醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與病案管理

內(nèi)容概要

自《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定[衛(wèi)醫(yī)法(2002)193號(hào)]》頒布以來(lái)，從國(guó)家衛(wèi)生部、各省衛(wèi)生廳及各地方衛(wèi)生局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)越來(lái)越重視，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求越來(lái)越明確。
《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與病案管理(第2版)》是根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)規(guī)定：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范[衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2002)190號(hào)]》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范[全國(guó)病歷質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)2003年1月]》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范[國(guó)中醫(yī)藥發(fā)(2002)36號(hào)]》，結(jié)合近幾年臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，參考幾省市衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫(xiě)的具體規(guī)定及最新資料編寫(xiě)而成。本書(shū)共18章(不包括附錄)121節(jié)，主要內(nèi)容包括病歷、病案的歷史、發(fā)展、作用；各科門(mén)急診病歷、住院病歷、入院記錄、各專(zhuān)科記錄及病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求及典型示例；手術(shù)科室相關(guān)記錄書(shū)寫(xiě)要求及示例，各種通知單、申請(qǐng)單、報(bào)告單的書(shū)寫(xiě)要求及示例；處方、醫(yī)囑、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求及示例；各種知情同意書(shū)及醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求，病案管理的具體規(guī)定，以及醫(yī)療文書(shū)考評(píng)方法等。附錄轉(zhuǎn)載了國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)的有關(guān)文件，常用醫(yī)療專(zhuān)用名詞及縮寫(xiě)、臨床檢驗(yàn)參考值、檢驗(yàn)數(shù)值新舊單位換算表、內(nèi)科常用疾病名稱(chēng)英漢對(duì)照表及希臘字母、羅馬數(shù)字、常用元素表等。《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與病案管理(第2版)》是一部涵蓋面廣、內(nèi)容豐富的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的最新參考書(shū)，適合于各級(jí)醫(yī)院、各層次醫(yī)務(wù)人員。本書(shū)由徐書(shū)珍、劉文東、韓同欽主編。

書(shū)籍目錄

第一章概論
第一節(jié)病歷和病案的概念及歷史
第二節(jié)病歷的作用與意義
第三節(jié)病歷的分類(lèi)及組成
第四節(jié)病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求
第五節(jié)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范對(duì)既往病歷書(shū)寫(xiě)要求的改進(jìn)
第二章門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)要求與示例
第一節(jié)門(mén)(急)診病歷記錄內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)基本要求
第二節(jié)初診病歷書(shū)寫(xiě)要求與示例
第三節(jié)復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求與示例
第四節(jié)急診病歷書(shū)寫(xiě)要求與示例
第五節(jié)門(mén)(急)診會(huì)診病歷書(shū)寫(xiě)要求與示例
第六節(jié)急診觀(guān)察室觀(guān)察記錄書(shū)寫(xiě)要求與示例
第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求
第一節(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及注意事項(xiàng)
第二節(jié)住院病歷(俗稱(chēng)大病歷)書(shū)寫(xiě)要求及格式
第三節(jié)人院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式
第四節(jié)再次和多次人院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式
第五節(jié)24 h內(nèi)入出院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式
第六節(jié)24 h內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式
第七節(jié)表格式病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式
第四章專(zhuān)科入院記錄書(shū)寫(xiě)要求與示例
第一節(jié)呼吸科人院記錄及示例
第二節(jié)心內(nèi)科人院記錄及示例
第三節(jié)消化科人院記錄及示例
第四節(jié)內(nèi)分泌科人院記錄及示例
第五節(jié)腎臟病科人院記錄及示例
笫六節(jié)神經(jīng)內(nèi)科人院記錄及示例
第七節(jié)血液科人院記錄及示例
第八節(jié)精神科人院記錄及示例
第九節(jié)傳染病科人院記錄及示例
第十節(jié)結(jié)核病科人院記錄及示例
第十一節(jié)風(fēng)濕免疫科人院記錄及示例
第十二節(jié)老年病科入院記錄及示例
第十三節(jié)腫瘤科人院記錄及示例
第十四節(jié)皮膚科人院記錄及示例
第十五節(jié)兒科人院記錄及示例
第十六節(jié)中醫(yī)科?院記錄及示例
第十七節(jié)心理科病歷
第十八節(jié)普通外科人院記錄及示例
第十九節(jié)胸外科人院記錄及示例
第二十節(jié)泌尿外科人院記錄及示例
第二十一節(jié)骨科人院記錄及示例
第二十二節(jié)神經(jīng)外科人院記錄及示例
第二十三節(jié)心血管外科人院記錄及示例
第二十四節(jié)肝膽外科人院記錄及示例
第二十五節(jié)燒傷外科人院記錄及示例
第二十六節(jié)肛腸外科人院記錄及示例
第二十七節(jié)腎移植科人院記錄及示例
第二十八節(jié)微創(chuàng)外科人院記錄及示例
第二十九節(jié)整形外科人院記錄及示例
第三十節(jié)美容外科人院記錄及示例
第三十一節(jié)婦科人院記錄及示例
第三十二節(jié)產(chǎn)科人院記錄及示例
第三十三節(jié)眼科人院記錄及示例
第三十四節(jié)耳鼻喉科人院記錄及示例
第三十五節(jié)口腔頜面外科人院記錄及示例
第三十六節(jié)高壓氧診療記錄及示例
第五章病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及示例
第一節(jié)首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及示例
第二節(jié)日常病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及示例
第三節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求及示例
第四節(jié)疑難病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及示例
第五節(jié)交(接)班記錄書(shū)寫(xiě)要求及示例
第六節(jié)轉(zhuǎn)出(人)科記錄書(shū)寫(xiě)要求及示例
第七節(jié)階段小結(jié)書(shū)寫(xiě)要求及示例
第八節(jié)搶救記錄書(shū)寫(xiě)要求及示例
第九節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄書(shū)寫(xiě)要求及示例
第十節(jié)會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求及示例
第六章手術(shù)科室相關(guān)記錄
第一節(jié)術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)要求
第二節(jié)術(shù)前討論記錄書(shū)寫(xiě)要求
第三節(jié)麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式
第四節(jié)麻醉記錄書(shū)寫(xiě)要求
第五節(jié)手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)要求
第六節(jié)手術(shù)安全核查記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式
第七節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式
第八節(jié)術(shù)后首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及示例
第九節(jié)麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式
第七章其他記錄書(shū)寫(xiě)要求與示例
第一節(jié)病危通知單的書(shū)寫(xiě)要求及格式
第二節(jié)出院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式(含表格式出院記錄)
第三節(jié)出院通知書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求及格式
第四節(jié)死亡記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式
第五節(jié)死亡通知單的書(shū)寫(xiě)要求及格式
第六節(jié)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求及格式
第七節(jié)死亡病例討論的書(shū)寫(xiě)要求及格式
第八節(jié)病重(病危)患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式
第九節(jié)死亡報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要求及格式
第十節(jié)診斷證明書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求及格式
第十一節(jié)尸體解剖申請(qǐng)單、意見(jiàn)書(shū)及報(bào)告單書(shū)寫(xiě)示例
第十二節(jié)欠費(fèi)通知書(shū)書(shū)寫(xiě)示例
第八章病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)要求及格式
第九章知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)要求
第一節(jié)概述
第二節(jié)知情同意權(quán)?行主體及方式
第三節(jié)知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)形式和內(nèi)容
第四節(jié)必須履行書(shū)面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目
第五節(jié)允許不履行書(shū)面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目
第六節(jié)知情同意書(shū)示例
第十章醫(yī)囑
第一節(jié)概述
第二節(jié)長(zhǎng)期醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求及格式
第三節(jié)臨時(shí)醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求及格式
第十一章護(hù)理文書(shū)
第一節(jié)護(hù)理文書(shū)概述
第二節(jié)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求
第十二章輔助檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單
第一節(jié)輔助檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)要求
第二節(jié)輔助檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要求
第三節(jié)輔助檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單示例
檢驗(yàn)報(bào)告單示例
X線(xiàn)檢查申請(qǐng)單示例
X線(xiàn)檢查報(bào)告單示例
超聲波檢查申請(qǐng)單示例
超聲波檢查報(bào)告單示例一
超聲波檢查報(bào)告單示例二
電子胃鏡檢查報(bào)告單示例
CT檢查申請(qǐng)單示例(第一聯(lián))
CT檢查申請(qǐng)單示例(第二聯(lián))
CT檢查報(bào)告單示例
MRI檢查申請(qǐng)單示例(第一聯(lián))
MRI檢查申請(qǐng)單示例(第二聯(lián))
MRI檢查報(bào)告單示例
病理組織送驗(yàn)單示例
病理檢驗(yàn)報(bào)告單示例
第十三章醫(yī)療預(yù)防保健文書(shū)書(shū)寫(xiě)
第一節(jié)職工醫(yī)療保健病歷
第二節(jié)職工醫(yī)療保健處方
第三節(jié)定期健康查體
第四節(jié)計(jì)劃免疫
第五節(jié)疫情報(bào)告及管理
第十四章病歷排列與整理
第一節(jié)病歷排列順序
第二節(jié)病案管理
第十五章醫(yī)療事故(糾紛)鑒定意見(jiàn)書(shū)的書(shū)寫(xiě)
第十六章病歷檔案管理
第一節(jié)病案現(xiàn)代化管理技術(shù)
第二節(jié)國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD)
第三節(jié)病案編號(hào)與分類(lèi)
第四節(jié)醫(yī)院隨訪(fǎng)工作
第五節(jié)電子病歷(EMR)在臨床上的應(yīng)用
第六節(jié)病歷復(fù)印及復(fù)制
第七節(jié)病歷借閱
第八節(jié)病歷封存
第九節(jié)疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)(ICD-10)的臨床應(yīng)用
第十七章處方
第一節(jié)處方的重要性
第二節(jié)處方的類(lèi)型
第三節(jié)處方的格式與項(xiàng)目
第四節(jié)處方的書(shū)寫(xiě)
第五節(jié)處方的評(píng)價(jià)
第六節(jié)處方的管理
第十八章病歷質(zhì)量考評(píng)方法及標(biāo)準(zhǔn)
第一節(jié)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考評(píng)方法
第二節(jié)門(mén)(急)診病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)
第三節(jié)住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)
附錄
一、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院第351號(hào)令)
二、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào))
三、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)[2002]36號(hào))
四、電子病歷基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號(hào))
五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào))
六、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(全國(guó)病案質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)2004年5月)
七、常用醫(yī)療專(zhuān)用名詞及其縮略語(yǔ)
八、臨床檢驗(yàn)參考值
九、常用人體檢驗(yàn)數(shù)值新舊單位換算表
十、內(nèi)科常用疾病名稱(chēng)英漢對(duì)照表
十一、希臘字母、羅馬數(shù)字、常用元素表

章節(jié)摘錄

版權(quán)頁(yè)：插圖：【二）注意事項(xiàng)1.書(shū)寫(xiě)時(shí)上述部分內(nèi)容及系統(tǒng)回顧9個(gè)系統(tǒng)的順序不能隨意顛倒，名稱(chēng)也不能自行改動(dòng)。2.預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類(lèi)及最近一次接種的日期。3.手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明因何種疾病做何手術(shù)，手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。4.過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明致敏原名稱(chēng)、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類(lèi)型及程度、結(jié)果。5.系統(tǒng)回顧不能包括現(xiàn)有癥狀。每個(gè)系統(tǒng)都應(yīng)先寫(xiě)出陽(yáng)性癥狀，再寫(xiě)陰性癥狀；如無(wú)陽(yáng)性癥狀，則應(yīng)明確寫(xiě)出代表性的陰性癥狀。診斷已經(jīng)明確的，可寫(xiě)病名，但須在病名上冠以引號(hào)，還需記錄患病日期、病情、診療情況及結(jié)果等；做過(guò)特殊檢查者，應(yīng)寫(xiě)明檢查日期、檢查發(fā)現(xiàn)及結(jié)論。五、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史（一）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容1.個(gè)人史記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（二）注意事項(xiàng)以上內(nèi)容應(yīng)據(jù)實(shí)詳細(xì)記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。如診斷酒精性肝硬化的病例在個(gè)人史中僅記錄“酗酒”是不夠的，應(yīng)該詳細(xì)記述其飲酒量和期限；臨床上有時(shí)把早期妊娠誤診為其他疾病，主要原因就是由于遺漏末次月經(jīng)史所致。六、家族史包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情況，有無(wú)傳染病、遺傳病或與患者類(lèi)似疾病的病史；如已死亡，說(shuō)明死因和日期。必要時(shí)追問(wèn)其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情況。

編輯推薦

《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與病案管理(第2版)》是由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社出版。

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