臨床流行病學(xué)

內(nèi)容概要

　　《臨床流行病學(xué)》講了臨床流行病學(xué)是20世紀(jì)70年代后期發(fā)展起來的一門流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的交叉學(xué)科。隨著臨床科研和醫(yī)療工作的需求，臨床流行病學(xué)越來越被臨床醫(yī)療工作者所重視和應(yīng)用。臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求和流行病學(xué)研究方法的迅猛發(fā)展使臨床流行病學(xué)得到了不斷的發(fā)展和完善，逐漸成為了一門獨(dú)立的學(xué)科。臨床流行病學(xué)從宏觀的、群體的角度研究和評價臨床問題，在臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)之間起著一種橋梁作用并將兩者有機(jī)地結(jié)合起來。因此，臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一門重要的應(yīng)用學(xué)科和方法學(xué)。

書籍目錄

第一章  緒論(Introduction)  第一節(jié)  概述    一、臨床流行病學(xué)發(fā)展簡史    二、臨床流行病學(xué)的定義    三、設(shè)計(jì)、測量、評價    四、臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)的關(guān)系  第二節(jié)  臨床流行病學(xué)的主要研究內(nèi)容    一、病因研究    二、診斷試驗(yàn)評價    三、療效評價    四、疾病預(yù)后評價    五、臨床決策分析    六、循證醫(yī)學(xué)  第三節(jié)  臨床流行病學(xué)的展望    一、臨床流行病學(xué)的主要任務(wù)    二、臨床流行病學(xué)中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，    三、臨床流行病學(xué)中衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用第二章  臨床科研設(shè)計(jì)(Clinical Research Design)  第一節(jié)  概述    一、臨床科研設(shè)計(jì)的重要性    二、臨床科研設(shè)計(jì)的基本要素    三、臨床科研設(shè)計(jì)的原則和方法    四、臨床科研中的倫理道德規(guī)范  第二節(jié)  臨床科研的選題和立題    一、選題的重要原則    二、課題的來源    三、選題和立題的程序  第三節(jié)  科研項(xiàng)目課題基金申請書(標(biāo)書)的撰寫       一、申請書的撰寫    二、項(xiàng)目的申請與評審第三章  臨床醫(yī)學(xué)科研常用流行病學(xué)研究方法(Epidemiologicai Methods in Clinical Research)    第一節(jié)  概述    第二節(jié)  病例對照研究……

章節(jié)摘錄

書摘三、設(shè)計(jì)、測量、評價    臨床醫(yī)學(xué)科研和診治的質(zhì)量可能受到眾多因素的干擾，需要運(yùn)用臨床流行病學(xué)方法，進(jìn)行科學(xué)的設(shè)計(jì)、測量與評價，從而提高臨床科研的質(zhì)量和醫(yī)療水平。    (一)設(shè)計(jì)    臨床科研必須有明確的研究目的(objective)，并對實(shí)施的研究措施可能產(chǎn)生的客觀效應(yīng)提出科學(xué)的假設(shè)(hypothesis)，再根據(jù)研究目的，結(jié)合臨床的可行性進(jìn)行研究設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)是臨床科研實(shí)施前最重要的內(nèi)容，設(shè)計(jì)的好與壞直接決定科研的成敗。因此，我們應(yīng)該認(rèn)真對待。設(shè)計(jì)應(yīng)包括以下內(nèi)容。    1．研究目的和假設(shè)的確定  研究目的和假設(shè)的來源可以是臨床觀察所遇到的問題，也可以是文獻(xiàn)資料啟發(fā)獲得的思路，試圖解決某一臨床問題，即所謂的選題和立題。立題的關(guān)鍵點(diǎn)是創(chuàng)新，即要有新意。同時，立題一定要具體、明確，要以問題為基礎(chǔ)，并對解決此間題提出假設(shè)，為達(dá)到研究目的對所提出的假設(shè)進(jìn)行論證。        2．確定研究設(shè)計(jì)類型  根據(jù)不同的臨床研究性質(zhì)、研究目的和假設(shè)以及各種科研設(shè)計(jì)方法的科學(xué)性和可行性，來選擇相應(yīng)的設(shè)計(jì)類型。例如，要研究某種治療措施的臨床效果，可采用同期隨機(jī)對照試驗(yàn)；若要觀察腫瘤的預(yù)后，可采用隊(duì)列研究；要探討某種疾病的危險因素，可采用病例對照研究；要對比不同診斷方法的臨床實(shí)用性，可進(jìn)行診斷試驗(yàn)。由于每種設(shè)計(jì)類型都有一定的局限性和優(yōu)缺點(diǎn)，要根據(jù)課題選擇最合適的科研設(shè)計(jì)類型。    3．研究因素的確定  研究因素主要包括生物性因素、化學(xué)性因素、物理性因素以及人口學(xué)特征、遺傳因素、心理因素，不良的行為和生活方式等。進(jìn)行設(shè)計(jì)時要確定具體研究因素及其水平、因素與水平的組合，以及研究因素的實(shí)施方法等內(nèi)容。    4．研究對象的確定  確定研究對象要考慮目標(biāo)人群和樣本人群。目標(biāo)人群是指涉及該研究項(xiàng)目的患該病的所有病人，臨床研究不可能將目標(biāo)人群都進(jìn)行研究，是從目。標(biāo)人群中抽取一部分病人來進(jìn)行研究，這部分人就組成了樣本人群，抽取樣本的過程叫抽樣。在研究對象確定過程中，必須明確選擇研究對象的標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，還要考慮抽取樣本人群的方法、抽樣誤差的大小、研究對象的代表性等。研究對象明確后，根據(jù)有關(guān)研究設(shè)計(jì)的假設(shè)條件以及擬訂的。錯誤及β錯誤出現(xiàn)的概率，估計(jì)合適的研究樣本量。    5．效應(yīng)指標(biāo)的確定  科研的結(jié)果是通過各種可觀察的指標(biāo)反映出來的。研究指標(biāo)的確定對保證研究結(jié)果的可靠性是十分重要的。因此，應(yīng)選用合適的指標(biāo)進(jìn)行描述。例如發(fā)病率、患病率、病死率、致殘率、痊愈率、有效率等以及反映定量指標(biāo)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差等。    6．研究質(zhì)量的控制  為了使研究結(jié)果能真正反映客觀事實(shí)，在臨床研究設(shè)計(jì)中需要考慮到應(yīng)采取哪些措施來防止誤差的發(fā)生。因此，在研究前應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的設(shè)計(jì)，以保證研究結(jié)論的真實(shí)性和可靠性。    (二)測量    在臨床流行病學(xué)資料分析中，需要正確地測量頻率指標(biāo)和效應(yīng)指標(biāo)。前者是流行病學(xué)的描述指標(biāo)，如發(fā)病率和患病率、死亡率和病死率等；后者是流行病學(xué)的分析指標(biāo)，如率差、率比和歸因比例等。臨床研究中，有些數(shù)據(jù)可通過客觀方法或儀器較準(zhǔn)確地進(jìn)行測量，如心率、體重、身高、發(fā)病率、死亡率、病死率等，這些都為客觀指標(biāo)。而有些指標(biāo)僅能主觀感受，如疼痛、惡心、乏力等，稱為主觀指標(biāo)。而且，臨床科研中的測量都是在病人或人群中由多人完成，產(chǎn)生誤差的因素較多。例如抽樣誤差、儀器誤差、被測者誤差以及測量者誤差等。為了獲得較準(zhǔn)確的測量結(jié)果，在進(jìn)行臨床科研時，要正確區(qū)分定量資料和定性資料，準(zhǔn)確無誤地使用合適的指標(biāo)進(jìn)行臨床現(xiàn)象的測量，同時要研究測量所出現(xiàn)的各種變異及其對結(jié)果的影響程度。并通過改進(jìn)測量方法和嚴(yán)格遵守操作規(guī)程而減少誤差。此外，還要保證進(jìn)行測量的試驗(yàn)措施有反應(yīng)性和可測性，使測量的方法有較好的靈敏度(sensitivity)和特異度(specificity)，明確各種測量指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)及其臨床意義。    (三)評價    評價是指運(yùn)用流行病學(xué)的基本原理和方法，結(jié)合臨床知識來評價各種臨床數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、臨床研究的結(jié)論等。臨床研究的結(jié)果是否真實(shí)可靠、臨床價值如何、對疾病的診治和預(yù)防是否適用、病人是否可以承受其費(fèi)用等等，都是研究者和臨床醫(yī)生對研究成果的評價或作出應(yīng)用決策時，應(yīng)予考慮的重要原則。評價的內(nèi)容主要著重以下幾方面：    1．評價研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性  運(yùn)用臨床流行病學(xué)方法對設(shè)計(jì)方案、各項(xiàng)診斷方法的準(zhǔn)確性、各種治療措施的近期和遠(yuǎn)期療效、有關(guān)偏倚的防止與處理措施、研究對象的來源及其代表性和依從性等進(jìn)行評價，以檢驗(yàn)其真實(shí)性和可靠性。    2．評價研究結(jié)果的重要性    (1)評價結(jié)果的臨床意義：按照臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)對病因、診斷、防治、疾病預(yù)后等嚴(yán)格評價的標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)判斷臨床意義的指標(biāo)，結(jié)合專業(yè)及臨床實(shí)踐，對臨床價值予以評價，從而確定對提高臨床醫(yī)療水平的重要意義。    (2)評價結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：如果研究的結(jié)果具有臨床意義，那么必須應(yīng)用正確的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對結(jié)果進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，以評價臨床差異的真實(shí)程度，即肯定結(jié)果的真陽性、真陰性的概率以及檢驗(yàn)效能的水平和可信區(qū)間(confidence interval)范圍，從而獲得對臨床研究結(jié)果真實(shí)程度的評價。    (3)評價結(jié)果的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義：臨床醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果應(yīng)對其社會效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評價，應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理方法，計(jì)算其成本—效果(cost-effectiveness)、成本—效益cost-benefit)以及成本—效用(cost-utility)，并進(jìn)行比較和評價，以肯定那些成本低效果好的研究成果，使之能推廣應(yīng)用。    臨床流行病學(xué)的基本研究方法著重設(shè)計(jì)、測量和評價等各個環(huán)節(jié)，排除各種主、客觀因素的干擾，以保證研究結(jié)果和結(jié)論的真實(shí)性和可靠性。四、臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)的關(guān)系    (一)臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系    Sackett教授提出：“臨床流行病學(xué)是一門臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課”。過去的臨床醫(yī)學(xué)是建立在單純的生物醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，但臨床醫(yī)生面臨的問題十分復(fù)雜，由于臨床醫(yī)學(xué)的研究對象是病人，除了生物醫(yī)學(xué)因素外，社會、心理甚至經(jīng)濟(jì)因素等都對臨床工作有影響。許多臨床醫(yī)學(xué)專家也日益意識到單靠臨床經(jīng)驗(yàn)作臨床決策不可靠，因?yàn)榕R床現(xiàn)象千變?nèi)f化，一個臨床醫(yī)生不可能把所有臨床問題都實(shí)踐到，還必須借鑒科學(xué)的方法來總結(jié)臨床規(guī)律。所以，臨床醫(yī)生及臨床醫(yī)學(xué)科研工作者都必須學(xué)習(xí)這門臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課，才能不斷提高臨床科研水平，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。……

媒體關(guān)注與評論

前言臨床流行病學(xué)是20世紀(jì)70年代后期發(fā)展起來的一門流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的交叉學(xué)科。隨著臨床科研和醫(yī)療工作的需求，臨床流行病學(xué)越來越被臨床醫(yī)療工作者所重視和應(yīng)用。臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求和流行病學(xué)研究方法的迅猛發(fā)展使臨床流行病學(xué)得到了不斷的發(fā)展和完善，逐漸成為了一門獨(dú)立的學(xué)科。臨床流行病學(xué)從宏觀的、群體的角度研究和評價臨床問題，在臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)之間起著一種橋梁作用并將兩者有機(jī)地結(jié)合起來。因此，臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一門重要的應(yīng)用學(xué)科和方法學(xué)。    本教材是在總結(jié)我們多年臨床流行病學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，參考國內(nèi)外優(yōu)秀教材的內(nèi)容與編排，并吸取本學(xué)科的最新進(jìn)展和有關(guān)研究的基礎(chǔ)上編寫而成。主要內(nèi)容包括臨床流行病的設(shè)計(jì)、測量和評價(第二至七章)，從深度和廣度上拓展了決策分析(第八章)、循證醫(yī)學(xué)(第九章)、疾病負(fù)擔(dān)(第十章)、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(第十一章)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(第十二章)的有關(guān)內(nèi)容，以滿足臨床科研和發(fā)展的需要。最后該書還介紹了臨床科研中的質(zhì)量控制(第十三章)、統(tǒng)計(jì)方法在臨床科研中的應(yīng)用(第十四章)以及如何正確規(guī)范地書寫醫(yī)學(xué)論文和綜述(第十五章)。本教材結(jié)合實(shí)例進(jìn)行講解，具有實(shí)用性和操作性強(qiáng)等特點(diǎn)，易于理解和進(jìn)一步的應(yīng)用。    本教材是高等醫(yī)學(xué)院校攻讀碩士研究生、博士研究生以及七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生用書，也可以作為預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、精神衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、藥學(xué)和護(hù)理等專業(yè)學(xué)生的選修課教材，還可作為臨床醫(yī)生及醫(yī)學(xué)研究人員的工具書或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的教材。    本教材的編寫得到了中南大學(xué)研究生院、中南大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與情報學(xué)院、南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院、湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心與支持，并承蒙各院校編者的精誠合作，付出了辛勤勞動。在此，表示衷心的感謝。    臨床流行病學(xué)在不斷地發(fā)展和完善，加之編者的水平有限，編寫中的差錯和不妥之處在所難免，誠懇地企望同行專家、讀者、使用本教材的老師和同學(xué)提出寶貴意見及批評，以便再版時予以完善。                                                         黃民主  劉愛忠                                             2004年2月8日于中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

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