心內(nèi)科主任醫(yī)師查房

內(nèi)容概要

　　本書共包括十五章內(nèi)容，以臨床工作中診斷明確的住院病例為綱，展開敘述。每個疾病都分為三部分。
第一部分為病歷摘要。對診斷明確的典型病例進行概述，按照患者主訴、體征、輔助檢查、入院診斷等格式加以敘述。第二部分為查房過程。通過臨床查房將所述疾病的診斷線索、診斷標準、治療方法和最新進展貫穿其中。對每一病例的查房，首先歸納該患者的臨床特點，設(shè)下懸念，上級醫(yī)師給出解決的方法和步驟，并對檢查結(jié)果和治療效果進行分析、判斷、綜合、評價，最后得出明確的診斷，進行合理的治療。第三部分為專家評析。通過專家對具體病例的診治點評和對具體疾病診療環(huán)節(jié)的分析，讓讀者對疾病的發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局有個完整的了解，幫助讀者從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。

書籍目錄

第一章 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
 病例一 自發(fā)性心絞痛
 病例二 勞力性心絞痛
 病例三 混合性心絞痛
 病例四 非ST段抬高型心肌梗死
 病例五 急性前壁心肌梗死
 病例六 急性下壁、后壁、右室心肌梗死
 病例七 急性心肌梗死合并心源性休克
 病例八 急性心肌梗死合并室壁瘤形成
 病例九 急性心肌梗死合并室間隔穿孔
 病例十 急性心肌梗死合并乳頭肌斷裂
 病例十一 急性心肌梗死合并亞急性心臟破裂
 病例十二 急性心肌梗死合并上消化道出血
 病例十三 缺血性心肌病
第二章 高血壓病
 病例一 高血壓危象
 病例二 急進型高血壓病
 病例三 原發(fā)性高血壓腎損害
 病例四 腎實質(zhì)性高血壓
 病例五 腎血管性高血壓
 病例六 原發(fā)性醛固酮增多癥性高血壓
 病例七 嗜鉻細胞瘤性高血壓
 病例八 體位性低血壓
第三章 心律失常
 病例一 房性期前收縮
 病例二 心房顫動
 病例三 心房撲動
 病例四 室性期前收縮
 病例五 陣發(fā)性室上性心動過速
 病例六 陣發(fā)性室性心動過速
 病例七 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯
 病例八 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯
 病例九 第三度房室傳導(dǎo)阻滯
 病例十 病態(tài)竇房結(jié)綜合征
 病例十一 預(yù)激綜合征
 病例十二 過早復(fù)極綜合征
 病例十三 Bmgada綜合征
 病例十四 起搏器綜合征
第四章 心臟瓣膜病
 病例一 風濕熱
 病例二 二尖瓣狹窄
 病例三 二尖瓣關(guān)閉不全
 病例四 主動脈瓣狹窄
 病例五 主動脈瓣關(guān)閉不全
 病例六 肺動脈瓣狹窄
 病例七 聯(lián)合瓣膜病
第五章 成人先天性心臟病
 病例一 房間隔缺損
 病例二 室間隔缺損
 病例三 動脈導(dǎo)管未閉
 病例四 法洛四聯(lián)癥
 病例五 三尖瓣下移畸形
 病例六 艾森曼格綜合征
第六章 心肌病
 病例一 擴張型心肌病
 病例二 肥厚梗阻型心肌病
 病例三 心尖肥厚心肌病
 病例四 心肌淀粉樣變
 病例五 心肌致密化不全
 病例六 致心律失常性右心室發(fā)育不全
 病例七 心動過速性心肌病
 病例八 圍生期性心肌病
 病例九 酒精性心肌病
第七章 心肌炎與心包炎
 病例一 急性病毒性心肌炎
 病例二 心肌梗死樣心肌炎
 病例三 過敏性心肌炎
 病例四 藥物性心肌炎
 病例五 急性非特異性心包炎
 病例六 結(jié)核性心包炎
 病例七 癌性心包積液
 病例八 急性心臟壓塞
第八章 感染性心內(nèi)膜炎
 病例一 自體瓣膜心內(nèi)膜炎
 病例二 人工瓣膜心內(nèi)膜炎
 病例三 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎
 病例四 梅毒性心臟病
第九章 大動脈疾病
 病例一 大動脈炎
 病例二 主動脈夾層
 病例三 馬方綜合征
第十章 周圍血管疾病
 病例一 閉塞性動脈粥樣硬化
 病例二 下肢深靜脈血栓形成
第十一章 肺血管疾病
 病例一 急性肺栓塞
 病例二 急性肺源性心臟病
 病例三 慢性肺源性心臟病
第十二章 心力衰竭
 病例一 左室舒張功能障礙性心力衰竭
 病例二 慢性充血性心力衰竭
第十三章 高動力循環(huán)及內(nèi)分泌性心臟病
 病例一 甲狀腺功能亢進性心臟病
 病例二 甲狀腺功能減退性心臟病
 病例三 貧血性心臟病
第十四章 左房黏液瘤
第十五章 心臟綜合征
 病例一 心血管神經(jīng)癥
 病例二 小心臟綜合征
 病例三 心臟X綜合征
 病例四 運動員心臟綜合征
 病例五 心臟損傷后綜合征

章節(jié)摘錄

　　主治醫(yī)師 請主任結(jié)合本例患者的臨床特點，進一步分析確定該患者的診斷及臨床表現(xiàn)?！　≈魅吾t(yī)師 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，該患者可診斷為嗜鉻細胞瘤性高血壓。　　嗜鉻細胞瘤患者常呈間歇性發(fā)作，給某些實驗及檢查帶來一定困難，因此，在診斷此病時檢查方法的選擇上應(yīng)綜合考慮。　　1.實驗室檢查 一般實驗室檢查無特異性。糖耐量下降，基礎(chǔ)代謝增高有參考意義。通常將血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物的測定作為特異性檢查，即定性診斷?！　∧I上腺素和去甲腎上腺素在代謝過程中先降解為變腎上腺素類，最終降解為3一甲氨基4.羥扁桃酸（VMA）。因此實驗室中將測定尿中變腎上腺素類及VMA作為功能性嗜鉻細胞瘤的診斷指標。但變腎上腺素類及VMA可受到某些藥物，如單胺氧化酶抑制劑、氯丙嗪、鋰制劑等，以及食物，如咖啡、香蕉等的干擾，使測定結(jié)果受到影響。尿液化驗是否在發(fā)作期，都可影響測定結(jié)果。這些因素應(yīng)給予足夠的重視?！　?.藥理試驗 藥理試驗特異性不強，有一定的假陰性、假陽性及副作用。但對臨床可疑而兒茶酚胺測定未發(fā)現(xiàn)異常者應(yīng)用藥物試驗具有一定的診斷意義?！　∷幚碓囼炗袃纱箢?，即阻滯a受體，如芐胺唑啉，用于持續(xù)性高血壓患者或陣發(fā)性高血壓患者發(fā)作。如果血壓是由于去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多所致，則靜脈注射芐胺唑啉后2分鐘內(nèi)血壓迅速下降。收縮壓下降大于4.65kPa（35mmHg），舒張壓下降大于3.3kPa（25mmHg），并維持3-5分鐘以上為陽性。試驗前應(yīng)停用鎮(zhèn)靜劑和降壓藥1周，以免影響測定的準確性?！　〖ぐl(fā)試驗是應(yīng)用組胺等對陣發(fā)性高血壓患者在無發(fā)作、血壓不高時進行誘導(dǎo)激發(fā)。靜脈注射組胺后2分鐘，收縮壓升高大于50mmHg（6.65kPa），舒張壓升高大于30 mmHg（3.99kPa），即為陽性。正常人及原發(fā)性高血壓患者，注藥后血壓可下降，同時有面部潮紅、頭痛、惡心等。本試驗有一定危險性，試驗時應(yīng)備好芐胺唑啉等，以便血壓過高時用。對有心肌梗死、腦出血、心力衰竭病史者，禁作此試驗。　　胰高血糖素可興奮腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺，引起高血壓，而對正常人及原發(fā)性高血壓患者無此反應(yīng)。它的副作用遠較組胺小，較為安全?！　?.定位診斷 利用各種影像學(xué)檢查可協(xié)助對嗜鉻細胞瘤進行定位，來指導(dǎo)治療?！　。?）B超：具有價格便宜、簡便易行的優(yōu)點，可以檢出腎上腺內(nèi)直徑>2cm的腫瘤。一般瘤體有包膜，邊緣回聲增強，內(nèi)部為低回聲均質(zhì)。如腫瘤較大，生長快時內(nèi)部有出血、壞死或囊性變，超聲表現(xiàn)為無回聲區(qū)。但B超對于過小或是腎上腺外一些特殊部位的腫瘤（如頸部、胸腔內(nèi)等）不能顯示?！　。?）CT：是目前首選的定位檢查手段。嗜鉻細胞瘤在CT上多表現(xiàn)為類圓形腫塊，密度不均勻，出血區(qū)或鈣化灶呈高密度，增強掃描時腫瘤實質(zhì)明顯強化，而壞死區(qū)無或略有強化。CT診斷腎上腺內(nèi)嗜鉻細胞瘤的敏感性達到93%-100%，但特異性不高，只有70%。對于腎上腺外嗜鉻細胞瘤，如腹腔內(nèi)小而分散的腫瘤不易與腸腔的斷面相區(qū)分，因此有可能漏診。　?。?） MRI：在MRI的T.加權(quán)像上實性腫瘤強度類似肝實質(zhì)，T2加權(quán)像信號較高。壞死、囊變區(qū)在T1加權(quán)像呈低信號，在T2加權(quán)像呈高信號。MRI診斷嗜鉻細胞瘤的敏感性及特異性與CT相似，其優(yōu)勢在于是三維成像，有利于觀察腫瘤與周圍器官與血管的解剖關(guān)系?！　。?）放射性核素I標記MIBG掃描：MIBG（間碘芐胍）是去甲腎上腺素的生理類似物，可被攝取和貯存于嗜鉻細胞瘤內(nèi)，經(jīng)放射性核素I標記后，能顯示瘤體。此項檢查可以提供全身性的信息，尤其是腎上腺外的腫瘤和惡性嗜鉻細胞瘤及其轉(zhuǎn)移灶。MIBG的特異性高達95% ~100%，但是敏感性只有77%~90%。近年來，用I顯像質(zhì)量更加清晰，而且能結(jié)合SPECT進行斷層掃描，對于復(fù)發(fā)性或惡性嗜鉻細胞瘤及腫瘤內(nèi)有纖維化、解剖結(jié)構(gòu)有變異、腫瘤位子少見部位的定位效果更好。在B超和CT未發(fā)現(xiàn)病變，疑有異位腫瘤時MIBG顯像是診斷嗜鉻細胞瘤的首選檢查方法。　?。?）靜脈插管：通過靜脈插管分段取血測定CA來明確定位診斷。因操作過程中可能會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，已逐漸被無創(chuàng)性檢查所替代?！　　?/pre>








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