胸痛鑒別診斷學(xué)

前言

　  胸痛是一種很常見的臨床癥狀，因胸痛發(fā)作而到醫(yī)院看急診的患者占急診內(nèi)科病人的20％～30％。隨著社會(huì)的現(xiàn)代化和人口老齡化，因胸痛就診的病人數(shù)量呈逐漸增加的趨勢(shì)。胸痛的病因眾多，臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別，有些情況可能預(yù)示有嚴(yán)重的不良預(yù)后，譬如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞及張力性氣胸等高危疾病。對(duì)這些預(yù)后不良的疾病，倘若誤診或漏診就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。反過來(lái)，如果把一些預(yù)后良好的胸痛誤診為嚴(yán)重的高危疾病，譬如將預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛則會(huì)增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會(huì)帶來(lái)不必要的醫(yī)療費(fèi)用。因此，對(duì)胸痛病人進(jìn)行快速準(zhǔn)確的鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估，是目前臨床醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)和重大課題。　  胸痛患者大部分預(yù)后良好，即使是對(duì)于有致命危險(xiǎn)的胸痛患者，只要在胸痛癥狀發(fā)生后的早期進(jìn)行處理，其結(jié)果也是令人滿意的。但實(shí)際情況是許多嚴(yán)重胸痛患者在尋求專業(yè)醫(yī)護(hù)人員幫助過程中等待時(shí)間過長(zhǎng)，而時(shí)間對(duì)于高危胸痛患者而言具有決定意義，越是嚴(yán)重的疾病，其預(yù)后就越具有時(shí)間依賴性，即診斷越早，治療越及時(shí)，預(yù)后越好；反之亦然。胸痛患者早期診斷是關(guān)鍵，而早期治療則有利于挽救患者的生命。高危胸痛患者應(yīng)該通過“‘陜速通道”得到及時(shí)的診斷與治療。快速篩查出高?；颊?，及時(shí)作出診斷和處理，對(duì)降低患者的近、遠(yuǎn)期死亡率有十分重要的意義。為方便讀者學(xué)習(xí)以及臨床上能夠快速準(zhǔn)確地對(duì)胸痛作出診斷和鑒別診斷，特別是對(duì)高危胸痛的篩查，我們?cè)诓殚喆罅课墨I(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合作者的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，編著了《胸痛鑒別診斷學(xué)》一書?！? 《胸痛鑒別診斷學(xué)》編著時(shí)以診斷為基礎(chǔ)，鑒別診斷為重點(diǎn)，突破常規(guī)式疾病介紹，以病因與發(fā)病機(jī)制、胸痛特征、伴隨癥狀及體征、輔助檢查、診斷與鑒別診斷等條框的形式進(jìn)行闡述，并配有一定數(shù)量的圖表。同時(shí)，許多疾病的胸痛特征我們首次進(jìn)行整理歸納，以期能對(duì)胸痛進(jìn)行方便、快捷的診斷和鑒別診斷。本書共分上、中、下3篇，上篇1～8章，為胸痛鑒別診斷總論，闡述胸痛的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷思維與高危患者篩查、患者診治五道門檻、胸痛中心與生命綠色通道；中篇9～13章，闡述高危胸痛鑒別診斷疾病，即急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、自發(fā)性食管破裂；下篇14～20章，為低危胸痛鑒別診斷疾病，即胸壁病變、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、縱隔疾病、功能性與精神性疾病、其他疾病，分別闡述了其病因與發(fā)病機(jī)制、胸痛特征、伴隨癥狀及體征、輔助檢查、診斷與鑒別診斷，并附有高危胸痛診治指南。　  本書內(nèi)容豐富、資料翔實(shí)、信息量大，具有較強(qiáng)的實(shí)用性、科學(xué)性、知識(shí)性，體現(xiàn)了實(shí)用、新穎、全面的特點(diǎn)，主要面向工作在醫(yī)療第一線的心內(nèi)科醫(yī)生、急診科醫(yī)生、全科醫(yī)生，也可作為醫(yī)學(xué)院校教師、進(jìn)修醫(yī)生以及實(shí)習(xí)醫(yī)生的參考讀物。　  由于作者水平有限，書中難免有不妥之處，敬請(qǐng)批評(píng)指正。

內(nèi)容概要

《胸痛鑒別診斷學(xué)》以胸痛診斷為基礎(chǔ)，鑒別診斷為重點(diǎn)，突破常規(guī)式疾病介紹的模式，而是以病因與發(fā)病機(jī)制、胸痛特征、伴隨癥狀及體征、輔助檢查、診斷與鑒別診斷等條框的形式進(jìn)行闡述。許多疾病的胸痛特征為我們首次整理歸納，以使胸痛的診斷和鑒別診斷更方便、快捷。本書內(nèi)容豐富、資料翔實(shí)、信息量大，具有較強(qiáng)的實(shí)用性、科學(xué)性、知識(shí)性，體現(xiàn)了實(shí)用、新穎、全面的特點(diǎn)。全書共分上、中、下3篇，上篇1～8章，為胸痛鑒別診斷總論，闡述胸痛的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷思維與高?；颊吆Y查、患者診治五道門檻、胸痛中心與生命綠色通道；中篇9～13章，闡述高危胸痛鑒別診斷疾病，即急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、自發(fā)性食管破裂；下篇14～20章，為低危胸痛鑒別診斷疾病，即胸壁病變、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、縱隔疾病、功能性與精神性疾病、其他疾病，分別闡述了其病因與發(fā)病機(jī)制、胸痛特征、伴隨癥狀及體征、輔助檢查、診斷與鑒別診斷，并附加有高危胸痛的診治指南。    讀者主要為工作在醫(yī)療第一線的心內(nèi)科醫(yī)生、急診科醫(yī)生、全科醫(yī)生，也可作為醫(yī)學(xué)院校教師、進(jìn)修醫(yī)生以及實(shí)習(xí)醫(yī)生的參考讀物。

書籍目錄

上篇　胸痛鑒別診斷總論　第一章　流行病學(xué)　第二章　發(fā)病機(jī)制　第三章　病因　第四章　臨床表現(xiàn)　第五章　輔助檢查　第六章　診斷思維與高?；颊吆Y查　第七章　胸痛患者就診的五道門檻　第八章　胸痛中心與生命綠色通道中篇　高危胸痛鑒別診斷　第九章　急性冠脈綜合征　第十章　主動(dòng)脈夾層　第十一章　急性肺栓塞　第十二章　白發(fā)性氣胸　第十三章　  自發(fā)性食管破裂　下篇　低危胸痛鑒別診斷   　第十四章　胸壁病變　第十五章　循環(huán)系統(tǒng)疾病　第十六章　呼吸系統(tǒng)疾病　第十七章　消化系統(tǒng)疾病　第十八章　縱隔疾病　第十九章　功能性與精神性疾病　第二十章　其他疾病參考文獻(xiàn)附件1  ST段抬高心肌梗死治療指南附件2  不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南附件3　慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南附件4　年ESC急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南

章節(jié)摘錄

　  胸痛是一種臨床常見病、多發(fā)病，病因復(fù)雜多樣，預(yù)后千差萬(wàn)別。冠心病為急性胸痛常見原因，且是目前世界范圍內(nèi)死亡、致殘和使患者喪失工作能力的主要原因之一。但由于經(jīng)常被患者和醫(yī)生忽視，以及各種原因造成的治療延誤，使得大多數(shù)患者痛失得益最大的治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。因此，冠心病個(gè)體防治的下一步重大進(jìn)展必將是以危險(xiǎn)分類為導(dǎo)向的治療，確保需要進(jìn)行治療的病人及時(shí)得到正確的治療，而對(duì)確定為低?；蛑卸任ｋU(xiǎn)的病人，盡可能減少不必要的住院。胸痛中心（chestpaincenter，CPC）為胸痛患者的分類提供了有效的選擇，它為胸痛患者提供了程序化的快速診斷措施、準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層評(píng)估方法和最充分的治療手段。因此，建立CPC勢(shì)在必行。國(guó)外已建立了比較完善的胸痛管理模式及規(guī)范化的診療流程，在減少醫(yī)療糾紛、篩查高危患者、有效救治和降低胸痛患者的死亡率方面起到重要作用。在我國(guó)，已有少數(shù)大的醫(yī)療單位建立了CPC，并與多家社區(qū)醫(yī)院密切合作，雖然胸痛管理尚無(wú)統(tǒng)一模式、治療尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的措施，但這種新的醫(yī)療模式的建立與推廣，將會(huì)使更多的胸痛患者獲益。　  一、胸痛中心作用　  時(shí)間就是生命，對(duì)冠心病，特別是由冠心病病譜中不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死構(gòu)成的急性冠脈綜合征，降低病死率和改善預(yù)后的關(guān)鍵是及時(shí)、正確的治療，最大程度減少或完全避免以后發(fā)生嚴(yán)重的心血管事件。ST段抬高的心肌梗死一旦發(fā)生，從起病到正確干預(yù)的時(shí)間與心肌壞死的面積、并發(fā)癥和生存率直接相關(guān)。在起病后70分鐘內(nèi)接受治療的患者病死率是1.2 ％，而在6小時(shí)內(nèi)接受治療患者的病死率為6％；對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛和非sT段抬高的心肌梗死患者，早期積極的抗血栓治療或介入治療可以避免大面積的心肌壞死。因此，對(duì)急性冠脈綜合征患者，特別是，“命系分秒”的ST段抬高的心肌梗死患者，“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”?！? CPC對(duì)胸痛患者的個(gè)體治療策略：CPC主要任務(wù)是根據(jù)患者的病史、近期接受治療的強(qiáng)度、系列床旁心電圖、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白T和C反應(yīng)蛋白等生化標(biāo)記物水平，用標(biāo)準(zhǔn)化的方案，對(duì)胸痛病人進(jìn)行快速的分類、危險(xiǎn)分層和準(zhǔn)確的評(píng)估，最大程度減少患者從“入門到接受治療”的時(shí)間。CPC通過程序化的通道，應(yīng)做到：（1）最大程度上降低AMI患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率；（2）最大程度防止不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高的心肌梗死患者發(fā)展成為ST段抬高的心肌梗死，即最大程度避免大面積心肌壞死；（3）CPC為所有胸痛病人提供低費(fèi)用、高效益的徹底評(píng)估，以避免誤診和漏診、不適當(dāng)?shù)某鲈汉妥≡?。因此，CPC的主要任務(wù)集中在“生命綠色通道”上，即快速、準(zhǔn)確診斷和治療急性冠脈綜合征病人?！? ……

圖書封面

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