醫(yī)療保障原理與政策

前言

社會保障制度是一個國家社會經(jīng)濟(jì)制度中所不可缺少的重要組成部分，是促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會穩(wěn)定的主要手段之一。醫(yī)療保障作為社會保障系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，在維護(hù)和增進(jìn)國民健康、調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置與利用等方面發(fā)揮著重要作用。我國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了半個世紀(jì)的發(fā)展，已經(jīng)取得了顯著的成效，但由于建立適應(yīng)中國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療保障體系是一項開創(chuàng)性的事業(yè)，是一項艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要在理論上的深入研究和完善以及在實踐中的艱難探索，因此，需要一支具有一定政策水平、基本理論素養(yǎng)和實際操作能力的醫(yī)療保險管理隊伍，也需要一大批熟悉醫(yī)療保障相關(guān)理論和方法，并了解實際工作的研究人員。此外，醫(yī)療保障系統(tǒng)是衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)不可分割的組成部分，它對衛(wèi)生資源配置和衛(wèi)生服務(wù)提供的影響是巨大的，因此，醫(yī)療保障的基本理論和方法對于各級衛(wèi)生管理者以及衛(wèi)生管理領(lǐng)域的研究人員也是必不可少的。本教材在內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)了理論性、系統(tǒng)性、實用性和一定的超前性，既注重體現(xiàn)醫(yī)療保障的基本理論和基本方法，同時也反映了目前國內(nèi)外在醫(yī)療保障改革方面的研究成果、實踐活動與經(jīng)驗。本教材共分為10章。前3章主要介紹社會保障系統(tǒng)、醫(yī)療保障系統(tǒng)以及醫(yī)療保障籌資系統(tǒng)，目的是讓讀者了解醫(yī)療保障系統(tǒng)在社會保障系統(tǒng)中的位置、與其他社會保障子系統(tǒng)的關(guān)系、醫(yī)療保障系統(tǒng)的特點和功能，并重點介紹了中國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障系統(tǒng)的改革及其影響因素，從理論上深入分析了醫(yī)療保障籌資系統(tǒng)的作用以及中國醫(yī)療保障籌資模式選擇的影響因素。后7章主要介紹了醫(yī)療保障系統(tǒng)的重點內(nèi)容——醫(yī)療保險，其中第四章和第五章闡述了醫(yī)療保險的基本理論與基礎(chǔ)知識，第六章到第十章重點介紹了醫(yī)療保險技術(shù)層面的理論、方法和具體操作技術(shù)，包括醫(yī)療保險范圍與基本醫(yī)療界定、醫(yī)療保險費的測算、醫(yī)療保險費的控制以及商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)及其發(fā)展。本教材以社會保障系統(tǒng)和醫(yī)療保障系統(tǒng)作為開篇，突出了系統(tǒng)性和理論性，其中部分內(nèi)容反映了當(dāng)前具有一定超前性的研究成果，與國內(nèi)目前的同類教材相比，在體系設(shè)計和理論框架上有所不同，這正是本教材的特色之一。本教材適用于高等院校醫(yī)療保險專業(yè)以及衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)本科生的教學(xué)，并可作為其他相關(guān)專業(yè)以及各種醫(yī)療保險、衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)的參考教材或相關(guān)人員學(xué)習(xí)、研究的參考用書，部分章節(jié)也適用于相關(guān)專業(yè)的研究生的教學(xué)。本教材在編寫過程中參考了許多國內(nèi)外出版的相關(guān)著作、教材和研究成果，同時在很多章節(jié)中也融入了作者自己的觀點。由于我國醫(yī)療保障制度的改革尚在探索階段，還有許多亟待研究和解決的實際問題和需要完善的醫(yī)療保障制度與政策，具有中國特色的醫(yī)療保障理論研究需要更多的研究者切磋與探討，因此，在這迅速變革的時代，面對醫(yī)療保障這一龐大復(fù)雜的領(lǐng)域，我們深感能力有限，難免存在不完善之處，懇請讀者不吝賜教。

內(nèi)容概要

本教材在內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)了理論性、系統(tǒng)性、實用性和一定的超前性，既注重體現(xiàn)醫(yī)療保障的基本理論和基本方法，同時也反映了目前國內(nèi)外在醫(yī)療保障改革方面的研究成果，實踐活動與經(jīng)驗。本教材共分為10章。前3章主要介紹社會保障系統(tǒng)、醫(yī)療保障系統(tǒng)的以及醫(yī)療保障籌資系統(tǒng)，目的是讓讀者了解醫(yī)療保障系統(tǒng)在社會保障系統(tǒng)中的位置、與其他社會保障系統(tǒng)的關(guān)系、醫(yī)療保障系統(tǒng)的特點和功能，并重點介紹了中國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障系統(tǒng)的改革及其影響因素，從理論上深入分析了醫(yī)療保障籌資系統(tǒng)的作用以及中國醫(yī)療保障資模式選擇的影響因素。后7章主要介紹了醫(yī)療保障系統(tǒng)的重點內(nèi)容——醫(yī)療保險，其中第四章和第五章闡述了醫(yī)療保險的基本理論與基礎(chǔ)知識，第六章到第十章重點介紹了醫(yī)療保險技術(shù)層面的理論、方法和具體操作技術(shù)，包括醫(yī)療保險范圍與基本醫(yī)療界定、醫(yī)療保險費的側(cè)算、醫(yī)療保險費的控制以及商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)及其發(fā)展。

書籍目錄

第一章  社會保障系統(tǒng)概述　第一節(jié)  社會保障系統(tǒng)及其發(fā)展歷史1　第二節(jié)  社會保障的功能及其作用機(jī)制11第二章  醫(yī)療保障系統(tǒng)概述　第一節(jié)  醫(yī)療保障系統(tǒng)16　第二節(jié)  中國的醫(yī)療保障系統(tǒng)及其變革20第三章  醫(yī)療保障籌資系統(tǒng)　第一節(jié)  醫(yī)療保障資金的籌集33　第二節(jié)  社會醫(yī)療保險財務(wù)模式的選擇41第四章  醫(yī)療保險基本原理　第一節(jié)  風(fēng)險與保險48　第二節(jié)  醫(yī)療保險及其特點54　第三節(jié)  醫(yī)療保險系統(tǒng)58第五章  醫(yī)療保險的基本模式與特征　第一節(jié)  國家醫(yī)療保險模式65　第二節(jié)  社會醫(yī)療保險模式68　第三節(jié)  商業(yè)醫(yī)療保險模式71　第四節(jié)  儲蓄醫(yī)療保險模式73第六章  醫(yī)療保險范圍與基本醫(yī)療界定　第一節(jié)  醫(yī)療保險范圍76　第二節(jié)  基本醫(yī)療界定84第七章  醫(yī)療保險費測算原理及基本方法　第一節(jié)  關(guān)于醫(yī)療保險費測算的基本概念98　第二節(jié)  人均醫(yī)藥補(bǔ)償費的測算100　第三節(jié)  附加保費的測算105第八章  醫(yī)療保險基金的籌集與管理　第一節(jié)  醫(yī)療保險基金籌集的原則110　第二節(jié)  醫(yī)療保險基金的籌資來源和籌集模式114第九章  醫(yī)療費用風(fēng)險分級及控制　第一節(jié)  醫(yī)療費用的風(fēng)險分級122　第二節(jié)  醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風(fēng)險的控制方法132　第三節(jié)  醫(yī)療費用的137第十章  商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)　第一節(jié)  商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)簡介141　第二節(jié)  我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展152主要參考文獻(xiàn)161　　

章節(jié)摘錄

第二節(jié) 基本醫(yī)療界定在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，需求的無限性和資源的有限性之間的矛盾是永恒的矛盾，這也正是經(jīng)濟(jì)學(xué)存在的前提。對于衛(wèi)生行業(yè)，需求的無限性和資源的有限性之間的矛盾可以理解為醫(yī)療費用的不斷增長和衛(wèi)生資源有限性之間的矛盾。此外，醫(yī)療費用的發(fā)生并不平衡：城市醫(yī)療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村醫(yī)療費用；有的人收人比較高、醫(yī)療保障條件比較優(yōu)越，享受醫(yī)療服務(wù)的水平比較高，而有的人由于沒有穩(wěn)定收入來源、收入比較低、沒有任何醫(yī)療保障，對衛(wèi)生服務(wù)的需求無法得到滿足，許多人患病后不就診，應(yīng)住院不住院。這對于社會成員之間的公平性、國家的安定團(tuán)結(jié)造成了很大的挑戰(zhàn)。于是，如何充分利用衛(wèi)生資源，如何改善社會成員之間享受醫(yī)療服務(wù)的公平性提上了改革的日程。前衛(wèi)生部部長陳敏章1993年在全國衛(wèi)生廳局長會議上提出了“保預(yù)防保健，醫(yī)療放開一點；保農(nóng)村，城市放開一點；?；踞t(yī)療，特殊醫(yī)療放開一點”的基本改革方向，這是中國政府第一次正式提出基本醫(yī)療的概念和觀點。之后，我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度將基本醫(yī)療定義為：適應(yīng)大多數(shù)參保職工必需的醫(yī)療需求，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金能夠償付的醫(yī)療服務(wù)。世界銀行在《1993年世界發(fā)展報告——投資于健康》中提到，基本臨床服務(wù)的選擇應(yīng)該根據(jù)各類技術(shù)干預(yù)措施的相對成本一效益，影響人群衛(wèi)生問題的規(guī)模及分布情況以及各地區(qū)擁有的資源等而定；基本的公共衛(wèi)生服務(wù)所包含的內(nèi)容應(yīng)該是一些低廉代價可以產(chǎn)生巨大健康收益的服務(wù)；基本的藥品應(yīng)該是療效確切、安全可靠、價格低于同樣療效產(chǎn)品并且人們可以負(fù)擔(dān)得起的一些藥物。但是，基本醫(yī)療究竟是什么，目前尚沒有統(tǒng)一的定義，國內(nèi)外學(xué)者仍然存在著不同的看法。本節(jié)試圖從個體和社會的兩個層面，從字面的角度、經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度、保險學(xué)的角度來分析基本醫(yī)療的含義及彼此之間的聯(lián)系。一、基本醫(yī)療的定義(一)基本醫(yī)療字面含義所謂“基本的”就是指最基本的，最起碼的，人們最需要的，最主要的，最應(yīng)該具備的。對于某個具體的個體來說，基本醫(yī)療是指個體為了挽救生命、延長壽命、提高生存質(zhì)量從而使個人效用最大化所最需要利用的、最優(yōu)先利用的醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療措施；對于某個社會，某個群體(比如某個國家的公民)來說，基本醫(yī)療是指對改善全體社會公民健康、提高國民素質(zhì)、推動社會發(fā)展貢獻(xiàn)最大，最應(yīng)該為全體公民所享受的醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療措施。(二)個體的基本醫(yī)療1．生理學(xué)含義對于某個具體的個體來說，由于人生來都是平等的，都有生存的渴望，因此如果不考慮其他因素，比如經(jīng)濟(jì)、文化等因素，人人都有權(quán)利要求通過醫(yī)療措施緩解其機(jī)體不適，提高生存質(zhì)量、延長壽命并延緩死亡，使個人效用最大化。

編輯推薦

《醫(yī)療保障原理與政策》由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版。

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