護(hù)理文書書寫基本規(guī)范

前言

護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分，是綜合評(píng)價(jià)病人從入院到出院期間疾病的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸的原始記錄，是病人住院期間診療及護(hù)理情況的客觀反映，是醫(yī)生調(diào)整治療方案的依據(jù)，也是護(hù)士業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德的體現(xiàn)，折射出醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量和管理水平。護(hù)理文書的作用與護(hù)理專業(yè)的發(fā)展息息相關(guān)，無(wú)論在臨床護(hù)理、科研、教學(xué)、管理及法律等方面，都日益顯示出它的重要意義和學(xué)術(shù)價(jià)值。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)院功能由單一向多元拓展，對(duì)護(hù)理文書提出了更多、更高的要求：一是法律效能突顯。國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，實(shí)行舉證責(zé)任倒置。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故，患者有權(quán)要求復(fù)印相關(guān)護(hù)理記錄資料。因此，護(hù)理文書就成為處理醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，判定醫(yī)務(wù)人員對(duì)錯(cuò)以及醫(yī)療活動(dòng)與損害之間的因果關(guān)系的重要法律依據(jù)。二是形式和內(nèi)涵不斷拓展。當(dāng)前除了傳統(tǒng)的護(hù)理文書形式外，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的迅速發(fā)展，電子病歷與護(hù)理記錄已相當(dāng)普及，伴隨而來(lái)的是其質(zhì)量管理的探索與創(chuàng)新；而護(hù)理文書的內(nèi)涵隨著護(hù)理專業(yè)的發(fā)展和學(xué)科在不斷細(xì)化，各種?？谱o(hù)理記錄在不斷延伸，還有維護(hù)醫(yī)護(hù)權(quán)益的各種知情同意書等等不勝枚舉。這一系列新變化，必然帶來(lái)護(hù)理文書內(nèi)容、形式與質(zhì)量管理上的新變革、新要求。由成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院凌云霞、楊順秋主編的《護(hù)理文書書寫基本規(guī)范》一書正是順應(yīng)了這一新形勢(shì)。她們?cè)诳偨Y(jié)多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)、借鑒和吸納了軍內(nèi)外、國(guó)內(nèi)外有關(guān)該領(lǐng)域的新理論、新成果，編輯出版該書。縱觀全書有如下特點(diǎn)：一是“新”。該書除了對(duì)傳統(tǒng)的護(hù)理文書內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)的敘述外，還對(duì)護(hù)理知情同意、整體護(hù)理病歷等新形勢(shì)下的、新要求的護(hù)理文書進(jìn)行了詳盡的介紹。二是“全”。該書內(nèi)容全面，從縱向看，護(hù)理文書的書寫涵蓋了從病人入院到出院各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理記錄；從橫向看，包括了各?？频脑\斷、治療和護(hù)理工作的方方面面。既有護(hù)理文書書寫的具體內(nèi)容、格式、示例，又有護(hù)理文書質(zhì)量管理的考評(píng)要求和方法。三是“實(shí)”。該書內(nèi)容切合實(shí)際，方法可行，具有較強(qiáng)的指導(dǎo)性。在相應(yīng)的章節(jié)內(nèi)容中有具體的示例。因此，該書可作為護(hù)理工作者學(xué)習(xí)、工作之時(shí)的實(shí)用參考。借該書付梓出版的機(jī)會(huì)，向該書的主編、編委問(wèn)盧好！謝謝你們的辛勤勞動(dòng)和聰明才智！同時(shí)對(duì)該書的出版發(fā)行表示祝賀！深信該書在新形勢(shì)下對(duì)提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量和管理水平一定會(huì)發(fā)揮其獨(dú)特的作用！

內(nèi)容概要

本書系統(tǒng)地介紹了護(hù)理文書的概念、意義，書寫的基本原則和要求；體溫單，醫(yī)囑單，一般、危重、特殊護(hù)理以及手術(shù)室護(hù)理記錄單的內(nèi)容及要求；病室交班報(bào)告、整體護(hù)理病歷、護(hù)理告知及知情同意書、護(hù)理文書工作流程、護(hù)理文書管理及護(hù)理文書相關(guān)制度；此外，還介紹了戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書書寫及登統(tǒng)計(jì)工作等。內(nèi)容全面、論述清晰、編排合理，可供軍地醫(yī)院護(hù)理工作者及管理者工作、學(xué)習(xí)、帶教之時(shí)參考。

作者簡(jiǎn)介

凌云霞，大學(xué)本科學(xué)歷?，F(xiàn)任成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院護(hù)理部主任，副主任護(hù)師，大校軍銜。從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作30余年，現(xiàn)主要從事血管外科護(hù)理及護(hù)理管理研究。擔(dān)任全國(guó)護(hù)理倫理委員會(huì)委員、成都軍區(qū)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)副主任委員、云南省護(hù)理學(xué)會(huì)常務(wù)理事、副秘書長(zhǎng)等學(xué)術(shù)職務(wù)，并擔(dān)任《護(hù)理管理雜志》、《護(hù)理學(xué)報(bào)》等雜志編委。發(fā)表護(hù)理學(xué)術(shù)論文及譯文50余篇，主編及參編專著7部；主研、參研成果獲軍隊(duì)科技進(jìn)步獎(jiǎng)、醫(yī)療成果獎(jiǎng)及云南省科技進(jìn)步獎(jiǎng)4項(xiàng)。楊順秋，大學(xué)本科學(xué)歷，主任護(hù)師。從事護(hù)理工作44年，榮立三等功4次，全軍模范護(hù)士，黨的十五大代表。在護(hù)理管理、護(hù)理教育、護(hù)理科研等方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇，主編《現(xiàn)代實(shí)用護(hù)理管理》、《亞熱帶地區(qū)戰(zhàn)時(shí)護(hù)理技術(shù)規(guī)范》等10部專著，獲各類科技進(jìn)步獎(jiǎng)22項(xiàng)。擔(dān)任中華護(hù)理學(xué)會(huì)理事、全軍護(hù)理專業(yè)委員會(huì)委員、全軍重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員、成都軍區(qū)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)顧問(wèn)、云南省護(hù)理學(xué)會(huì)秘書長(zhǎng)、云南省艾滋病專家指導(dǎo)委員會(huì)委員等，以及《解放軍護(hù)理雜志》、《西南國(guó)防醫(yī)藥》等多個(gè)雜志編委。

書籍目錄

第一章  概述  一、護(hù)理文書概念  二、護(hù)理文書的意義  三、護(hù)理文書書寫的基本原則  四、護(hù)理文書書寫的基本要求  五、護(hù)理文書中常用術(shù)語(yǔ)釋義第二章  體溫單  一、書寫內(nèi)容及要求  二、格式  三、示例  四、質(zhì)量考評(píng)第三章  醫(yī)囑單  一、醫(yī)囑單內(nèi)容、種類和質(zhì)控要求  二、長(zhǎng)期醫(yī)囑單  三、臨時(shí)醫(yī)囑單  四、備用醫(yī)囑內(nèi)容及要求  五、重整醫(yī)囑  六、醫(yī)囑單計(jì)算機(jī)管理的注意事項(xiàng)第四章  一般患者護(hù)理記錄單  一、書寫內(nèi)容  二、書寫要求  三、格式  四、示例  五、質(zhì)量考評(píng)第五章  危重患者護(hù)理記錄單  一、書寫內(nèi)容  二、書寫要求  三、格式  四、示例  五、質(zhì)量考評(píng)第六章  特殊護(hù)理記錄單  一、產(chǎn)科護(hù)理記錄單  二、新生兒護(hù)理記錄單  三、精神疾病患者護(hù)理記錄單  四、護(hù)理會(huì)診單  五、靜脈輸液記錄單  六、康復(fù)護(hù)理治療單  七、血液透析治療護(hù)理記錄表第七章  手術(shù)護(hù)理記錄單  一、手術(shù)護(hù)理記錄單  二、術(shù)前訪視記錄單第八章  病室交班報(bào)告  一、書寫內(nèi)容  二、書寫要求  三、書寫順序  四、格式  五、示例  六、質(zhì)量考評(píng)第九章  整體護(hù)理病歷  一、入院病人護(hù)理評(píng)估單  二、護(hù)理計(jì)劃單  三、健康教育評(píng)估單  四、護(hù)理查房記錄單  五、護(hù)囑記錄單  六、住院病人護(hù)理評(píng)價(jià)單  七、住院病人出院指導(dǎo)單  八、整體護(hù)理病歷質(zhì)量考評(píng)第十章  護(hù)理告知及知情同意書  一、入院病人告知書  二、住院病人離院責(zé)任告知書  三、特殊護(hù)理操作知情同意書第十一章  護(hù)理文書工作流程  一、執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑工作流程  二、執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑工作流程  三、封存標(biāo)本時(shí)的應(yīng)急預(yù)案  四、護(hù)理記錄單書寫工作流程  五、健康教育工作流程  六、護(hù)理計(jì)劃單制定工作流程  七、入院患者護(hù)理評(píng)估工作流程  八、病室交班報(bào)告工作流程  九、護(hù)理查房工作流程第十二章  護(hù)理文書管理  一、護(hù)理文書書寫中存在問(wèn)題  二、護(hù)理文書的責(zé)任制管理  三、護(hù)理文書的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)  四、護(hù)理文書的質(zhì)量監(jiān)控  五、護(hù)理文書的培訓(xùn)管理  六、護(hù)理文書的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范管理  七、護(hù)理文書的歸檔管理第十三章  戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書書寫及登統(tǒng)計(jì)工作  一、戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書書寫及登統(tǒng)計(jì)工作的意義  二、戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書書寫及登統(tǒng)計(jì)工作的路徑  三、戰(zhàn)時(shí)護(hù)理文書的書寫  四、戰(zhàn)時(shí)護(hù)理登統(tǒng)計(jì)工作第十四章  護(hù)理文書相關(guān)制度  一、執(zhí)行醫(yī)囑制度  二、關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行單簽字及保存的規(guī)定  三、查對(duì)制度  四、搶救工作制度  五、護(hù)理事故、缺陷登記報(bào)告制度  六、住院病歷排列順序  七、出院病歷排列順序  八、住院病歷管理制度  九、病房醫(yī)療文件管理制度  十、值班、交接班制度  十一、分級(jí)護(hù)理制度參考文獻(xiàn)附錄一  病歷書寫基本規(guī)范附錄二  醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定附錄三  醫(yī)療事故處理?xiàng)l例附錄四  護(hù)士條例附錄五  《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況淺析

章節(jié)摘錄

插圖：護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。它包括體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、病室護(hù)理交班報(bào)告等。它是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、管理水平和護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研的重要資料。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。二、護(hù)理文書的意義1.護(hù)理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。病人從入院開始，護(hù)士就為病人測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察病情，了解病人狀況，并及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄于護(hù)理文書上。特別是危重癥病人及圍手術(shù)期病人，更是需要嚴(yán)密觀察，必要時(shí)幾分鐘就要測(cè)量生命體征，記錄病情觀察結(jié)果。再者護(hù)理文書中的醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等記錄著護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)搶救、治療、護(hù)理措施的詳細(xì)情況，是臨床第一手觀察資料，為醫(yī)師診斷、搶救、治療病人提供重要的決策依據(jù)，對(duì)順利完成搶救、手術(shù)、治療及病人早日康復(fù)具有重要的意義。2.護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分。護(hù)理文書是護(hù)理臨床實(shí)踐的原始記錄文件，是具有價(jià)值的科學(xué)資料。其主要內(nèi)容包括：交班報(bào)告、危重患者護(hù)理記錄單、一般患者護(hù)理記錄單、醫(yī)囑本、體溫單、醫(yī)囑單、整體護(hù)理病歷等，是醫(yī)院分級(jí)管理護(hù)理文書書寫合格率要求達(dá)標(biāo)的表格。護(hù)理文書是由各班護(hù)理人員共同努力完成的，目的明確，操作性及實(shí)用性強(qiáng)。如交班報(bào)告是護(hù)士值班的重要工作記錄，通過(guò)交班報(bào)告可了解全病區(qū)每天重點(diǎn)病人的病情變化及治療、護(hù)理效果等情況；病區(qū)醫(yī)療及護(hù)理工作的動(dòng)態(tài)，使醫(yī)療及護(hù)理工作準(zhǔn)確無(wú)誤地連續(xù)順利運(yùn)行。對(duì)此護(hù)理文書不僅是醫(yī)院病歷的重要組成部分，也是醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及管理T作的重要檔案資料。3.護(hù)理文書是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。2002年國(guó)務(wù)院頒布施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及國(guó)家衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確護(hù)理文書的法律地位。隨著人們法律意識(shí)的提高，病人依照法律規(guī)定，衡量醫(yī)療護(hù)理行為和后果的意識(shí)不斷增強(qiáng)，護(hù)理文書的法律敏感性顯得尤其重要。因此，應(yīng)將法律意識(shí)教育及相關(guān)政策法規(guī)性文件學(xué)習(xí)納入護(hù)理工作及護(hù)理管理的始終，從而增強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)法律意識(shí)，明確法律與護(hù)理T作的關(guān)系，提高護(hù)理文書書寫中運(yùn)用法律知識(shí)的能力，強(qiáng)化對(duì)病人負(fù)責(zé)和對(duì)護(hù)士負(fù)責(zé)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，使護(hù)理文書真正成為護(hù)理1作舉證倒置的重要資料。4.護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一，是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)而重要的工作，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護(hù)士的實(shí)際工作能力、工作責(zé)任心，而且也反映護(hù)理管理的整體水平。護(hù)理文書中的各種表格書寫質(zhì)量，在很大程度上反映了護(hù)理工作狀況及護(hù)理質(zhì)量，是醫(yī)院分級(jí)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中的重要一項(xiàng)，因此，應(yīng)重視提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。

后記

2010年2月4日，國(guó)家衛(wèi)生部頒布了新的《病歷書寫基本規(guī)范》（下稱新規(guī)范），并于2010年3月1日起施行。新規(guī)范對(duì)舊規(guī)范進(jìn)行了全面的修訂，其中增加的內(nèi)容及新的規(guī)定有11處，規(guī)范、統(tǒng)一的內(nèi)容有5處，明確、修改的內(nèi)容有5處，并取消了一般患者護(hù)理記錄等?！蹲o(hù)理文書書寫基本規(guī)范》一書于2010年元月前交由北京軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社出版。編者學(xué)習(xí)新規(guī)范后，對(duì)該書的主要內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，但由于時(shí)間倉(cāng)促，該書與新規(guī)范的內(nèi)容及要求難免仍有些出入。為了幫助讀者對(duì)新規(guī)范的學(xué)習(xí)和對(duì)本書與新規(guī)范出入之處的校正，現(xiàn)將新的《病歷書寫基本規(guī)范》及現(xiàn)代護(hù)理報(bào)2010年2月25日刊載的“《病歷書寫基本規(guī)范》修訂情況淺析”一文作為附錄于書末。

編輯推薦

《護(hù)理文書書寫基本規(guī)范》反映患者病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)變化、病情觀察、護(hù)理措施及效果的準(zhǔn)確記錄、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部傳達(dá)患者的重要信息。護(hù)理文書必備指導(dǎo)用書。

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