全國三級綜合醫(yī)院病歷案例評析

內(nèi)容概要

　　本書精選了2010年度各省推薦參與住院病歷質(zhì)量復評活動的部分歸檔病案。編載病案含內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科及死亡病案四個系列。
　　本書收錄病案按書寫格式整理為整體類、項目類。整體類即住院病歷應有的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等；項目類即前述各項內(nèi)容單列，如現(xiàn)病史、首次病程記錄等。

書籍目錄

第一篇 書寫規(guī)范及案例評析
　第一章 入院記錄
　第二章 病程記錄
　　第一節(jié) 首次病程記錄
　　第二節(jié) 日常病程記錄
　　第三節(jié) 上級醫(yī)師首次查房記錄
　　第四節(jié) 上級醫(yī)師日常查房記錄
　　第五節(jié) 會診記錄
　　第六節(jié) 疑難危重病例討論記錄
　　第七節(jié) 交接班記錄
　　第八節(jié) 轉科記錄
　　第九節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄
　第三章 圍術期相關記錄
　　第一節(jié) 術前小結
　　第二節(jié) 術前討論
　　第三節(jié) 麻醉術前訪視記錄
　　第四節(jié) 麻醉記錄
　　第五節(jié) 手術記錄
　　第六節(jié) 手術安全核查記錄
　　第七節(jié) 手術清點記錄
　　第八節(jié) 術后首次病程記錄
　　第九節(jié) 麻醉術后訪視記錄
　第四章 出院（死亡）記錄
　　第一節(jié) 出院記錄
　　第二節(jié) 死亡記錄
　　第三節(jié) 死亡病例討論記錄
　第五章 護理相關記錄
　　第一節(jié) 病重（病危）患者護理記錄
　　第二節(jié) 醫(yī)囑
　　第三節(jié) 體溫單
　第六章 知情同意書
　　第一節(jié) 手術同意書
　　第二節(jié) 麻醉同意書
　　第三節(jié) 輸血知情同意書
　　第四節(jié) 特殊檢查、特殊治療知情同意書
　　第五節(jié) 病危（重）通知書
　第七章 輔助檢查報告單
　第八章 合理用藥
　第九章 打印病歷
　第十章 病案首頁
第二篇 衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范等文件
　第十一章 衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》
　第十二章 衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》
附錄 病歷質(zhì)量評價標準

章節(jié)摘錄

版權頁：第一篇 書寫規(guī)范及案例評析第一章 人院記錄【基本規(guī)范】一、人院記錄是指患者人院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿嗽河涗?、再次或多次人院記錄、24小時內(nèi)出院記錄、24小時入院死亡記錄。二、入院記錄、再次或多次人院記錄應當于患者人院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)人出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)人院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。三、入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

圖書封面

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