病歷書寫規(guī)范

前言

醫(yī)政管理規(guī)范、臨床操作常規(guī)、診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院工作和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的重要依據(jù)，是醫(yī)院工作科學(xué)化、規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化的重要保證。自20世紀(jì)80年代初以來，江蘇省衛(wèi)生廳陸續(xù)出臺了《病歷書寫規(guī)范》等多部醫(yī)政管理規(guī)范、臨床操作常規(guī)和診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。多年的實踐證明，這些規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)具有一定的科學(xué)性和實用性，對加強醫(yī)院科學(xué)管理、提高醫(yī)療護理質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，發(fā)揮了良好作用。面對醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)逐步健全，當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，先進臨床診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求不斷提高等新形勢，原有的規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)有不少不相適應(yīng)之處，急需進行修訂、完善。為此，江蘇省衛(wèi)生廳在原有規(guī)范和廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，組織有關(guān)專家，歷時一年多修改、編寫了醫(yī)政管理規(guī)范、臨床操作常規(guī)和診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并將陸續(xù)出版發(fā)行。這一系列規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)除了在文字上力求精練、明確外，在內(nèi)容上盡量體現(xiàn)“全面、新穎、實用”三大特色。所謂“全面”，是指內(nèi)容涵蓋了現(xiàn)有施行的醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)；所謂“新穎”，是指吸取了臨床、醫(yī)技等各學(xué)科、領(lǐng)域的新理論、新技術(shù)、新成果，適應(yīng)了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)的新規(guī)定、新要求、新舉措；所謂“實用”，是指從當(dāng)前醫(yī)院管理和臨床、醫(yī)技工作的實際出發(fā)，力求切實可行，同時又適當(dāng)考慮到發(fā)展的前景，既立足江蘇，又面向全國，以便更好地適應(yīng)醫(yī)政管理和醫(yī)院工作的需要。

內(nèi)容概要

　　《病歷書寫規(guī)范》共分十章。第一章為病歷書寫的基本規(guī)則和要求；第二章為病歷的格式與內(nèi)容；第三章為各專科病歷書寫要求；第四章為中醫(yī)科病歷書寫要求；第五章為病程記錄及其他記錄書寫要求；第六章為常用檢查申請單、報告單書寫要求；第七章為護理文件書寫要求；第八章為病歷管理；第九章為病歷表格；第十章為附錄?！　　恫v書寫規(guī)范》內(nèi)容全面、新穎、實用，體現(xiàn)時代特征、社會進步、學(xué)術(shù)發(fā)展和管理要求；有利于醫(yī)政管理，適應(yīng)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)實施的需要。適合各級醫(yī)療機構(gòu)使用，是廣大醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院管理者的必備工具書，也可作為醫(yī)學(xué)院校衛(wèi)生管理專業(yè)、臨床、醫(yī)技和護理專業(yè)老師、學(xué)生的參考用書。

書籍目錄

第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求第二章 病歷的格式與內(nèi)容第一節(jié) 門診病歷第二節(jié) 住院病歷第三節(jié) 入院記錄第四節(jié) 再次住院病歷(再入院記錄)第五節(jié) 24小時內(nèi)入、出院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄第三章 各?？撇v書寫要求第一節(jié) 呼吸內(nèi)科病歷書寫要求第二節(jié) 消化內(nèi)科病歷書寫要求第三節(jié) 心血管內(nèi)科病歷書寫要求第四節(jié) 腎臟內(nèi)科病歷書寫要求第五節(jié) 血液病科病歷書寫要求第六節(jié) 內(nèi)分泌科病歷書寫要求第七節(jié) 風(fēng)濕病科病歷書寫要求第八節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫要求第九節(jié) 精神科病歷書寫要求第十節(jié) 肺結(jié)核病病歷書寫要求第十一節(jié) 感染病科病歷書寫要求第十二節(jié) 急性中毒病歷書寫要求第十三節(jié) 普外科病歷書寫要求第十四節(jié) 胸外科病歷書寫要求第十五節(jié) 泌尿外科病歷書寫要求第十六節(jié) 骨科病歷書寫要求第十七節(jié) 神經(jīng)外科病歷書寫要求第十八節(jié) 燒傷科病歷書寫要求第十九節(jié) 整形外科病歷書寫要求第二十節(jié) 兒外科病歷書寫要求第二十一節(jié) 婦科病歷書寫要求第二十二節(jié) 產(chǎn)科病歷書寫要求第二十三節(jié) 兒科病歷書寫要求第二十四節(jié) 新生兒病歷書寫要求第二十五節(jié) 兒科各專業(yè)病歷書寫要求第二十六節(jié) 眼科病歷書寫要求第二十七節(jié) 耳鼻咽喉科病歷書寫要求第二十八節(jié) 口腔科病歷書寫要求第二十九節(jié) 皮膚科病歷書寫要求第三十節(jié) 介入放射科病歷書寫要求第四章 中醫(yī)病歷書寫要求第一節(jié) 門診病歷第二節(jié) 住院病歷第三節(jié) 入院記錄第五章 病程記錄及其他記錄書寫要求第一節(jié) 病程記錄第二節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄第三節(jié) 交(接)班記錄第四節(jié) 會診申請和會診記錄第五節(jié) 轉(zhuǎn)出(入)記錄第六節(jié) 病例討論記錄第七節(jié) 手術(shù)前小結(jié)第八節(jié) 手術(shù)記錄第九節(jié) 手術(shù)后病程記錄第十節(jié) 麻醉記錄第十一節(jié) 出(轉(zhuǎn))院記錄第十二節(jié) 死亡記錄第十三節(jié) 同意書第十四節(jié) 住院病案首頁填寫說明及要求第六章 常用檢查申請單、報告單書寫要求第一節(jié) 檢驗申請單、報告單第二節(jié) 病理檢查申請單、報告單第三節(jié) x線檢查申請單、報告單第四節(jié) CT、MRI、DSA檢查申請單、報告單第五節(jié) 超聲檢查申請單、報告單第六節(jié) 內(nèi)窺鏡檢查與治療申請單、報告單第七節(jié) 心電圖檢查申請單、報告單第八節(jié) 腦電生理(腦電圖、腦地形圖、誘發(fā)電位)、多普勒檢查申請單、報告單第七章 護理文件書寫要求第一節(jié) 體溫單第二節(jié) 醫(yī)囑和醫(yī)囑單第三節(jié) 長期醫(yī)囑執(zhí)行單第四節(jié) 護理記錄單第五節(jié) 手術(shù)護理記錄單第八章 病歷管理第一節(jié) 病歷排列次序第二節(jié) 病歷管理要求第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié) 電子病歷第九章 病歷表格第一節(jié) 病歷表格印制規(guī)范第二節(jié) 檢驗申請單、報告單印制規(guī)范第三節(jié) 表格式記錄式樣1．住院病案首頁2．中醫(yī)住院病案首頁3．住院病歷4．神經(jīng)內(nèi)科入院記錄5．精神科入院記錄6．肺結(jié)核病入院記錄7．腫瘤內(nèi)科入院記錄8．急性中毒入院記錄9．慢性腎衰竭血液凈化入院記錄10．顱腦外傷入院記錄11．神經(jīng)外科(腫瘤)入院記錄12．神經(jīng)外科(腦血管病)入院記錄13．燒傷入院記錄14．婦科入院記錄15．產(chǎn)科入院記錄附：待產(chǎn)記錄產(chǎn)程進展圖產(chǎn)時記錄剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄產(chǎn)后記錄新生兒記錄16．計劃生育科入院記錄附：中期妊娠引產(chǎn)產(chǎn)時記錄中期妊娠引產(chǎn)產(chǎn)后記錄……第十章 附錄

章節(jié)摘錄

插圖：6.報告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁登記存檔。第六節(jié) 內(nèi)窺鏡檢查與治療申請單、報告單1.申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。2.急診或需緊急檢查者，應(yīng)在申請單右上角注明“急”字。3.申請單應(yīng)簡明書寫病歷摘要，有關(guān)的實驗室檢查、影像檢查結(jié)果和過去內(nèi)鏡檢查的結(jié)果，臨床診斷，檢查治療目的和要求。4.報告單必須逐項正確填寫，一般項目、檢查號、檢查日期、報告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。5.報告內(nèi)容應(yīng)包括病變部位、大小、深淺、形態(tài)、性質(zhì)，分泌物、異物名稱、數(shù)量和部位，檢查部位，活檢組織塊數(shù)，涂片張數(shù)，治療方法，麻醉方法。6.報告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁登記歸檔。第七節(jié) 心電圖檢查申請單、報告單1.申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。2，急診或緊急檢查，應(yīng)在申請單右上角注明“急”字，需到病室檢查者應(yīng)在申請單上注明。3.申請單應(yīng)簡明書寫病歷摘要、心臟用藥情況、臨床診斷，如有特殊要求需予注明。.4.檢查報告單須逐項正確填寫：一般項目、檢查日期、報告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。

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