人要在家裡往生，請大家要幫忙他、而不是嫌棄排斥。　　一個(gè)往生者，若得到很好的照顧，全家人都會感恩，會把這個(gè)感恩的力量再散播給社會。如果病人沒有走得安詳，不論是在醫(yī)院或在家，家屬遺憾、怨懟，執(zhí)疑醫(yī)療人員疏失，憤恨不平是會星火撩原的?！　‘?dāng)家不能成為一個(gè)終老的場所，那「家」對現(xiàn)在人來講，意義是什麼？一個(gè)吃飯睡覺洗澡不必多花錢的地方嗎？當(dāng)家的凝聚力越來越鬆散薄弱，不會悲哀嗎？每一個(gè)人都會生病、都會老，當(dāng)你很不舒服的時(shí)候，不希望有親人在身邊嗎？一個(gè)陌生冰冷的環(huán)境，一群你不認(rèn)識的面孔在你面前晃來晃去，你會有安全感嗎？請別讓不正常，被當(dāng)作正常！　　欣聞黃勝堅(jiān)教授將與病人家屬的生死照護(hù)互動(dòng)經(jīng)驗(yàn)再出第二本書，真令人敬佩。新書知性感性兼蓄，內(nèi)容更加震撼感人，勝堅(jiān)兄第一本書已獲得多項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)肯定，相信這本新書，更能得到醫(yī)界與民眾們的最大肯定?！　?/pre>


內(nèi)容概要
　　只要是在醫(yī)院往生的病人，應(yīng)該要得到很好的安寧照護(hù)；但如果只把這樣的照顧，侷限在安寧病房，那就好像在醫(yī)院裡，病人想要安寧死，就得全部到安寧病房去。如此一來全臺灣安寧病床，一定是不夠用的。如果我們能夠跳脫狹義的安寧病房概念，應(yīng)該變成整個(gè)醫(yī)院都有辦法做好生命末期照護(hù)，因?yàn)檫@是一個(gè)基本動(dòng)作！
　　每一個(gè)醫(yī)生要學(xué)會急救，也應(yīng)該要學(xué)會死亡照護(hù)。絕大部份的醫(yī)生對死亡的議題並不熟悉，尤其是，應(yīng)該何時(shí)啟動(dòng)生命末期議題的討論、如何討論以及如何開口談死亡，常常採取迴避的態(tài)度，以致於病人或家屬無法在訊息透明之下，做出最好的決策。甚至有醫(yī)生認(rèn)為安寧照護(hù)的概念，違背醫(yī)生救人的天職，以至於面臨生死決策時(shí)往往顧生不顧死，有「搶救到底」的計(jì)畫，卻沒有「放手」的計(jì)畫。
　　醫(yī)師無法面對死亡，病人就無法善終。無法接受死亡的醫(yī)生，讓醫(yī)院裡面的加護(hù)病房，變成是「往生室的前哨站」！一看明明就已經(jīng)是末期的病人大限將至，還往加護(hù)病房推，而不去捫心自問這樣做是對的嗎？是在真正的救病人能「起死回生」呢？還是在做「無效醫(yī)療」？除了影響死亡照護(hù)品質(zhì)之外，真正可怕的是「排擠」效應(yīng)。沒有人希望，當(dāng)自己迫切須要醫(yī)療救治的時(shí)候，卻因某些醫(yī)生的不當(dāng)處置，佔(zhàn)用醫(yī)療資源做「無效醫(yī)療」，而排擠掉真正還能被救起來的病人，這樣「排擠效應(yīng)」你認(rèn)同嗎？


作者簡介
　　黃勝堅(jiān)
　　現(xiàn)任：臺大醫(yī)院金山分院院長
　　臺大醫(yī)學(xué)院外科副教授
　　黃院長的學(xué)生，暱稱他「堅(jiān)叔」，結(jié)果很多朋友跟著起哄，也叫他「堅(jiān)叔」。
　　2010年11月，堅(jiān)叔的第一本書《生死謎藏?善終，和大家想的不一樣》，榮獲了：
　　2010年，中國時(shí)報(bào)【開卷獎(jiǎng)】。
　　2011年，新聞局【金鼎獎(jiǎng)】。
　　2011年，衛(wèi)生署國健局【健康悅讀推介獎(jiǎng)】。
　　堅(jiān)叔十多年來，致力推廣善終的理念，終於在《生死謎藏》出書後，在「民間」引起廣大和感人的迴響，於是堅(jiān)叔再接再厲推出這本《夕陽山外山》，以更豐富多層次角度來看善終，讓人有氣有淚之外，還會忍俊不禁，豁然大度看生死，原來是每個(gè)人都可以的。


書籍目錄
序
用人性化照護(hù)，彌補(bǔ)科技化醫(yī)療/陳明豐
沒有哪種布施，會大過於幫助一個(gè)人好好地死/陳榮基
愛與捨、悟與執(zhí)/陳慶餘
請別讓不正常，被當(dāng)作正常/邱泰源
第一章：風(fēng)雲(yún)
四個(gè)字
誰來關(guān)機(jī)
一碼歸一碼
18簽
家務(wù)事
大愛不是只有一種
什麼人會告你
為什麼都不見了
不正常的數(shù)值
第二章：晚霞
遊子
姊姊
早知道
軌跡
月退俸
其他救治行為
芳草碧連天
以歌送行
土地公
第三章：夕陽
老爸
親親寶貝
天上掉下來的禮物
師母
知情知末
不會被打嗎
回家睡一覺
最後這晚，陪你
喉鳴
第四章：山外山
和生命末期對話/洪芳明
DNR，必須是急重癥醫(yī)療的一部份/陳彥元
肝硬化之後，醫(yī)生怎麼說/李柏居
救不了病人，救家屬/蔡翊新
醫(yī)生的心，也是肉做的/張麟
沒走之後/彭仁奎


章節(jié)摘錄
　　親親寶貝　　親愛的寶貝：　　今天是你的生日，爸比好想看著你出生，聽你第一聲的哇哇大哭……親愛的寶貝，爸比多渴望我的臂彎，是你最初最舒服的小搖籃，在你哭哭的時(shí)候，輕輕的搖呀晃呀哄著你、寵著你…… 親愛的寶貝，我要怎麼做，才能在你今生的印象中，記憶我的曾經(jīng)存在?　　寫不下去、寫不下去了，小章伏案任淚水濕透信箋。好一會兒，打開筆電，小章插上隨身碟同時(shí)做備份，深深吸口氣，打下今天的年月日，然後標(biāo)上《親親寶貝-1》?！　￡庼驳暮魈臁⒗淅涞亩?；診間溫度，寒氣逼人直想發(fā)抖?！　　改牵阌惺颤N心願(yuàn)呢？」隔著鏡片，我細(xì)細(xì)打量眼前這對年輕哀傷的夫妻。　　兩個(gè)多月前，小章在公司實(shí)驗(yàn)室昏倒，送醫(yī)後，發(fā)現(xiàn)腦幹腫瘤。腦幹腫瘤長的位置很麻煩，不能動(dòng)手術(shù)，也不能做加瑪?shù)?、螺旋刀（Cyber Knife）這些。萬一破壞腦幹，不是重殘就是植物人；但若不處理，只能任憑腦幹腫瘤變大，最後也是死亡?！　槈牧说男≌路蚱蓿鼙榕_灣南北各大醫(yī)院的腫瘤科和神經(jīng)外科求診，結(jié)果依然是很難做決策；不手術(shù)，是抱顆不定時(shí)炸彈；手術(shù)的話，難以預(yù)料的後遺癥，叫人無法不害怕?！　　肝抑幌Ｍ?，能活著，看到我們的第一個(gè)孩子出生?！剐≌侣曇?，在診間飄忽?！　　笐言卸嗑昧耍俊埂　　溉齻€(gè)多月?！剐≌碌钠拮?，十指緊扣的握著丈夫的手?！　　改銈円部催^多位醫(yī)師了，問我腦幹腫瘤會不會再出血？很有可能。這腫瘤的出血，發(fā)作的時(shí)候，人會癱掉，然後再慢慢回復(fù)到某一個(gè)程度。一次發(fā)病就過世的機(jī)會，不是那麼大?！埂　⌒≌曼c(diǎn)點(diǎn)頭：「如果現(xiàn)在選擇開刀，造成的破壞是未知數(shù)，開一次、就是一次的破壞。如果開的好，也許花幾個(gè)月時(shí)間，我能慢慢恢復(fù)回來，萬一有閃失，就如醫(yī)師們所評估的，變成植物人或者死掉?！埂　　溉粢滥愕男念?yuàn)，我建議：不開！這樣看到孩子出生的機(jī)會，比較大。」　　小章的嘴唇，使勁的抿到?jīng)]血色?！　⌒≌缕拮樱а鄱⒅旎ò?，努力憋著不讓眼淚掉下來?！　〕聊谠\間瀰漫流竄?！　　溉绻沁@樣，黃醫(yī)師，我現(xiàn)在還能做些什麼事？」小章問?！　　赴涯愕念?yuàn)望，清楚寫下來?！埂　　副热?？」　　「比如，很嚴(yán)重昏迷的時(shí)候，必須在植物人和走人之間，做一個(gè)選擇時(shí)，自己怎麼想？假使你選擇走人，你想怎麼走法？如果你有機(jī)會選擇，你要在醫(yī)院走？或是家裡走？」　　小章妻子用眼神祈求別再說了?！　　鸽m然，你渴望看到你孩子──」我努力嚥下嘆息聲：「萬一你看不到，你會想和他說些什麼嗎？試著寫寫未來信給他吧，讓孩子知道，雖然你們父子也許迫於無奈，今生不能謀面，你依然掛心，愛他不變?！埂　∪f一見不到了，我還會想和寶貝說些什麼？　　小章在筆電新檔頁面上，打下《親親寶貝-13》?！　∫购蒙?，靜謐中，妻子熟睡的輕鼾中，應(yīng)該也有寶貝的一份在吧？　　親愛的寶貝：　　今天是你的抓周的日子，媽咪會準(zhǔn)備些什麼呢？好奇得很，還有誰會來參加呢？爸比也好想一起參加?！　∮H愛的寶貝，爸比不要你長大拼榮華富貴，只要你健康平安快樂、做真實(shí)的自己就好。在跌倒失意的時(shí)候，能有知心知己的攜手共度、像我有你媽咪一樣?！　∮H愛的寶貝，不管是學(xué)爬還是學(xué)走，少了爸比的一臂之力，不急不急，要穩(wěn)穩(wěn)的慢慢來。要記得養(yǎng)成多親親媽咪的習(xí)慣，因?yàn)槟愕挠H親裡，有爸比的愛爸比的吻?！　?010年7月22《親親寶貝-187》　　親愛的寶貝：　　還有一個(gè)月，是媽咪的預(yù)產(chǎn)期，爸比一天比一天更小心翼翼的「活著」，因?yàn)槲乙欢ㄒH眼看見你、親手抱抱你，享受當(dāng)爸比的滋味。　　親愛的寶貝，媽咪希望你是樂觀的孩子，所以，爸比也要為你們而樂觀，雖然我無時(shí)無刻都在害怕見不到你！　　親愛的寶貝，這五個(gè)多月以來，天天上床睡覺前，爸比虔誠認(rèn)真的祈求老天爺：請賜我明天和明天，因?yàn)槲沂沁@麼的愛著你們，我一定要聞聞我孩子身上的小嬰兒香。　　豔陽高照的夏天?！　∩衔缭\看到下午一點(diǎn)多才結(jié)束，用力伸個(gè)大懶腰，我準(zhǔn)備要步出診間?！　∮腥送崎T進(jìn)來?！　　覆缓靡馑?，門診結(jié)束嘍，請問你是？」診助護(hù)士邊忙著收東西?！　∥乙惶ь^，竟然是小章提著滿月蛋糕進(jìn)診間。　　「恭喜你呀！哈哈！」忍不住衝向前，我給小章一個(gè)大大的擁抱?！　　钢x謝黃醫(yī)師教我寫未來信，在我最絕望無助的時(shí)後，找到方向、找到寄託，讓生命重心有所期待，我的未來信，寫了兩百多封了，原來一個(gè)父親，對孩子的牽掛有那麼多。」　　「那豈不是寫到上大學(xué)了？」真的好驚喜：「很高興看到你呀！」　　「謝謝，真的謝謝您，未來信，我還會繼續(xù)再寫下去，還得教兒子，交女朋友和娶老婆是不一樣的，要怎麼選個(gè)好太太呢，當(dāng)然要像他媽咪一樣……」



媒體關(guān)注與評論
　　一個(gè)人性化的醫(yī)護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，應(yīng)該要使病人及家屬的身心靈，都能得到全方位的撫慰，這種全人的醫(yī)護(hù)服務(wù)理念，是要普及到不同科別病人，而不是僅於癌末或生命末期的患者。　　陳明豐/臺大醫(yī)院院長　　呼籲醫(yī)界人士以他們的善意，設(shè)法讓非常艱苦的死亡過程，盡可能變得放鬆、無痛與安詳。安詳?shù)厝ナ?，確實(shí)是一項(xiàng)重要的人權(quán)；因?yàn)闆]有哪一種布施，會大過於幫助一個(gè)人好好地死。　　陳榮基/佛教蓮花基金會董事長　　「生與死」、「愛與捨」、「悟與執(zhí)」、「決與擇」等等兩難困境的人性，不斷發(fā)生在你我身邊的故事，面對死亡是一門大


編輯推薦
　　一個(gè)治的好的病，醫(yī)生沒有把它治好，就是一種失??；一個(gè)攤在大家面前，都認(rèn)為不會好的病，沒有讓病人善終，也是一種失敗。重點(diǎn)是在於醫(yī)生有沒有去辨認(rèn)那個(gè)病，是能治的？還是不能治的？而不是片面剝奪病人選擇的權(quán)利？　　我們總是希望家人走的時(shí)候，沒有什麼痛苦，看到他遺容遺體的樣子，也讓我們覺得不會對不起他，這該大部分家人會有的共同心理期待。人的出生，自己作不了主，如果可以有所選擇，走得有尊嚴(yán)些，為什麼要避之不談呢？逃避問題不等於問題不會發(fā)生，只是看到時(shí)，為難到的是誰而已！　　死亡的時(shí)候、雖然從心電圖上來看，所有的病人都一樣，是一條線。可是家家有難唸的經(jīng)，每一個(gè)家庭在面對死亡的時(shí)候，都有很多困境，心電圖一條線的背後，每個(gè)家庭的問題都不一樣?！　〈蟛糠莸睦Ь?，其實(shí)是可以透過醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的家庭會議，就可以幫忙解決的，家屬參加醫(yī)療會議，應(yīng)該把心裡對病人的顧忌，明說出來，大家都認(rèn)為往那邊走會對病人好，為什麼你要這樣堅(jiān)持往這邊走？你的想法是什麼？有些是家屬要有共識，有些是醫(yī)生要提出專業(yè)的見解，大家一起幫助病人，讓他得以善終。　　面對一樁即將的死亡，誰最重要？是病人？還是其他的世俗面子問題？不要虛無飄渺的打高空沒有意義！醫(yī)療團(tuán)隊(duì)本身面對醫(yī)療極限的時(shí)候，能勇於對不應(yīng)該做的事，坦蕩蕩的跟家屬說「不」嗎？　　這本書的書名，為什麼取為《夕陽山外山》呢？因?yàn)橄﹃栯m然近黃昏了，但大家都知道夕陽無限好，晚霞也能有滿天迤旎的風(fēng)華。我們?nèi)?，下臺一鞠躬，不也一樣，是可以留下漂亮身影的嗎？　　當(dāng)然，要你自己願(yuàn)意、也肯豁達(dá)看得開！　　作者簡介　　黃勝堅(jiān)　　現(xiàn)任：　　臺大醫(yī)院金山分院院長　　臺大醫(yī)學(xué)院外科副教授　　黃院長的學(xué)生，暱稱他「堅(jiān)叔」，結(jié)果很多朋友跟著起哄，也叫他「堅(jiān)叔」?！　?010年11月，堅(jiān)叔的第一本書《生死謎藏》善終，和大家想的不一樣》，榮獲了：　　2010年，中國時(shí)報(bào)【開卷獎(jiǎng)】?！　?011年，新聞局【金鼎獎(jiǎng)】?！　?011年，衛(wèi)生署國健局【健康悅讀推介獎(jiǎng)】?！　?jiān)叔十多年來，致力推廣善終的理念，終於在《生死謎藏》出書後，在「民間」引起廣大和感人的迴響，於是堅(jiān)叔再接再厲推出這本《夕陽山外山》，以更豐富多層次角度來看善終，讓人有氣有淚之外，還會忍俊不禁，豁然大度看生死，原來是每個(gè)人都可以的。





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