臨床教學大巡診

前言

喜讀《臨床教學大巡診——病例釋析與進展》一書，感到很有特點，被它吸引而愛不釋手。該書的書名恰如其分地反映了它的特點：緊密結(jié)合臨床，針對教學需要，集思廣益的巡診分析，以及具有導向性的最新研究進展等。作為一名醫(yī)生，救死扶傷是我們的天職。而要履行這一天職，必須不斷提高臨床診療水平。本書中的每一案例分析，無一例外地在以下方面給人們以啟迪：（1）每一疾病，雖然都有一般的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，但相同疾病，在不同個體受累程度與臨床表現(xiàn)是不盡相同的。醫(yī)生必須分析一般規(guī)律中的特殊表現(xiàn)，并把握住這一特點，啟迪臨床思路，作出符合實際的診斷和有的放矢的治療方案。（2）每一疾病，雖然都有通常的所屬組織系統(tǒng)、病理生理過程和病理改變，但多與周身其他系統(tǒng)有關(guān)聯(lián)；有的甚至被其他系統(tǒng)的相關(guān)病變表現(xiàn)所掩蓋，造成了疑難、復雜的病癥。醫(yī)生在臨診時，必須要有整體的觀念，并需具有支持整體分析的周身各系統(tǒng)疾病的相關(guān)知識。這在當前醫(yī)學學科越來越細的情況下，顯得尤為重要。（3）在大巡診時遇到個別臨床上罕見病例，或某種疾病的罕見表現(xiàn)，通過臨床分析討論，印象很深，終生難忘。以后一旦遇到這種病例，將起到準確的診斷和治療的導向作用。（4）在大巡診時，通過對個別診斷和治療過程中的經(jīng)驗教訓的分析，將對以后在臨床上診斷和鑒別診斷以及選擇最佳治療方案起到借鑒的作用。本書中的病例討論，理論聯(lián)系實際，臨床結(jié)合基礎(chǔ)；分析具有邏輯性，臨床思維符合相關(guān)學科專業(yè)的發(fā)展軌道和方向。因此，本書很有實用價值，在臨床上很有指導意義。教學相長，以教促醫(yī)。醫(yī)、教、研并舉，是當今教學醫(yī)院的發(fā)展策略。本書編者單位為臨床醫(yī)療本科教學醫(yī)院，所巡診的病例無一例外地在以下方面給人以啟示：（1）每一案例討論和分析的問題，都是實習醫(yī)生和低年資醫(yī)生經(jīng)常遇到的或困惑、或疑慮的問題。因此，它有釋疑、增長知識和積累經(jīng)驗的作用。（2）每一案例的診療過程，都告訴踏入醫(yī)學生涯的人們，必須在從醫(yī)伊始，就要有扎實的基本理論、基本知識、基本技能的“三基”功底，并要有嚴格、嚴密、嚴謹?shù)摹叭龂馈本??！叭焙汀叭龂?是從醫(yī)者與成功有約的牢固奠基石。

內(nèi)容概要

《臨床教學大巡診:病例釋析與進展》中的病例討論，理論聯(lián)系實際，臨床結(jié)合基礎(chǔ)；分析具有邏輯性，臨床思維符合相關(guān)學科專業(yè)的發(fā)展軌道和方向。因此，《臨床教學大巡診:病例釋析與進展》很有實用價值，在臨床上很有指導意義。

書籍目錄

內(nèi)科部分病例1 發(fā)熱10天——急性上呼吸道感染病例2 肺炎伴心肌酶譜顯著升高病例3 咳嗽、氣促6天，加重1天——侵襲性肺曲霉病病例4 左側(cè)胸痛7天，伴胸悶2天——結(jié)核性胸腔積液病例5 結(jié)核性胸膜炎并胸椎結(jié)核病例6 結(jié)核病化療初期類赫氏反應病例7 慢性阻塞性肺疾病并發(fā)浸潤性肺結(jié)核病例8 重度肥胖合并COPD致嚴重低氧血癥病例9 間歇性刺激性干咳3個月——咳嗽變異型哮喘病例10 成功搶救老年重癥哮喘l例病例11 活動后氣促3天——急性肺栓塞病例12 間斷咳嗽8年，面黃、眼黃1年余——疑診特發(fā)性肺動脈高壓病例13 隱襲性漸進性氣促4年余——肺泡蛋白沉積癥病例14 發(fā)熱、咳嗽伴皮疹3個月余——肺癌病例15 以反復偏癱為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌病例16 肺癌患者合并下肢動脈栓塞病例17 左側(cè)胸痛半年余——胸膜間皮瘤病例18 內(nèi)鏡下尼龍?zhí)自?lián)合高頻電圈套切割治療呼吸道腫物病例19 反復頭痛7年，再發(fā)伴心悸、胸悶、氣促半月——高血壓病并心力衰竭病例20 活動后心悸、氣促2月，加重伴腹脹3天——腎實質(zhì)性高血壓病例21 降壓過快致急性腦梗死病例22 反復心悸、胸悶、氣促——冠心病、心功能不全合并焦慮狀態(tài)病例23 心肌梗死合并腦出血——心腦綜合征病例24 胸痛、發(fā)熱——急性心肌梗死并發(fā)心梗后綜合征病例25 右下肢浮腫2月余，眼黃、尿黃1月余——疑診深靜脈血栓形成并急性膽管炎病例26 反復腹痛3年，加重l周——疑診功能性腹痛病例27 上腹疼痛伴皮膚黃染2天——急性膽源性胰腺炎病例28 氣促、胸悶、惡心、上腹不適半天——疑診以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)的重癥胰腺炎病例29 左上腹疼痛2天，加重3小時——膽道梗阻，化膿性膽管炎病例30 腹脹伴全身乏力半年——肝豆狀核變性并肝硬化失代償期病例31 食管靜脈曲張結(jié)扎套圈脫落病例32～34 非X線下食管內(nèi)支架置人術(shù)病例35～36 甘露醇清潔腸道誘發(fā)結(jié)腸癌患者急性腸梗阻病例37 腎病綜合征并發(fā)腦出血、心肌梗死病例38 營養(yǎng)性缺鐵性貧血病例39 雙下肢浮腫2月，心悸1月——骨髓增生異常綜合征并發(fā)低蛋白血癥病例40 高熱、咳嗽、精神不振3天——急性粒細胞白血病病例41 發(fā)熱、全身酸痛20余天——慢性淋巴細胞性白血病病例42 淋巴結(jié)腫大、多漿膜腔積液——惡性淋巴瘤病例43  胸痛2月，加重伴胸骨上段包塊近1月——非何杰金氏淋巴瘤病例44 多飲、多尿10余年，全身浮腫1年——2型糖尿病、糖尿病腎病病例45 納差、精神恍惚2天——高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征病例46 全身浮腫2月——系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例47 反復發(fā)熱，面部紅斑，白細胞減少，大量蛋白尿——系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡。腎炎病例48 反復四肢關(guān)節(jié)痛10余年，加重伴發(fā)熱4天——成人still病病例49 消瘦、盜汗、右眼視力下降、淋巴結(jié)腫大——結(jié)節(jié)病病例50 反復雙眼視力下降16年、左下肢活動障礙3天——疑診多發(fā)性硬化病例51 言語不清伴吞咽嗆咳2月余，加重10余天——重癥肌無力病例52 全身皮膚瘙癢20年，尿少5年——尋常性銀屑病合并腎損害病例53 氣促伴低熱、失眠4個月，加重2天——慢性疲勞綜合征病例54 免疫球蛋白沖擊治療大皰性表皮剝脫性皮炎病例55 低分子右旋糖酐致過敏性休克病例56 心跳呼吸驟停復蘇后伴昏迷1.5小時——過敏性休克、心跳呼吸驟停病例57 抗結(jié)核藥引起藥源性肝損害病例58 抽搐、不省人事20分鐘——毒鼠強中毒病例59 發(fā)熱伴面紅耳赤、咳嗽2周——貓抓病病例60 持續(xù)高熱14天，加重伴氣短、胸悶2天——恙蟲病病例61～62 持續(xù)發(fā)熱查因——傷寒兒科部分病例63 發(fā)熱、咳嗽1天，發(fā)紺、呼吸急促8小時——支氣管肺炎并心力衰竭、晚發(fā)性維生素K缺乏癥并顱內(nèi)出血病例64 小早產(chǎn)、不吃少動、肺紋網(wǎng)囊狀——疑診敗血癥、wilson-Mikity綜合征病例65 發(fā)熱、腹痛、溶血、腎衰——溶血性尿毒癥綜合征病例66 陣發(fā)性下腹痛5天，加重伴全腹痛1天——腹型過敏性紫癜病例67 發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大——傳染性單核細胞增多癥病例68 左下肢疼痛20余天，反復發(fā)熱10余天——疑診幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎(全身型)病例69 發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、全身性膿皰疹——川崎病病例70 煩躁、嗜睡伴嘔吐3小時——維生素A中毒癥 外科部分病例71 術(shù)中心跳呼吸驟停心肺腦復蘇病例72 胸腹部多處刀刺傷感胸悶氣緊半小時病例73～74 老年人慢性硬膜下血腫的治療病例75～76 重型顱腦損傷后腦積水的防治病例77～78 高血壓腦出血治療方法選擇病例79 老年人高血壓腦出血腦疝晚期1例搶救病例80 頭枕部、頸后部疼痛逐漸加重——小腦扁桃體下疝畸形病例8l～83 腦深部及重要功能區(qū)血管畸形出血治療策略病例84 眼痛、視蒙伴頭痛6個月——痛性眼肌麻痹病例85～86 鼻源性頭痛的診治病例87 頭痛、涕中帶血查因——蝶竇囊腫病例88～93 鼻咽癌臨床病例選析病例94 舌根部腫物伴進食不適半年余——舌根部皮脂腺淋巴瘤病例95頸部增粗、心悸、雙手震顫5年，再發(fā)半年——Graves病病例96 右側(cè)肢體無力、言語不清1小時——左頸動脈硬化閉塞癥病例97 腰背部疼痛、尿頻、尿痛——主動脈夾層病例98 腹痛2天，解黏液血便l天——糞塊性結(jié)腸穿孑L并發(fā)彌漫性腹膜炎病例99 面色蒼黃、乏力、活動后氣促2月余——疑診胰腺癌病例100 肝癌破裂大出血病例10l 左側(cè)腰腹部疼痛伴畏寒、發(fā)熱3天，尿閉1天——輸尿管結(jié)石梗阻并急性腎衰病例102 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染性休克并多器官功能障礙病例103 左下腹脹痛、排血便2個月——直腸類癌病例104～105 髖部骨折病例106 脛骨平臺骨折病例107 反復腰腿部疼痛12年，加重10天——疑診腰椎間盤突出癥婦產(chǎn)科部分病例108 子宮內(nèi)膜異位癥致一側(cè)輸尿管完全阻塞病例109～110 宮頸妊娠病例111 促排卵治療后卵巢內(nèi)胚竇瘤病例112 異位葡萄胎的診斷與治療病例113 停經(jīng)36+4周，下腹脹痛5+小時——妊娠合并急性胰腺炎

章節(jié)摘錄

插圖：一、定義重癥哮喘是指哮喘患者雖經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素（≤1000ug／d）和應用長效pz受體激動劑或茶堿類藥物治療后，哮喘癥狀仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化；或哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時間內(nèi)即進入危重狀態(tài)，臨床上常常難以處理，也稱為難治性急性重癥哮喘。這類哮喘患者可能迅速發(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，既往也稱之為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。重癥哮喘對常規(guī)治療反應較差，與其特異的病理生理機制有關(guān)。重癥哮喘發(fā)病機制中，支氣管黏膜水腫和黏液栓塞比支氣管痙攣起了更為重要的作用，因而其哮喘癥狀難以緩解且對支氣管擴張劑反應欠佳，故哮喘持續(xù)狀態(tài)是支氣管哮喘臨床上的危重癥，可嚴重地影響氣體交換，如病情不能得到有效的控制，可危及患者的生命。  二、病因及發(fā)病機制  重癥哮喘的發(fā)病原因很多，發(fā)現(xiàn)和排除患者的起病因素非常重要，目前已經(jīng)基本明確的發(fā)病因素主要有以下幾種。1.哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在：誘發(fā)哮喘的吸人性過敏原或其他刺激因素持續(xù)存在，使機體持續(xù)地產(chǎn)生抗原一抗體反應，發(fā)生氣道炎癥、氣道高反應性和支氣管平滑肌痙攣。如果患者不斷吸人或接觸過敏源，氣道炎癥將進行性加重，并損傷支氣管黏膜，使支氣管黏膜充血水腫、黏膜大量分泌黏液并形成黏液栓，加上支氣管的極度痙攣，導致嚴重的氣道阻塞。2.呼吸道感染：常見有病毒、支原體和細菌感染。感染可使氣道上皮損傷，感覺神經(jīng)末梢暴露，導致氣道神經(jīng)源性的炎癥。感染本身可引起支氣管黏膜充血腫脹及分泌物增多，甚至形成黏液痰栓而加重氣道阻塞。此外，某些微生物或其他代謝產(chǎn)物還可作為抗原引起哮喘發(fā)作。呼吸道感染也使氣道高反應性加重，導致支氣管平滑肌進一步痙攣，呈現(xiàn)出哮喘持續(xù)狀態(tài)。3.脫水、痰液粘稠、痰栓不易咳出：哮喘發(fā)作時經(jīng)呼吸道丟失水分增加、吸氧時濕化不足、大量出汗及茶堿類藥物的利尿作用造成機體脫水，而使痰液粘稠，形成無法咳出的黏液痰栓而阻塞大小氣道，致使喘息不止。4.精神過度緊張、煩躁不安可加重支氣管平滑肌收縮：哮喘患者由于精神過度緊張、不安、恐懼和憂慮等因素均可導致哮喘病情的惡化和發(fā)作加劇。精神因素也可通過影響某些神經(jīng)肽的分泌等途徑而加重哮喘。5.糖皮質(zhì)激素使用不當：長期應用糖皮質(zhì)激素后突然減量或停用，可造成體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平的突然降低，致使哮喘惡化且對支氣管擴張劑反應不佳。尤其是長期吸人或口服大劑量的激素，常常伴有下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸功能抑制，突然停用皮質(zhì)激素往往相當危險。6.水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒：哮喘急性發(fā)作時，患者多汗和呼吸道內(nèi)丟失大量水分，并且由于使用茶堿類制劑導致尿量增多，患者有不同程度的脫水，從而使痰液更為粘稠，形成難以咳出的痰栓，可廣泛阻塞中小支氣管，加重呼吸困難且難以緩解。此外，由于低氧血癥可使無氧酵解增加，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物積累，患者可合并代謝性酸中毒。此時氣道對許多支氣管擴張藥物的反應性降低，進一步加重哮喘患者的病情。7.出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥：哮喘患者肺過度通氣又可使肺泡過度膨脹，肺臟層胸膜破裂并發(fā)氣胸、縱隔氣腫，使哮喘呈持續(xù)狀態(tài)。氣道阻塞引起肺不張等，以及伴發(fā)其他臟器的功能衰竭等均可導致哮喘癥狀加劇。

編輯推薦

《臨床教學大巡診:病例釋析與進展》是由廣州出版社出版的。

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