簡(jiǎn)化護(hù)理文書書寫基本規(guī)范

內(nèi)容概要

《簡(jiǎn)化護(hù)理文書書寫基本規(guī)范》(作者肖麗佳)詳盡地介紹了簡(jiǎn)化護(hù)理文書的概念、意義，書寫的基本原則與要求；體溫單、醫(yī)囑單的書寫內(nèi)容與要求，格式與示例及其質(zhì)量考評(píng)；特殊護(hù)理與手術(shù)室護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容與要求，格式與示例；執(zhí)行醫(yī)囑等護(hù)理文書相關(guān)制度。此外，書末附有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生法規(guī)?！逗?jiǎn)化護(hù)理文書書寫基本規(guī)范》內(nèi)容全面、論述清晰、編排合理，可供醫(yī)院護(hù)理工作者及管理者學(xué)習(xí)、工作、帶教之時(shí)參考。

書籍目錄

第一章 概述
　一、護(hù)理文書概念
　二、護(hù)理文書的意義
　三、護(hù)理文書書寫的基本原則
　四、護(hù)理文書書寫的基本要求
第二章 體溫單
　一、書寫內(nèi)容
　二、書寫要求
　三、格式
　四、示例
　五、質(zhì)量考評(píng)
第三章 醫(yī)囑單
　一、醫(yī)囑
　二、醫(yī)囑本
　三、醫(yī)囑記錄單
　附：執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑工作流程
　附：執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑工作流程
　四、醫(yī)囑計(jì)算機(jī)管理的注意事項(xiàng)
第四章 護(hù)理記錄單
　一、書寫內(nèi)容
　二、書寫要求
　三、格式
　四、示例
　五、質(zhì)量考評(píng)
　六、護(hù)理措施記錄重點(diǎn)
　七、內(nèi)科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn)
　八、外科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn)
第五章 特殊護(hù)理記錄單
　一、產(chǎn)科護(hù)理記錄單
　二、新生兒護(hù)理記錄單
　三、ICU病房護(hù)理記錄單
　四、血液凈化治療護(hù)理記錄單
第六章 手術(shù)護(hù)理記錄單
　一、手術(shù)護(hù)理記錄單
　二、術(shù)前訪視記錄單
第七章 護(hù)理工作日?qǐng)?bào)表
　一、書寫內(nèi)容
　二、書寫要求
　三、格式
　四、示例
　五、質(zhì)量考評(píng)
　附：護(hù)理工作日?qǐng)?bào)表工作流程
第八章 護(hù)理文書相關(guān)制度
　一、執(zhí)行醫(yī)囑制度
　二、關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行單簽字及保存的規(guī)定
　三、查對(duì)制度
　四、搶救工作制度
　五、護(hù)理事故、缺陷登記報(bào)告制度
　六、住院病歷管理制度
　七、病房醫(yī)療文件管理制度
　八、值班、交接班制度
　九、分級(jí)護(hù)理制度
附錄
　附錄一 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定
　附錄二 衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知
　附錄三 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知
　附錄四 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知
　附錄五 關(guān)于規(guī)范軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理文書書寫與管理工作的通知
參考文獻(xiàn)

章節(jié)摘錄

版權(quán)頁(yè)：   插圖：   七、內(nèi)科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn) （一）心血管內(nèi)科護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn) 1.特殊檢查護(hù)理記錄重點(diǎn) （1）冠狀動(dòng)脈造影檢查：記錄患者檢查后內(nèi)容為檢查后穿刺部位是否加壓固定妥當(dāng)，局部有無(wú)出血、滲血或血腫；記錄患者穿刺肢體遠(yuǎn)端的皮溫、膚色、動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每2小時(shí)記錄一次；觀察記錄患者心律、心率、血壓、體溫情況和患者的主訴等。患者繃帶拆除后停止觀察記錄。 （2）胸腔穿刺、心包穿刺、腹腔穿刺術(shù)：記錄患者穿刺時(shí)間，麻醉方法，引流液的量、顏色及性質(zhì)；術(shù)后患者的心律、心率、血壓情況，有無(wú)心悸、胸悶等不適，穿刺部位有無(wú)滲血、滲液，敷料是否固定妥當(dāng)。每班小結(jié)時(shí)記錄一次，記錄一天停止記錄。腹腔穿刺術(shù)后需留置引流者，應(yīng)注意觀察患者引流管是否通暢、固定是否妥當(dāng)，引流液的量、顏色及性質(zhì)，每班小結(jié)一次，如有變化隨時(shí)記錄。 （3）心電監(jiān)護(hù)：每小時(shí)記錄一次心律、心率、呼吸，如有變化隨時(shí)記錄。 2.特殊治療護(hù)理記錄重點(diǎn) （1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：①術(shù)前記錄備皮、健康宣教、抗生素皮試、飲食指導(dǎo)等患者術(shù)前準(zhǔn)備情況。②術(shù)后記錄患者手術(shù)名稱、麻醉方式、意識(shí)、生命體征、穿刺部位或傷口是否加壓包扎固定妥當(dāng)，局部有無(wú)出血、滲血或血腫；記錄患者穿刺肢體遠(yuǎn)端的皮溫、膚色、足背動(dòng)脈或橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每2小時(shí)記錄一次；給予心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)者，每小時(shí)記錄一次心律、心率情況，觀察記錄患者排尿情況和主訴等，至病情平穩(wěn)、繃帶拆除后停止記錄。③記錄輸液速度、血管情況、拔管記錄、置管觀察、術(shù)后是否給患者做健康教育。 （2）電生理檢查及射頻消融介入治療：①術(shù)前記錄備皮、健康宣教、抗生素皮試、飲食指導(dǎo)等患者術(shù)前準(zhǔn)備情況。②術(shù)后記錄患者手術(shù)名稱、麻醉方式、意識(shí)、生命體征、穿刺部位或傷口是否加壓包扎固定妥當(dāng)，局部有無(wú)出血、滲血或血腫，記錄穿刺肢體遠(yuǎn)端的皮溫、膚色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每2小時(shí)記錄一次。給予心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)者，每小時(shí)記錄一次心律、心率情況，觀察記錄患者排尿情況和主訴等，至病情平穩(wěn)、繃帶拆除后停止記錄。 （3）先心病封堵術(shù)介入治療：①術(shù)前記錄備皮、健康宣教、抗生素皮試、飲食指導(dǎo)等患者術(shù)前準(zhǔn)備情況。②術(shù)后記錄患者手術(shù)名稱、麻醉方式（基礎(chǔ)麻醉的患兒記錄臥位、麻醉清醒時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間）、意識(shí)、生命體征、穿刺部位是否加壓包扎固定好，局部有無(wú)出血、滲血或血腫，記錄穿刺肢體遠(yuǎn)端的皮溫、膚色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每2小時(shí)記錄一次；給予心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)者，每小時(shí)記錄一次心律、心率情況，觀察記錄患者排尿情況和主訴等，至病情平穩(wěn)、繃帶拆除后停止記錄。

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