大國策

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“難產(chǎn)”3年的新醫(yī)改方案終于撩開了面紗。新方案無非是想解決三個問題：一是“看病難”，“醫(yī)保一卡通”什么時候通？二是“看病貴”，得了病會不會傾家蕩產(chǎn)？三是“全員醫(yī)?！?，能否真正普惠于民？占世界人口1／5的中國一旦推行公益性醫(yī)改，將是人類歷史上的一項創(chuàng)舉。把醫(yī)療體制重新扳回到公益軌道上來，顯示了中國政府的決心和責(zé)任。    新出臺的醫(yī)改方案明顯傾向于“公益性”，但公立醫(yī)院會輕易舍棄既得利益嗎？事實上很難。一旦確立公立醫(yī)院的公益性地位，國家財政將耗費巨資打造“公益牌”，但在醫(yī)院的上游和下游，各種利益關(guān)系糾纏在一起，他們在利益驅(qū)動之下，會不會“掛羊頭，賣狗肉”，出現(xiàn)財政和市場“上下通吃”的糟糕局面？

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法治成就大國  ——《大國策》系列叢書導(dǎo)言醫(yī)改新方案：“手術(shù)刀”探向醫(yī)院？  全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢  中國醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀與完善  通向全民醫(yī)保的漸進主義之路    ——論三層次公立醫(yī)療保險體系的構(gòu)建  醫(yī)改困境的新出路：治理與規(guī)管  醫(yī)療體制弊端與藥品定價扭曲  混合型監(jiān)管：政策工具視野下的中國藥品安全監(jiān)管醫(yī)療的公益與利益之爭  過度市場化與高度分權(quán)化：中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的雙重誤區(qū)  重構(gòu)政府與市場、政府層級間規(guī)范的衛(wèi)生支出責(zé)任    ——關(guān)于中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個建議  健康照顧與國家責(zé)任：公共衛(wèi)生研究典范轉(zhuǎn)變與重構(gòu)公共衛(wèi)生政策框架  從治理模式看公立醫(yī)院改革    ——以無錫市為例醫(yī)患關(guān)系也要和諧  我國醫(yī)療服務(wù)體系的內(nèi)在特性與改革思路  醫(yī)療救助體系與公立醫(yī)療機構(gòu)的社會公益性  構(gòu)建以大病保障為核心的醫(yī)療保障制度  醫(yī)療費用預(yù)付制及其政策啟示  中國城市婦幼保健服務(wù)的普遍提供    ——社會保險制還是事業(yè)單位制10元錢的《農(nóng)民合作醫(yī)療證》喜煞老農(nóng)  圍繞農(nóng)民健康問題：政府、市場、社會的互動  “能力密集型”合作醫(yī)療制度的“自動運行”機制    ——中國農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展  農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點中需要解決的幾個問題    ——對湖南省的調(diào)查  構(gòu)建競爭性縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)供給機制

章節(jié)摘錄

　　醫(yī)改新方案：“手術(shù)刀”探向醫(yī)院？　　全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢　　顧昕　　中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革正處在十字路口。總體來說，多年的醫(yī)療體制改革依然存在諸多問題，集中體現(xiàn)為醫(yī)療費用的超?？焖僭鲩L、醫(yī)療費用負擔(dān)不公平、低收人人群醫(yī)療可及性下降、醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限等。盡管人們對這些現(xiàn)象的存在沒有多大爭議，但對改革失敗的原因卻眾說紛紜。概括起來，兩種意見最為典型：一種把矛頭指向“市場化”，從而把改革的方向定位為重新確立公立醫(yī)療服務(wù)提供者的主導(dǎo)地位，恢復(fù)并擴展公費醫(yī)療體制；另一種意見認為改革不成功的原因恰恰在于市場化的不完善和國家職能的定位不清，因此改革的方向應(yīng)該在進一步市場化的過程中重新定位國家的職能。很顯然，國家與市場的關(guān)系再次成為爭論的焦點。這一爭論不僅具有深刻的學(xué)術(shù)意義，而且對中國醫(yī)療體制改革的走向具有重要的戰(zhàn)略意義?！　∵@一切并不僅僅在中國發(fā)生。實際上，醫(yī)療體制改革是一個全球性的現(xiàn)象，焦點也是國家與市場關(guān)系的調(diào)整。雖然各國的改革存在諸多差異，但兩大共同趨勢依然可辨：（1）醫(yī)療保障體系走向普遍覆蓋；（2）醫(yī)療服務(wù)遞送體系走向“管理型市場化”（managedmarketization，或譯為“有管理的市場化”）。毫無疑問，系統(tǒng)了解全球性醫(yī)療體制改革中國家與市場關(guān)系調(diào)整的大趨勢，對于中國醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略選擇是有益的。實際上，中國其他領(lǐng)域的市場轉(zhuǎn)型也是不斷汲取世界各國的經(jīng)驗從而不斷調(diào)整國家與市場關(guān)系的過程?！　榱讼到y(tǒng)全面地討論國際醫(yī)療改革的大趨勢，本文分為三個部分：第一部分對各種醫(yī)療體制進行分類，以確立分析框架，并簡要陳述醫(yī)同也就是醫(yī)療保障的制度安排，而這一方面各國都保持著相對的穩(wěn)定；第二部分重點討論醫(yī)療體制供給面的改革，也就是走向管理型市場化的浪潮。最后的結(jié)　　……論部分總結(jié)全文的發(fā)現(xiàn)，并簡要討論一下這些發(fā)現(xiàn)對中國的意義?！　♂t(yī)療體制的多樣性　　為各種各樣的醫(yī)療體制進行分類是研究的起點。一般而言，分類的主要維度當(dāng)屬醫(yī)療服務(wù)的需求面和供給面，也就是籌資模式和服務(wù)遞送模式?！　∷^籌資模式，就是人們?nèi)绾位ㄥX抵御疾病風(fēng)險的問題。無論從邏輯上還是在現(xiàn)實世界中，無非有五大模式，即病人自費、自愿保險、強制儲蓄、強制保險和國家出資。自愿保險模式又可分為社區(qū)保險和商業(yè)保險兩個小類，前者中的保險者屬非營利組織，而后者中的保險者以賺取利潤為目的。當(dāng)然，國家也可以在自愿的基礎(chǔ)上興辦非營利性的醫(yī)療保險事業(yè)?！　∽再M醫(yī)療模式歷史最為悠久且至今依然無所不在，其籌資者是個人、家庭及其社會網(wǎng)絡(luò)（包括家族和朋友）。這種機制有三大弊病：（1）缺乏公平性：窮人因無力支付醫(yī)藥費用而坐以待斃的例子屢見不鮮；（2）抗風(fēng)險性低：即使對中等甚至殷實的家庭來說，因病致貧的現(xiàn)象比比皆是，而社會網(wǎng)絡(luò)籌資機制具有非正式性亦即可靠性不足的缺點；（3）信息不對稱性：自掏腰包看病吃藥的病人沒有辦法應(yīng)對因醫(yī)療服務(wù)雙方信息不對稱而引發(fā)的供方誘導(dǎo)過度消費問題，也就是所謂醫(yī)患雙方的“契約失靈”問題?？梢哉f，醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的歷史，在很大程度上就是其他醫(yī)療保障制度取代自費醫(yī)療模式的歷史?！　臍v史上看，社區(qū)醫(yī)療籌資最早得到發(fā)展。早在中世紀，歐洲就出現(xiàn)了手工業(yè)者自發(fā)組織的“行會”，其職能之一就是為會員提供醫(yī)療費用補償。產(chǎn)業(yè)革命之后，歐洲涌現(xiàn)了大量自愿性互助組織，包括行會、工會、互助社等，以互助互濟的原則，為成員提供醫(yī)療保險以及其他社會服務(wù)。在美國，類似的組織也得到了快速的發(fā)展，形成了為法國思想家托克維爾所贊賞的公民社會傳統(tǒng)。到了19世紀末，社區(qū)醫(yī)療籌資在歐洲和北美覆蓋了相當(dāng)大的一部分人群。但是，這一模式有兩個致命缺陷，即風(fēng)險分擔(dān)的池子太小和“逆向選擇”問題（也就是身體健康的人一般選擇不投保，從而使保險的風(fēng)險加大）。目前，無論在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家，社區(qū)醫(yī)療保險模式僅僅扮演補充性的角色。　　商業(yè)性醫(yī)療保險的興起，為醫(yī)療保障制度的建立提供了一種新的選擇。但是，同自愿性的社區(qū)醫(yī)療保險一樣，商業(yè)性醫(yī)療保險的困難在于應(yīng)付“逆向選擇”難題。保險公司為了盈利，往往在風(fēng)險規(guī)避上想盡辦法，盡可能把醫(yī)療風(fēng)險高的人群排除在外，從而使社區(qū)醫(yī)療保險所面臨的單向逆向選擇變成了雙向逆向選擇。由于逆向選擇的普遍存在，商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展受到很大的限制，不可能普遍覆蓋所有人群。在發(fā)達國家中，以商業(yè)保險為醫(yī)療保障制度主干的國家唯有美國?！　∫〈再M模式，離不開國家的介入。國家介入的方式有多種：（1）強制民眾儲蓄；（2）直接經(jīng)辦醫(yī)療保險，在自愿基礎(chǔ)上鼓勵民眾參加或者強制民眾參加；（3）強制所有公民加入民間興辦的醫(yī)療保險，同時強制民間保險機構(gòu)以一種大體一致的服務(wù)包接納所有申請者；（4）直接從一般稅收中出資?！　娭菩葬t(yī)療儲蓄的出現(xiàn)可以幫助所有人實現(xiàn)醫(yī)療費用風(fēng)險在其健康與生病時期分攤，但是由于這一制度缺乏在健康人群與生病者之問分散風(fēng)險的機制以及完全缺乏再分配機制，無論是從風(fēng)險分擔(dān)還是從公平的角度來看，都不能令人滿意，因此其適用范圍不太廣泛。目前，世界上只有新加坡將強制儲蓄制度作為醫(yī)療保障制度的主干，因此這一模式一般被稱為“新加坡模式”。國家也可以通過建立自愿性的醫(yī)療保險制度，為國民提供醫(yī)療保障。一般而言，國家必須為參保者提供補貼以保持參保費用低廉，而且必須是非營利性，否則便同商業(yè)性醫(yī)療保險無異而缺乏吸引力。中國改革前的合作醫(yī)療屬于社區(qū)醫(yī)療保險，而近來的新型合作醫(yī)療已經(jīng)由縣政府接手，成為一種國家興辦并且給予補貼的、自愿性、非營利性的醫(yī)療保險。公共救助模式，也就是醫(yī)療救助模式，僅僅覆蓋貧窮者，雖有助于增進公平，但在分散風(fēng)險性方面無所作為，在醫(yī)療保障體系中充其量只能成為必要的補充。由于美國以商業(yè)保險為主、社會保險為輔，因此醫(yī)療救助（Medicaid）就成為其醫(yī)療保障體系中重要的一環(huán)?！　≈钡缴鐣t(yī)療保險的興起，以強制性保險取代了自愿性保險，醫(yī)療保障制度的抗風(fēng)險性和公平性才得到極大的增強。比社會醫(yī)療保險模式更進一步，則是公費醫(yī)療體制，亦即全體國民無論貧富，均可獲得近乎免費的醫(yī)療服務(wù)?！　〕嗽卺t(yī)療服務(wù)的需求面，醫(yī)患雙方契約失靈的問題，也在醫(yī)療服務(wù)的供給面誘導(dǎo)出新的制度安排：非營利性醫(yī)療服務(wù)提供者是一種選擇，而國家直接接管醫(yī)療服務(wù)提供（也就是公立醫(yī)療機構(gòu)的建立）則是另一種選擇。　　公共部門卷入醫(yī)療籌資和服務(wù)遞送的程度與方式，是有關(guān)文獻對醫(yī)療體制進行分類所依據(jù)的主要維度。根據(jù)國家卷入醫(yī)療服務(wù)籌資和遞送的不同程度與方式？筆者曾構(gòu)造了一個二維類型學(xué)，把籌資這一維度分為5種亞類型，把服務(wù)提供這一維度分為3種亞類型；由此，共構(gòu)造出15種理想類型（見表1）?！　∵@15種理想類型在現(xiàn)實世界中都有實際例證。A模式就是“公費醫(yī)療模式”，醫(yī)療服務(wù)的費用由國家通過稅收來籌集并支付。這一模式一般有2種：全民公費和貧困者公費。前者的樣板為英國“全民健康服務(wù)”（NHS）模式和盛行于社會主義國家的全民公費醫(yī)療模式；后者就是美國采用的醫(yī)療救助模式。當(dāng)然，改革前的中國在這方面是一個特例，僅有少數(shù)人，即城市國有和集體部門的正式職工，享有公費醫(yī)療。值得注意的是，即使是在公費醫(yī)療體制下，醫(yī)療服務(wù)的提供還是可以市場化運作的。國家完全可以通過合同的方式向私立醫(yī)療機構(gòu)以及作為自雇人士的全科醫(yī)生購買醫(yī)療服務(wù)。這一點是社會主義公費醫(yī)療體制中所沒有的?！　娭票ｋU（社會醫(yī)療保險）模式也可分為2種類型：加拿大模式和德國模式。前者又稱“全民健康保險”，在加拿大、澳大利亞、韓國等地得到采納，其基本運作方式是所有公民都繳納健康保險費（要么單獨繳納，要么通過稅收體系繳納），保險業(yè)務(wù)由公立機構(gòu)運營。

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　　通向大國之路的中國軟實力　　中國的崛起是在失去世界政治、經(jīng)濟、文明控制權(quán)150年之后的再度崛起。在全球經(jīng)濟危機的重創(chuàng)下，世界政治、經(jīng)濟、文化、戰(zhàn)略格局面臨新一輪洗牌。在千年一遇的機遇面前，中華民族、中國國民、中國政府應(yīng)以怎樣的大戰(zhàn)略、大視野、大謀略、大胸懷應(yīng)對新的世界秩序、迎接新的挑戰(zhàn)？　　中國擁有世界上最龐大的智庫機構(gòu)，如中國社會科學(xué)院、中國科學(xué)院、國家發(fā)改委、中央黨校、中央文獻研究室、中央黨史研究室、各高等院校、研究院所等，這些機構(gòu)作為政府“外腦”，為中國最高決策層分析全球走勢，為中國策，為國是謀?！　　洞髧摺穮矔Y(jié)當(dāng)代中國頂級“謀士”和“智囊”，把中國的發(fā)展納入國際視野和歷史視野進行考察，立足中國崛起道路上的大戰(zhàn)略、大課題，對崛起進程中的中國經(jīng)濟、政治、民主、軟實力、民生、環(huán)境、能源、人口、國家安全等領(lǐng)域所涉及的戰(zhàn)略問題發(fā)表國策諍言，直陳大國崛起進程中的危機和挑戰(zhàn)，試圖超越西方設(shè)定的現(xiàn)代化標準，跨越西方現(xiàn)代化“陷阱”，提出中國崛起的大對策、大方略。

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