病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

前言

醫(yī)政管理規(guī)范、臨床操作常規(guī)、診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院工作和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的重要依據(jù)，是醫(yī)院工作科學(xué)化、規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化的重要保證。自20世紀(jì)80年代初以來(lái)，江蘇省衛(wèi)生廳陸續(xù)出臺(tái)了《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等多部醫(yī)政管理規(guī)范、臨床操作常規(guī)和診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。多年的實(shí)踐證明，這些規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)具有一定的科學(xué)性和實(shí)用性，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)管理、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，發(fā)揮了良好作用。面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)逐步健全，當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，先進(jìn)臨床診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求不斷提高等新形勢(shì)，原有的規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)有不少不相適應(yīng)之處，急需進(jìn)行修訂、完善。為此，江蘇省衛(wèi)生廳在原有規(guī)范和廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，組織有關(guān)專(zhuān)家，歷時(shí)一年多修改、編寫(xiě)了醫(yī)政管理規(guī)范、臨床操作常規(guī)和診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并將陸續(xù)出版發(fā)行。這一系列規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)除了在文字上力求精練、明確外，在內(nèi)容上盡量體現(xiàn)“全面、新穎、實(shí)用”三大特色。所謂“全面”，是指內(nèi)容涵蓋了現(xiàn)有施行的醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)；所謂“新穎”，是指吸取了臨床、醫(yī)技等各學(xué)科、領(lǐng)域的新理論、新技術(shù)、新成果，適應(yīng)了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)的新規(guī)定、新要求、新舉措；所謂“實(shí)用”，是指從當(dāng)前醫(yī)院管理和臨床、醫(yī)技工作的實(shí)際出發(fā)，力求切實(shí)可行，同時(shí)又適當(dāng)考慮到發(fā)展的前景，既立足江蘇，又面向全國(guó)，以便更好地適應(yīng)醫(yī)政管理和醫(yī)院工作的需要。

內(nèi)容概要

　　《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》共分十章。第一章為病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求；第二章為病歷的格式與內(nèi)容；第三章為各專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)要求；第四章為中醫(yī)科病歷書(shū)寫(xiě)要求；第五章為病程記錄及其他記錄書(shū)寫(xiě)要求；第六章為常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要求；第七章為護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求；第八章為病歷管理；第九章為病歷表格；第十章為附錄?！　　恫v書(shū)寫(xiě)規(guī)范》內(nèi)容全面、新穎、實(shí)用，體現(xiàn)時(shí)代特征、社會(huì)進(jìn)步、學(xué)術(shù)發(fā)展和管理要求；有利于醫(yī)政管理，適應(yīng)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)實(shí)施的需要。適合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，是廣大醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院管理者的必備工具書(shū)，也可作為醫(yī)學(xué)院校衛(wèi)生管理專(zhuān)業(yè)、臨床、醫(yī)技和護(hù)理專(zhuān)業(yè)老師、學(xué)生的參考用書(shū)。

書(shū)籍目錄

第一章 病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求第二章 病歷的格式與內(nèi)容第一節(jié) 門(mén)診病歷第二節(jié) 住院病歷第三節(jié) 入院記錄第四節(jié) 再次住院病歷(再入院記錄)第五節(jié) 24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄第三章 各專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)要求第一節(jié) 呼吸內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)要求第二節(jié) 消化內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)要求第三節(jié) 心血管內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)要求第四節(jié) 腎臟內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)要求第五節(jié) 血液病科病歷書(shū)寫(xiě)要求第六節(jié) 內(nèi)分泌科病歷書(shū)寫(xiě)要求第七節(jié) 風(fēng)濕病科病歷書(shū)寫(xiě)要求第八節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)要求第九節(jié) 精神科病歷書(shū)寫(xiě)要求第十節(jié) 肺結(jié)核病病歷書(shū)寫(xiě)要求第十一節(jié) 感染病科病歷書(shū)寫(xiě)要求第十二節(jié) 急性中毒病歷書(shū)寫(xiě)要求第十三節(jié) 普外科病歷書(shū)寫(xiě)要求第十四節(jié) 胸外科病歷書(shū)寫(xiě)要求第十五節(jié) 泌尿外科病歷書(shū)寫(xiě)要求第十六節(jié) 骨科病歷書(shū)寫(xiě)要求第十七節(jié) 神經(jīng)外科病歷書(shū)寫(xiě)要求第十八節(jié) 燒傷科病歷書(shū)寫(xiě)要求第十九節(jié) 整形外科病歷書(shū)寫(xiě)要求第二十節(jié) 兒外科病歷書(shū)寫(xiě)要求第二十一節(jié) 婦科病歷書(shū)寫(xiě)要求第二十二節(jié) 產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)要求第二十三節(jié) 兒科病歷書(shū)寫(xiě)要求第二十四節(jié) 新生兒病歷書(shū)寫(xiě)要求第二十五節(jié) 兒科各專(zhuān)業(yè)病歷書(shū)寫(xiě)要求第二十六節(jié) 眼科病歷書(shū)寫(xiě)要求第二十七節(jié) 耳鼻咽喉科病歷書(shū)寫(xiě)要求第二十八節(jié) 口腔科病歷書(shū)寫(xiě)要求第二十九節(jié) 皮膚科病歷書(shū)寫(xiě)要求第三十節(jié) 介入放射科病歷書(shū)寫(xiě)要求第四章 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)要求第一節(jié) 門(mén)診病歷第二節(jié) 住院病歷第三節(jié) 入院記錄第五章 病程記錄及其他記錄書(shū)寫(xiě)要求第一節(jié) 病程記錄第二節(jié) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄第三節(jié) 交(接)班記錄第四節(jié) 會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄第五節(jié) 轉(zhuǎn)出(入)記錄第六節(jié) 病例討論記錄第七節(jié) 手術(shù)前小結(jié)第八節(jié) 手術(shù)記錄第九節(jié) 手術(shù)后病程記錄第十節(jié) 麻醉記錄第十一節(jié) 出(轉(zhuǎn))院記錄第十二節(jié) 死亡記錄第十三節(jié) 同意書(shū)第十四節(jié) 住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明及要求第六章 常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要求第一節(jié) 檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單第二節(jié) 病理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單第三節(jié) x線檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單第四節(jié) CT、MRI、DSA檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單第五節(jié) 超聲檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單第六節(jié) 內(nèi)窺鏡檢查與治療申請(qǐng)單、報(bào)告單第七節(jié) 心電圖檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單第八節(jié) 腦電生理(腦電圖、腦地形圖、誘發(fā)電位)、多普勒檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單第七章 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求第一節(jié) 體溫單第二節(jié) 醫(yī)囑和醫(yī)囑單第三節(jié) 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單第四節(jié) 護(hù)理記錄單第五節(jié) 手術(shù)護(hù)理記錄單第八章 病歷管理第一節(jié) 病歷排列次序第二節(jié) 病歷管理要求第三節(jié) 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié) 電子病歷第九章 病歷表格第一節(jié) 病歷表格印制規(guī)范第二節(jié) 檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范第三節(jié) 表格式記錄式樣1．住院病案首頁(yè)2．中醫(yī)住院病案首頁(yè)3．住院病歷4．神經(jīng)內(nèi)科入院記錄5．精神科入院記錄6．肺結(jié)核病入院記錄7．腫瘤內(nèi)科入院記錄8．急性中毒入院記錄9．慢性腎衰竭血液凈化入院記錄10．顱腦外傷入院記錄11．神經(jīng)外科(腫瘤)入院記錄12．神經(jīng)外科(腦血管病)入院記錄13．燒傷入院記錄14．?huà)D科入院記錄15．產(chǎn)科入院記錄附：待產(chǎn)記錄產(chǎn)程進(jìn)展圖產(chǎn)時(shí)記錄剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄產(chǎn)后記錄新生兒記錄16．計(jì)劃生育科入院記錄附：中期妊娠引產(chǎn)產(chǎn)時(shí)記錄中期妊娠引產(chǎn)產(chǎn)后記錄……第十章 附錄

章節(jié)摘錄

插圖：6.報(bào)告單一式兩份，正頁(yè)歸入病歷或交患者，副頁(yè)登記存檔。第六節(jié) 內(nèi)窺鏡檢查與治療申請(qǐng)單、報(bào)告單1.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)，醫(yī)師簽全名或蓋印章。2.急診或需緊急檢查者，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急”字。3.申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書(shū)寫(xiě)病歷摘要，有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查結(jié)果和過(guò)去內(nèi)鏡檢查的結(jié)果，臨床診斷，檢查治療目的和要求。4.報(bào)告單必須逐項(xiàng)正確填寫(xiě)，一般項(xiàng)目、檢查號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫(xiě)清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。5.報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括病變部位、大小、深淺、形態(tài)、性質(zhì)，分泌物、異物名稱(chēng)、數(shù)量和部位，檢查部位，活檢組織塊數(shù)，涂片張數(shù)，治療方法，麻醉方法。6.報(bào)告單一式兩份，正頁(yè)歸入病歷或交患者，副頁(yè)登記歸檔。第七節(jié) 心電圖檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)，醫(yī)師簽全名或蓋印章。2，急診或緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急”字，需到病室檢查者應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。3.申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書(shū)寫(xiě)病歷摘要、心臟用藥情況、臨床診斷，如有特殊要求需予注明。.4.檢查報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫(xiě)：一般項(xiàng)目、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫(xiě)清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。

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