最新病歷書寫基本規(guī)范解讀

前言

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。高質量的病歷為醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的醫(yī)療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料，在涉及醫(yī)療爭議時，又成為幫助衛(wèi)生行政部門或司法部門判定法律責任，維護醫(yī)患雙方合法權益的重要依據(jù)。病歷質量管理已成為醫(yī)院管理的重要內容之一。2010年1月，衛(wèi)生部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），這是我國病歷書寫的指導性文件。為切實抓好《規(guī)范》的貫徹落實，進一步規(guī)范醫(yī)務人員的病歷書寫，提高醫(yī)療機構的病歷管理水平，我們結合臨床工作實際，編寫了《最新病歷書寫基本規(guī)范解讀》，作為醫(yī)務人員病歷書寫的基本要求和參考用書。全書共分九章，內容包括：病歷書寫基本要求、門（急）診病歷、入院記錄、病程記錄、知情同意書、處方（醫(yī)囑）、輔助檢查報告單及病案首頁的書寫要求、格式和示例；醫(yī)療?？疲▋瓤?、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科等）病歷書寫的重點要求；病歷管理及質量控制等。本書依照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》及《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關要求。編寫過程中參考了《山東省病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療知情同意書匯編》中的部分內容，受到了山東省衛(wèi)生廳、山東省立醫(yī)院、山東省病案質量控制中心的領導及專家的大力支持，在此謹致謝意。由于編者水平有限，書中難免存在不妥之處，敬請讀者指正。

內容概要

本書是按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，結合醫(yī)院工作實際情況編寫的，旨在幫助廣大醫(yī)務工作人員更好地掌握規(guī)范要求、提高醫(yī)療文件書寫的水平，達到國家要求的標準。全書共九章，內容包括：病歷書寫基本規(guī)范、門(急)診病歷、入院記錄、病程記錄、知情同意書、處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單及病案首頁的書寫要求、格式和示例；醫(yī)療專科病歷書寫的重點要求；病歷管理及病量控制等。本書將作為工具書，指導各級醫(yī)院和醫(yī)務人員書寫病歷，促進病歷質量的持續(xù)提高。

書籍目錄

第一章  病歷書寫基本要求  第一節(jié)  病歷、病案的概念  第二節(jié)  病歷的價值及書寫意義  第三節(jié)  病歷的分類及組成  第四節(jié)  病歷書寫原則及基本要求  第五節(jié)  打印病歷內容及要求  第六節(jié)  病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處第二章  門(急)診病歷書寫要求及格式第三章  入院記錄書寫要求及格式  第一節(jié)  入院記錄的內容要求及書寫格式    附一  入院病歷(俗稱大病歷)書寫要求及格式    附二  表格式入院記錄書寫要求及格式  第二節(jié)  再次或多次入院記錄書寫要求及格式  第三節(jié)  24小時內入出院記錄書寫要求及格式  第四節(jié)  24小時內入院死亡記錄書寫要求及格式第四章  病程記錄書寫要求及格式  第一節(jié)  首次病程記錄書寫要求及格式  第二節(jié)  日常病程記錄書寫要求及格式  第三節(jié)  上級醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式  第四節(jié)  疑難病例討論記錄書寫要求及格式  第五節(jié)  交(接)班記錄書寫要求及格式  第六節(jié)  轉科記錄書寫要求及格式  第七節(jié)  階段小結書寫要求及格式  第八節(jié)  搶救記錄書寫要求及格式  第九節(jié)  有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式  第十節(jié)  會診記錄書寫要求及格式  第十一節(jié)  術前小結書寫要求及格式  第十二節(jié)  術前討論記錄書寫要求及格式  第十三節(jié)  手術記錄書寫要求及格式  第十四節(jié)  術后首次病程記錄書寫要求及格式  第十五節(jié)  麻醉術前訪視記錄書寫要求及格式  第十六節(jié)  麻醉記錄書寫要求及格式  第十七節(jié)  手術安全核查記錄書寫要求及格式  第十八節(jié)  手術清點記錄書寫要求及格式  第十九節(jié)  麻醉術后訪視記錄書寫要求及格式  第二十節(jié)  出院記錄書寫要求及格式  第二十一節(jié)  死亡記錄書寫要求及格式  第二十二節(jié)  死亡病例討論記錄書寫要求及格式  第二十三節(jié)  病重(病危)患者護理記錄書寫要求及格式第五章  知情同意書  第一節(jié)  概述  第二節(jié)  知情同意書履行的主體  第三節(jié)  知情同意書的種類和內容  第四節(jié)  知情同意書示例第六章  處方、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單書寫要求及格式  第一節(jié)  處方書寫要求及格式  第二節(jié)  醫(yī)囑書寫要求及格式  第三節(jié)  輔助檢查報告單書寫要求及格式  第四節(jié)  體溫單書寫要求及格式第七章  住院病案首頁書寫要求及格式第八章  ?？撇v書寫重點要求  第一節(jié)  內科病歷書寫重點要求  第二節(jié)  外科病歷書寫重點要求  第三節(jié)  婦產(chǎn)科病歷書寫重點要求  第四節(jié)  兒科病歷書寫重點要求  第五節(jié)  五官科病歷書寫重點要求第九章  病案(病歷)管理與質量控制  第一節(jié)  概述  第二節(jié)  病案(病歷)管理相關規(guī)章制度  第三節(jié)  住院病歷質量評價標準(試用)附錄  一、《中華人民共和國侵權責任法》摘錄  二、病歷書寫基本規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號)  三、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號)  四、電子病歷基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號)  五、衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務管理辦法(試行)  六、醫(yī)療事故處理條例  七、醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定(衛(wèi)科教發(fā)[2008]45號)  八、處方管理辦法  九、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號)  十、手術安全核查制度(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號)  十一、住院病歷排序

章節(jié)摘錄

插圖：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）第一條明確規(guī)定：“病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷”。新版《辭?！穼Σv的定義為：病歷亦稱“病案”，古稱“診籍”，是醫(yī)務人員對病人患病經(jīng)過和治療情況所作的文字記錄。衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第三條中指出：“醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存和管理工作”。病歷和病案為兩個不同的概念。目前大家公認的概念是：從病歷資料建立之時起到整理歸檔之前稱為病歷；病歷轉交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。對于病歷的概念必須說明兩點：第一，由于現(xiàn)代醫(yī)療活動存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需履行文字手續(xù)，形成一些臨時文件，而這些文件一旦達到了具體醫(yī)療行為的目的之后就沒有存在的價值，醫(yī)院一般不予保存，如人院須知、輔助檢查申請單等。第二，病理切片、x線片等不能歸人病案保存，存入病案的只能是報告單。因此，不是所有醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料都是病歷（病案）資料。

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《最新病歷書寫基本規(guī)范解讀》是由軍事醫(yī)學科學出版社出版的。

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