出版時間:2000-4 出版社:第1版 (2000年4月1日) 作者:王吉云 頁數(shù):52 字數(shù):42000
內(nèi)容概要
隨著急性心肌梗死(AMI)溶栓、PTCA和其它藥物及非藥物治療的廣泛應(yīng)用,越來越多的心血管病病人存活下來。因而慢性充血性心力衰竭(CHF)的病人數(shù)目日益增多,成為心血管疾病防治的跨世紀挑戰(zhàn)。無論何種病因的心血管疾病,一旦出現(xiàn)心功能不全或CHF,預(yù)后急轉(zhuǎn)直下。盡管不斷出現(xiàn)CHF新的治療手段,CHF的死亡率仍居高不下。嚴重CHF的預(yù)后與惡性腫瘤相當。 近20年來,CHF的治療取得了巨大成就。這些成就是在循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine,EBM)的新模式下獲取的。CHF治療學(xué)的進展充分體現(xiàn)EBM的重要意義。 80年代以前,在以經(jīng)驗和推理為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式中,治療的目標主要是改善血流動力學(xué)和臨床癥狀--這些評價療效的臨床替代指標。這一時代治療CHF的基本藥物有兩類,即洋地黃類和利尿劑。人們公認這兩類藥物可改善病人的癥狀,但無任何證據(jù)說明它們可以延長CHF病人的生存,改善病人的預(yù)后。 80年代以后,EBM在心血管疾病防治的研究中日益取得主導(dǎo)地位。VH-eFT-Ⅰ試驗的結(jié)果顯示,在使用洋地黃與利尿劑的基礎(chǔ)上,血管擴張藥物肼苯噠嗪和消心痛聯(lián)合使用,與安慰劑相比顯著降低了心功能Ⅱ-Ⅲ級的輕-中度CHF病人的總死亡率,并顯著增加了病人的運動耐量。接著VH-eFT試驗證明在心功能Ⅱ-Ⅲ級的病人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)降低總死亡率比上述兩個血管擴張劑更為顯著,但對運動耐量的改善不如后者。之后CONSUNSUS表明在心功能Ⅳ級的嚴重CHF病人,ACEI可顯著降低CHF病人因心衰所致的死亡和總死亡率。SOLVD的預(yù)防部分揭示,在有左室收縮功能(LVEF)明顯下降,而無臨床CHF癥狀的病人及早使用ACEI可顯著延遲CHF的發(fā)生和CHF的住院,并可減少冠心病病人冠心病事件的危險。這一系列設(shè)計嚴謹?shù)拇笠?guī)模臨床試驗充分證明,ACEI是90年代治療的最重大進展,它使得CHF總死亡率下降了三分之一左右。 1998年夏秋先后公布的CIBIS-Ⅱ和MeRIT-HF兩個重要的臨床試驗的結(jié)果令人信服地證明,在充分使用洋地黃、利尿劑和ACEI基礎(chǔ)上,合理使用選擇性β受體阻斷劑比索洛爾和美托洛爾可使得CHF總死亡率下降34%,猝死降低45%,因心衰死亡降低49%,因心衰惡化加重需住院明顯減少。因不能耐受藥物不良反應(yīng)需停藥的情況與安慰劑無差異,CIBIS-Ⅱ和MeRIT-HF確為兩個具有里程碑意義的臨床試驗。它們結(jié)束了長達25年的有關(guān)使用β阻斷劑治療CHF的爭議與徘徊,充分肯定了β受體阻斷劑在CHF治療中的重要地位,成為90年代CHF治療學(xué)中最重大的進展。 90年代完成的DIG試驗表明洋地黃類藥物地高辛對CHF病人的死亡率的影響為中性結(jié)果,既未降低,也未增高,但可明顯改善CHF病人的臨床癥狀,改善生活質(zhì)量。值得強調(diào)的是,洋地黃類藥物是唯一不增加病人死亡率的正性變力性藥物,并且它是正性變力性藥物中此作用最弱的藥物,又是唯一不激活交感,反而興奮迷走的藥物。 已有臨床試驗證據(jù)顯示,非洋地黃類的正性變力性藥物短期經(jīng)靜脈使用可暫時改善血流動力學(xué)參數(shù)與臨床癥狀,但可明顯增加死亡風(fēng)險,使預(yù)后惡化。 可以認為,CHF的 EMB臨床試驗做得非常系統(tǒng)化。在新舊世紀之交的1999年,我們可以認為CHF治療有四種基本藥物,即洋地黃類、利尿劑、ACEI和β阻斷劑。前兩類可改善病人的癥狀,后兩類不但改善癥狀,更重要的是改善病人的預(yù)后。根據(jù)這些研究成果,心功能不全與CHF的治療原則為: 1.無CHF癥狀而LWIF明顯降低的病人應(yīng)使用ACEI,可能應(yīng)同時使用β阻斷劑,無需使用洋地黃類和利尿劑。 2.有臨床癥狀的CHF病人均應(yīng)使用足量(參靠臨床試驗劑量范圍)的ACEI。如在合理使用ACEI后癥狀仍不能滿意控制,依次加用利尿劑和洋地黃類。在癥狀與血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始使用β阻斷劑,緩慢速增到病人可耐受的最大劑量、ACEI和β阻斷劑應(yīng)充分劑量,長期服用。利尿劑在癥狀充分控制后可減量維持。地高辛的維持量為0.125mg~0.25mg/d。 3.非洋地黃類的正性變力性藥物僅短期用于嚴重難治性心力衰竭病人,作為穩(wěn)定血液動力學(xué)的過渡。 回顧治療學(xué)的發(fā)展史,我們獲得的最大啟示是,單純針對血液動力學(xué)開發(fā)的正性肌力藥物(除洋地黃類之外)都增加了CHF病人的死亡風(fēng)險,而針對CHF病人代償過分的神經(jīng)-體液因素的兩大系統(tǒng),即ACEI針對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。β阻斷劑針對交感神經(jīng)系統(tǒng),均可明顯降低死亡率,改善病人預(yù)后,同時明顯改善病人的癥狀和血液動力學(xué)。β阻斷劑雖有負性變力性作用,可能是部分病人在用藥開始后的頭一個月左右出現(xiàn)暫時一過性心衰癥狀惡化,但堅持用藥之后明顯提高病人的LVEF和其它血液動力學(xué)參數(shù),并提高而不是降低生活質(zhì)量。 目前CHF治療的研究熱點包括: l.有血管擴張作用的非選擇性β阻斷劑如Carvidelol和Buncidlol對CHF的治療作用及其與選擇性β阻斷劑的療效比較。 2.血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑單獨使用或與ACEI聯(lián)合應(yīng)用在CHF治療中的作用與地位。 3.CHF的非藥物治療? 擴張性心肌病的左室減切術(shù)對預(yù)后的影響與適應(yīng)癥有待研究。 CHF的起搏治療:無緩慢心律失常起搏適應(yīng)癥的CHF病人的DDD的右室起搏療效不好,不宜濫用。雙室起搏和左室起搏的作用正在臨床研究之中。 我們希望這本慢性心力衰竭治療指南的出版能對我國CHF的治療的科學(xué)規(guī)范化起到推動作用一,、把CHF治療學(xué)研究的重大成果轉(zhuǎn)變?yōu)閺V大??漆t(yī)生和全科醫(yī)生的醫(yī)療實踐,轉(zhuǎn)化為廣大病人的預(yù)后改善和生活質(zhì)量提高,提倡合理使用有效藥物,清除療效不可靠的"垃圾"藥,為國家大量節(jié)省醫(yī)療費用。
書籍目錄
序言心力衰竭診斷指南一 慢性心衰的定義二 心衰的病因三 與診斷相關(guān)的心衰癥狀的病理生理學(xué)四 臨床實踐中診斷心衰的可能方法心力衰竭治療指南一 心衰診斷與治療間的聯(lián)系二 治療心衰的目的三 心衰的預(yù)防四 慢性心衰的處理五 舒張功能不全導(dǎo)致心衰的治療六 老年心衰的治療七 心律失常和心衰
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