醫(yī)療文書書寫規(guī)范與病案管理

內(nèi)容概要

自《醫(yī)療事故處理條例》及《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定[衛(wèi)醫(yī)法(2002)193號]》頒布以來，從國家衛(wèi)生部、各省衛(wèi)生廳及各地方衛(wèi)生局、醫(yī)療機構對病歷書寫越來越重視，對病歷書寫規(guī)范要求越來越明確。
《醫(yī)療文書書寫規(guī)范與病案管理(第2版)》是根據(jù)病歷書寫有關規(guī)定：《病歷書寫基本規(guī)范[衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2002)190號]》、《病歷書寫基本規(guī)范[全國病歷質量監(jiān)控委員會2003年1月]》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范[國中醫(yī)藥發(fā)(2002)36號]》，結合近幾年臨床醫(yī)學發(fā)展的需要，參考幾省市衛(wèi)生廳病歷書寫的具體規(guī)定及最新資料編寫而成。本書共18章(不包括附錄)121節(jié)，主要內(nèi)容包括病歷、病案的歷史、發(fā)展、作用；各科門急診病歷、住院病歷、入院記錄、各?？朴涗浖安〕逃涗浀臅鴮懸蠹暗湫褪纠?；手術科室相關記錄書寫要求及示例，各種通知單、申請單、報告單的書寫要求及示例；處方、醫(yī)囑、護理文書的書寫要求及示例；各種知情同意書及醫(yī)學鑒定書的書寫要求，病案管理的具體規(guī)定，以及醫(yī)療文書考評方法等。附錄轉載了國家衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫的有關文件，常用醫(yī)療專用名詞及縮寫、臨床檢驗參考值、檢驗數(shù)值新舊單位換算表、內(nèi)科常用疾病名稱英漢對照表及希臘字母、羅馬數(shù)字、常用元素表等。《醫(yī)療文書書寫規(guī)范與病案管理(第2版)》是一部涵蓋面廣、內(nèi)容豐富的有關病歷書寫的最新參考書，適合于各級醫(yī)院、各層次醫(yī)務人員。本書由徐書珍、劉文東、韓同欽主編。

書籍目錄

第一章概論
第一節(jié)病歷和病案的概念及歷史
第二節(jié)病歷的作用與意義
第三節(jié)病歷的分類及組成
第四節(jié)病歷書寫的原則及基本要求
第五節(jié)病歷書寫規(guī)范對既往病歷書寫要求的改進
第二章門(急)診病歷書寫要求與示例
第一節(jié)門(急)診病歷記錄內(nèi)容及書寫基本要求
第二節(jié)初診病歷書寫要求與示例
第三節(jié)復診病歷書寫要求與示例
第四節(jié)急診病歷書寫要求與示例
第五節(jié)門(急)診會診病歷書寫要求與示例
第六節(jié)急診觀察室觀察記錄書寫要求與示例
第三章住院病歷書寫要求
第一節(jié)住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項
第二節(jié)住院病歷(俗稱大病歷)書寫要求及格式
第三節(jié)人院記錄書寫要求及格式
第四節(jié)再次和多次人院記錄書寫要求及格式
第五節(jié)24 h內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式
第六節(jié)24 h內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式
第七節(jié)表格式病歷書寫要求及格式
第四章?？迫朐河涗洉鴮懸笈c示例
第一節(jié)呼吸科人院記錄及示例
第二節(jié)心內(nèi)科人院記錄及示例
第三節(jié)消化科人院記錄及示例
第四節(jié)內(nèi)分泌科人院記錄及示例
第五節(jié)腎臟病科人院記錄及示例
笫六節(jié)神經(jīng)內(nèi)科人院記錄及示例
第七節(jié)血液科人院記錄及示例
第八節(jié)精神科人院記錄及示例
第九節(jié)傳染病科人院記錄及示例
第十節(jié)結核病科人院記錄及示例
第十一節(jié)風濕免疫科人院記錄及示例
第十二節(jié)老年病科入院記錄及示例
第十三節(jié)腫瘤科人院記錄及示例
第十四節(jié)皮膚科人院記錄及示例
第十五節(jié)兒科人院記錄及示例
第十六節(jié)中醫(yī)科?院記錄及示例
第十七節(jié)心理科病歷
第十八節(jié)普通外科人院記錄及示例
第十九節(jié)胸外科人院記錄及示例
第二十節(jié)泌尿外科人院記錄及示例
第二十一節(jié)骨科人院記錄及示例
第二十二節(jié)神經(jīng)外科人院記錄及示例
第二十三節(jié)心血管外科人院記錄及示例
第二十四節(jié)肝膽外科人院記錄及示例
第二十五節(jié)燒傷外科人院記錄及示例
第二十六節(jié)肛腸外科人院記錄及示例
第二十七節(jié)腎移植科人院記錄及示例
第二十八節(jié)微創(chuàng)外科人院記錄及示例
第二十九節(jié)整形外科人院記錄及示例
第三十節(jié)美容外科人院記錄及示例
第三十一節(jié)婦科人院記錄及示例
第三十二節(jié)產(chǎn)科人院記錄及示例
第三十三節(jié)眼科人院記錄及示例
第三十四節(jié)耳鼻喉科人院記錄及示例
第三十五節(jié)口腔頜面外科人院記錄及示例
第三十六節(jié)高壓氧診療記錄及示例
第五章病程記錄書寫要求及示例
第一節(jié)首次病程記錄書寫要求及示例
第二節(jié)日常病程記錄書寫要求及示例
第三節(jié)上級醫(yī)師查房記錄書寫要求及示例
第四節(jié)疑難病例討論記錄書寫要求及示例
第五節(jié)交(接)班記錄書寫要求及示例
第六節(jié)轉出(人)科記錄書寫要求及示例
第七節(jié)階段小結書寫要求及示例
第八節(jié)搶救記錄書寫要求及示例
第九節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及示例
第十節(jié)會診記錄書寫要求及示例
第六章手術科室相關記錄
第一節(jié)術前小結書寫要求
第二節(jié)術前討論記錄書寫要求
第三節(jié)麻醉術前訪視記錄書寫要求及格式
第四節(jié)麻醉記錄書寫要求
第五節(jié)手術記錄書寫要求
第六節(jié)手術安全核查記錄書寫要求及格式
第七節(jié)手術清點記錄書寫要求及格式
第八節(jié)術后首次病程記錄書寫要求及示例
第九節(jié)麻醉術后訪視記錄書寫要求及格式
第七章其他記錄書寫要求與示例
第一節(jié)病危通知單的書寫要求及格式
第二節(jié)出院記錄的書寫要求及格式(含表格式出院記錄)
第三節(jié)出院通知書的書寫要求及格式
第四節(jié)死亡記錄的書寫要求及格式
第五節(jié)死亡通知單的書寫要求及格式
第六節(jié)居民死亡醫(yī)學證明書的書寫要求及格式
第七節(jié)死亡病例討論的書寫要求及格式
第八節(jié)病重(病危)患者護理記錄書寫要求及格式
第九節(jié)死亡報告的書寫要求及格式
第十節(jié)診斷證明書的書寫要求及格式
第十一節(jié)尸體解剖申請單、意見書及報告單書寫示例
第十二節(jié)欠費通知書書寫示例
第八章病歷首頁的書寫要求及格式
第九章知情同意書書寫要求
第一節(jié)概述
第二節(jié)知情同意權?行主體及方式
第三節(jié)知情同意書書寫形式和內(nèi)容
第四節(jié)必須履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目
第五節(jié)允許不履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目
第六節(jié)知情同意書示例
第十章醫(yī)囑
第一節(jié)概述
第二節(jié)長期醫(yī)囑的書寫要求及格式
第三節(jié)臨時醫(yī)囑的書寫要求及格式
第十一章護理文書
第一節(jié)護理文書概述
第二節(jié)護理文書書寫內(nèi)容及要求
第十二章輔助檢查申請單和報告單
第一節(jié)輔助檢查申請單書寫要求
第二節(jié)輔助檢查報告單書寫要求
第三節(jié)輔助檢查申請單和報告單示例
檢驗報告單示例
X線檢查申請單示例
X線檢查報告單示例
超聲波檢查申請單示例
超聲波檢查報告單示例一
超聲波檢查報告單示例二
電子胃鏡檢查報告單示例
CT檢查申請單示例(第一聯(lián))
CT檢查申請單示例(第二聯(lián))
CT檢查報告單示例
MRI檢查申請單示例(第一聯(lián))
MRI檢查申請單示例(第二聯(lián))
MRI檢查報告單示例
病理組織送驗單示例
病理檢驗報告單示例
第十三章醫(yī)療預防保健文書書寫
第一節(jié)職工醫(yī)療保健病歷
第二節(jié)職工醫(yī)療保健處方
第三節(jié)定期健康查體
第四節(jié)計劃免疫
第五節(jié)疫情報告及管理
第十四章病歷排列與整理
第一節(jié)病歷排列順序
第二節(jié)病案管理
第十五章醫(yī)療事故(糾紛)鑒定意見書的書寫
第十六章病歷檔案管理
第一節(jié)病案現(xiàn)代化管理技術
第二節(jié)國際疾病分類(ICD)
第三節(jié)病案編號與分類
第四節(jié)醫(yī)院隨訪工作
第五節(jié)電子病歷(EMR)在臨床上的應用
第六節(jié)病歷復印及復制
第七節(jié)病歷借閱
第八節(jié)病歷封存
第九節(jié)疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類(ICD-10)的臨床應用
第十七章處方
第一節(jié)處方的重要性
第二節(jié)處方的類型
第三節(jié)處方的格式與項目
第四節(jié)處方的書寫
第五節(jié)處方的評價
第六節(jié)處方的管理
第十八章病歷質量考評方法及標準
第一節(jié)病歷書寫質量考評方法
第二節(jié)門(急)診病歷質量考評標準
第三節(jié)住院病歷質量考評標準
附錄
一、醫(yī)療事故處理條例(中華人民共和國國務院第351號令)
二、病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號)
三、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范(試行)(國中醫(yī)藥發(fā)[2002]36號)
四、電子病歷基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號)
五、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號)
六、病歷書寫規(guī)范(全國病案質量監(jiān)控委員會2004年5月)
七、常用醫(yī)療專用名詞及其縮略語
八、臨床檢驗參考值
九、常用人體檢驗數(shù)值新舊單位換算表
十、內(nèi)科常用疾病名稱英漢對照表
十一、希臘字母、羅馬數(shù)字、常用元素表

章節(jié)摘錄

版權頁：插圖：【二）注意事項1.書寫時上述部分內(nèi)容及系統(tǒng)回顧9個系統(tǒng)的順序不能隨意顛倒，名稱也不能自行改動。2.預防接種史應記錄其種類及最近一次接種的日期。3.手術外傷史應寫明因何種疾病做何手術，手術日期及手術結果；外傷日期、部位、程度、診療及結果等。4.過敏史應寫明致敏原名稱、發(fā)生時間、反應類型及程度、結果。5.系統(tǒng)回顧不能包括現(xiàn)有癥狀。每個系統(tǒng)都應先寫出陽性癥狀，再寫陰性癥狀；如無陽性癥狀，則應明確寫出代表性的陰性癥狀。診斷已經(jīng)明確的，可寫病名，但須在病名上冠以引號，還需記錄患病日期、病情、診療情況及結果等；做過特殊檢查者，應寫明檢查日期、檢查發(fā)現(xiàn)及結論。五、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史（一）書寫內(nèi)容1.個人史記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（二）注意事項以上內(nèi)容應據(jù)實詳細記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關的內(nèi)容。如診斷酒精性肝硬化的病例在個人史中僅記錄“酗酒”是不夠的，應該詳細記述其飲酒量和期限；臨床上有時把早期妊娠誤診為其他疾病，主要原因就是由于遺漏末次月經(jīng)史所致。六、家族史包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情況，有無傳染病、遺傳病或與患者類似疾病的病史；如已死亡，說明死因和日期。必要時追問其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情況。

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《醫(yī)療文書書寫規(guī)范與病案管理(第2版)》是由軍事醫(yī)學科學出版社出版。

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