醫(yī)療文書書寫規(guī)范與病案管理

內(nèi)容概要

自《醫(yī)療事故處理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定〔衛(wèi)醫(yī)法（2002）193號〕》頒布以來，從國家衛(wèi)生部、各省衛(wèi)生廳及各地方衛(wèi)生局、醫(yī)療機構(gòu)對病歷書寫越來越重視，對病歷書寫規(guī)范要求越來越明確。    本書是根據(jù)病歷書寫有關(guān)規(guī)定：《病歷書寫基本規(guī)范〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2002）190號〕》、《病歷書寫基本規(guī)范〔全國病歷質(zhì)量監(jiān)控委員會2003年1月〕》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范〔國中醫(yī)藥發(fā)（2002）36號〕》，結(jié)合近幾年臨床醫(yī)學發(fā)展的需要，參考幾省市衛(wèi)生廳病歷書寫的具體規(guī)定及最新資料編寫而成。本書共18章（不包括附錄）121節(jié)，主要內(nèi)容包括病歷、病案的歷史、發(fā)展、作用。各科門急診病歷、住院病歷、入院記錄、各專科記錄及病程記錄的書寫要求及典型示例。手術(shù)科室相關(guān)記錄書寫要求及示例，各種通知單、申請單、報告單的書寫要求及示例。處方、醫(yī)囑、護理文書的書寫要求及示例。各種知情同意書及醫(yī)學鑒定書的書寫要求，病案管理的具體規(guī)定，以及醫(yī)療文書考評方法等。附錄轉(zhuǎn)載了國家衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫的有關(guān)文件，常用醫(yī)療專用名詞及縮寫、臨床檢驗參考值、檢驗數(shù)值新舊單位換算表、內(nèi)科常用疾病名稱英漢對照表及希臘字母、羅馬數(shù)字、常用元素表等。是一部涵蓋面廣，內(nèi)容豐富的有關(guān)病歷書寫的最新參考書，適合于各級醫(yī)院、各層次醫(yī)務人員。

書籍目錄

第一章 概論  第一節(jié) 病歷和病案的概念及歷史  第二節(jié) 病因的作用和意義  第三節(jié) 病歷的分類及組成  第四節(jié) 病歷書寫的原則及基本要求  第五節(jié) 病歷書寫規(guī)范對既往病歷書寫要求的改進第二章 門（急）診病歷書寫要求與示例  第一節(jié) 門（急）診病因記錄內(nèi)容及基本要求  第二節(jié) 初診病歷書寫要求與示例  第三節(jié) 初診病歷書寫要求與示例  第四節(jié) 復診病歷書寫要求與示例  第五節(jié) 急診病歷書寫要求與示例  第六節(jié) 急診觀察室觀察記錄書寫要求與示例第三章 住院病歷書寫要求  第一節(jié) 住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項  第二節(jié) 住院病歷（俗稱大病歷）書寫要求及格式  第三節(jié) 入院記錄書寫要求及格式  第四節(jié) 再次和多次入院記錄書寫要求及格式  第五節(jié) 24小時內(nèi)入出院書寫要求及格式  第六節(jié) 24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式  第七節(jié) 表格病歷書寫要求及格式第四章 ?？迫朐河涗洉鴮懸笈c示例  第一節(jié) 呼吸科入院記錄及示例  第二節(jié) 心內(nèi)科入院記錄及示例  第三節(jié) 消化科入院記錄及示例  第四節(jié) 內(nèi)分泌科入院記錄及示例  第五節(jié) 腎臟病科入院記錄及示例  第六節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科入院記錄及示例  第七節(jié) 血液科入院記錄及示例  第八節(jié) 精神科病例書寫的要求及示例  第九節(jié) 傳染病科入院記錄要求及示例  第十節(jié) 結(jié)核科病歷書寫要求和示例  第十一節(jié) 風濕科病歷書寫要求和示例  第十二節(jié) 老年病病例書寫要求及示例  第十三節(jié) 腫瘤科病歷書寫要求及示例  第十四節(jié) 皮膚科病歷書寫的要求及示例  第十五節(jié) 兒科病歷書寫的要點及示例  第十六節(jié) 中醫(yī)科病歷書寫的要點及示例  第十七節(jié) 心理科病歷  第十八節(jié) 普通外科入院記錄及示例  第十九節(jié) 胸外科入院記錄及示例  第二十節(jié) 泌尿外科入院記錄及示例  第二十一節(jié) 骨科入院記錄及示例  第二十二節(jié) 神經(jīng)外科入院記錄及示例  第二十三節(jié) 心血管外科入院記錄及示例  第二十四節(jié) 肝膽外科入院記錄及示例  第二十五節(jié) 燒傷外科入院記錄及示例  第二十六節(jié) 肛腸外科入院記錄及示例  第二十七節(jié) 腎移植科入院記錄及示例  第二十八節(jié) 微創(chuàng)外科入院記錄及示例  第二十九節(jié) 整形外科入院記錄及示例  第三十節(jié) 美容外科入院記錄及示例  第三十一節(jié) 婦科病歷入院記錄書寫及示例  第三十二節(jié) 產(chǎn)科病歷入院記錄書寫及示例  第三十三節(jié) 眼科入院記錄書寫及示例  第三十四節(jié) 耳鼻喉科入院記錄書寫及示例  第三十五節(jié) 口腔頜面外科入院記錄書寫及示例  第三十六節(jié) 高壓氧診療記錄書寫及示例第五章 病程記錄書寫要求與示例  第一節(jié) 首次病程記錄書寫要求與示例  第二節(jié) 日常病程記錄書寫要求與示例  第三節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄書寫要求與示例  第四節(jié) 疑難病例討論記錄書寫要求與示例……第六章 手術(shù)科室相關(guān)記錄第七章 其他記錄書寫要求與示例第八章 病歷首頁的書寫要求及格式第九章知情同意書書寫要求第十章 醫(yī)囑第十一章 護理文書第十二章 輔助檢查申請單和報告單第十三章 醫(yī)療預防保健文書書寫第十四章 病歷排列與整理第十五章 醫(yī)療事故（糾紛）鑒定意見書的書寫第十六章 病歷檔案管理第十七章 處方第十八章 病歷質(zhì)量考評方法及標準附錄

圖書封面

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