病案剖析與臨床思維

內(nèi)容概要

這不是一本教科書，也沒有深奧的理論，只是一本類似隨筆形式的臨床醫(yī)學(xué)參考書。書中所列舉的病例，都是作者親自診治或經(jīng)歷的，本書對于臨床診斷與治療，都提示清晰生動的思路，條理分明，頗具啟迪作用，也有引人入勝之功。本書文字簡明通俗，對醫(yī)苑中人似有循循善誘與曲徑通幽之趣，也可從中獲得一些可取的啟發(fā)和借鑒。而對于具有閱讀能力的醫(yī)苑外人，也可增添一些醫(yī)學(xué)知識，領(lǐng)略心領(lǐng)神會的樂趣。

作者簡介

陳兆孝，福建仙游人。1955年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院本科。1955～1965年在安徽醫(yī)學(xué)院擔任教學(xué)、醫(yī)療、科研工作。1965年迄今，在安徽省安慶市立醫(yī)院（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）任教授、主任醫(yī)師，曾任大內(nèi)科主任兼血液科主任，醫(yī)院專家顧問組組長，兼任安徽省中華醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事、安徽省血液病學(xué)會副主任委員、省內(nèi)科學(xué)會常委、安慶醫(yī)學(xué)會副會長、內(nèi)科學(xué)會主任委員和安慶市科技興市顧問等。獲國務(wù)院頒發(fā)有突出貢獻專家政府特殊津貼。名列英國劍橋《國際知識界名人錄》，Google《世界名人錄》、《世界優(yōu)秀專家人才名典》、《世界醫(yī)學(xué)專家典》等多種國內(nèi)外名人錄。有深厚的內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)，對血液病尤為精專。家傳中醫(yī)，擅長中西醫(yī)結(jié)合，對內(nèi)科疑難病診治有獨到之處。曾率先在安徽省創(chuàng)建血液病實驗研究室，1978年在安慶市創(chuàng)建血液病專科病房。堅持大內(nèi)科查房24年，解決各種疑難病例。

書籍目錄

上篇  臨床釋例  第一章  呼吸系統(tǒng)疾病    【病例1】發(fā)熱、休克、陣發(fā)性發(fā)紺——中毒性肺炎    【病例2】突然發(fā)熱、渾身酸痛、咳嗽痰少，肺x線片示淡薄片狀、羽毛狀陰影，血白細胞減低——非典型性肺炎    【病例3】2年前發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核，近3天咳嗽加劇，伴咯血不止，有時痰中帶血——肺結(jié)核咯血    【病例4】咳嗽、胸痛近1個月，痰中帶血1周，x線胸片及CT檢查，肺部球形病灶——肺結(jié)核？肺癌？    【病例5】咳嗽、氣短3個月，伴較劇烈胸痛與胸腔積液，既往多年有石棉接觸史——胸膜間皮瘤    【病例6】反復(fù)咯血，繼而出現(xiàn)血尿，肺部有結(jié)節(jié)狀陰影——肺出血腎炎綜合征    【病例7】突然高熱后發(fā)生休克，繼而神志不清，唇指青紫，呼吸非常困難，X線胸片示：兩肺呈大片模糊浸潤陰影      ——急性呼吸窘迫綜合征  第二章  心血管系統(tǒng)疾病  第三章  血液系統(tǒng)疾病  第四章  消化系統(tǒng)疾病  第五章  神經(jīng)系統(tǒng)疾病  第六章  泌尿系統(tǒng)疾病  第七章  內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病  第八章  結(jié)締組織病  第九章  中醫(yī)案例中篇  臨床講座舉隅下篇  杏林夢影

章節(jié)摘錄

　　【病例3】 2年前發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核，近3天咳嗽加劇，伴咯血不止，有時痰中帶血——肺結(jié)核咯血　　【核心提示】　　肺結(jié)核患者約1/3有不同程度的咯血，以浸潤型肺結(jié)核為多見（占70%~80%），其次以空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴張，偶見于局灶性病灶。此型肺結(jié)核病灶雖已穩(wěn)定，但由于纖維組織增生及瘢痕收縮，而致小血管破裂，亦可引起咯血。可見咯血并未提示病灶惡化，但大咯血則大多由于病灶浸潤的擴展，或血管因被侵蝕而破裂，應(yīng)引起重視，并采取應(yīng)急的治療，尤以老年患者為著。約3%~10%可發(fā)生300ml以上的大咯血，嚴重者可因窒息或休克而致死。至于一般少量咯血或僅見痰中帶血者，無須特殊處理，只要加強護理，穩(wěn)定情緒，并加強肺結(jié)核的治療即可。如咯血頻繁，則應(yīng)給予酚磺乙胺或卡巴克洛。有報道用氨甲環(huán)酸1.0g，1~2次／日，對小量咯血有良效。較大量（>100ml）的咯血，最好采用腦下垂體后葉素20~30U，靜脈慢滴，但對冠心病、高血壓、妊娠患者，則屬禁忌。若同時加用巴曲酶（凝血酶）1kU肌內(nèi)注射，或加用云南白藥，效果可能更好。若效果欠佳，亦可考慮以人工氣腹治療，效果亦頗佳。如這些治療效果均欠佳，則可考慮行支氣管動脈栓塞術(shù)，有效率達98.4%?！　　九R床摘要】　　患者，男性，32歲，干部。既往肺結(jié)核史4年，前天突然發(fā)生咯血，出血量頗大，一日約300余毫升，乃急診入院。人院時體檢，一般情況尚可，惟精神緊張，咳嗽不已，頻繁咯血，每次約幾十至一百余毫升，或痰中帶血，右肺呼吸音較低，有濕性啰音，心臟無異常。T 38.5℃，P 108次／分，R 20次／分，BP 120/82mmHg。血WBC 12×109/L，中性粒細胞82%。人院后即以5%糖鹽水500ml+維生素C 2.0g+氨甲環(huán)酸1.0g，另口服云南白藥，并給予安定及止咳合劑。經(jīng)一天治療，咯血仍未停止，翌日乃用垂體后葉素20U慢滴，同時加用巴曲酶1kU肌內(nèi)注射，咯血漸止。四五日后不再咯血?！　　痉治雠c點評】　　肺結(jié)核咯血乃是較常見的疾患，往往引起患者的緊張，家人也時常為之大驚失色，以為病情惡化，命在旦夕，其實并非如此?？┭皇欠谓Y(jié)核的一種并發(fā)癥，其臨床意義要視病情的具體情況而定。肺結(jié)核咯血既可發(fā)生于肺結(jié)核病情惡化，或病灶浸潤擴展之際，以浸潤型、干酪型或空洞型為多見，也可見于病灶已穩(wěn)定，處于硬結(jié)局限型病變之時。此時由于病變的瘢痕收縮亦可牽拉血管，而使之斷裂，引起出血，故咯血未必是肺結(jié)核惡化的征候，大可不必因此而惶惶不安。此時更應(yīng)該沉著冷靜，處變不驚，細心分析病情變化之所以然，而采取相應(yīng)穩(wěn)妥的處理：首先穩(wěn)定患者情緒，給予鎮(zhèn)靜藥、止咳藥，采取適當?shù)捏w位，交換向兩側(cè)側(cè)臥，輕輕咳嗽，切勿屏氣，或大聲咳嗽，防止窒息，避免咯血向支氣管播散，所以正確的體位是極重要的，應(yīng)避免采取仰臥、平臥或坐位。其次則視具體病情而采取支持或止血療法。一般予以氨甲環(huán)酸，巴曲酶或垂體后葉素即可。劇烈的咳嗽必須制止，但禁用嗎啡。近年有人主張用血管擴張劑，如酚妥拉明10mg+5%葡萄糖500ml，每分鐘20~30滴，24小時維持，也可用硝普鈉+垂體后葉素，我認為其效果更好。　　垂體后葉素是血管收縮劑，可引起內(nèi)臟血管收縮，肺循環(huán)血管減少，肺循環(huán)血壓降低，并促進血小板凝集而形成血栓，有利于止血。而酚妥拉明是僅腎上腺受體阻滯劑，具有擴血管作用，可使肺動脈壓與肺楔壓下降，產(chǎn)生止血作用，具有作用快、效果好、禁忌證少的優(yōu)點，與垂體后葉素同用效果更好。如果咯血量大，來勢兇猛，出現(xiàn)失血性休克，則應(yīng)立即輸血，補充血容量，糾正休克。如果因為血液阻塞呼吸道，發(fā)生窒息，則應(yīng)立即行氣管插管或做氣管切開，以免延誤搶救時機。　　……

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