新病歷書寫基本規(guī)范

內(nèi)容概要

　　《新病歷書寫基本規(guī)范》的《規(guī)范》要求，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和沒有正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。同時(shí)，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，由修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。為了尊重患者的知情權(quán)，《規(guī)范》明確提出，對需要取得患者書面同意才可以進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；同時(shí)，規(guī)范也人性化地提出，為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可以由醫(yī)院代病人簽署知情同意書。

圖書封面

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