鳳凰職教·全國(guó)高職高專(zhuān)護(hù)理專(zhuān)業(yè)規(guī)劃教材

內(nèi)容概要

《鳳凰職教?全國(guó)高職高專(zhuān)護(hù)理專(zhuān)業(yè)規(guī)劃教材:護(hù)理文書(shū)》主要內(nèi)容包括認(rèn)識(shí)臨床案例及文書(shū)范例、掌握書(shū)寫(xiě)基本要求、解析案例、急診患者護(hù)理記錄單、認(rèn)識(shí)臨床案例及文書(shū)范例、掌握書(shū)寫(xiě)基本要求、危重患者護(hù)理記錄單、病室交班報(bào)告、精神疾病患者護(hù)理記錄單等。

書(shū)籍目錄

緒論  項(xiàng)目一 入院患者護(hù)理評(píng)估單 任務(wù)一認(rèn)識(shí)臨床案例及文書(shū)范例 任務(wù)二掌握書(shū)寫(xiě)基本要求 任務(wù)三解析案例 項(xiàng)目二體湍單 任務(wù)一認(rèn)識(shí)臨床案例及文書(shū)范例 任務(wù)二掌握書(shū)寫(xiě)基本要求 任務(wù)三解析案例 項(xiàng)目三醫(yī)囑單 任務(wù)一認(rèn)識(shí)臨床案例及文書(shū)范例 任務(wù)二掌握書(shū)寫(xiě)基本要求 任務(wù)三解析案例 項(xiàng)目四手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單 任務(wù)一認(rèn)識(shí)臨床案例及文書(shū)范例 任務(wù)二掌握書(shū)寫(xiě)基本要求 任務(wù)三解析案例 項(xiàng)目五急診患者護(hù)理記錄單 任務(wù)一認(rèn)識(shí)臨床案例及文書(shū)范例 任務(wù)二掌握書(shū)寫(xiě)基本要求 任務(wù)三解析案例 項(xiàng)目六危重患者護(hù)理記錄單 任務(wù)一認(rèn)識(shí)臨床案例及文書(shū)范例 任務(wù)二掌握書(shū)寫(xiě)基本要求 任務(wù)三解析案例 項(xiàng)目七產(chǎn)科護(hù)理記錄單 任務(wù)一認(rèn)識(shí)臨床案例及文書(shū)范例 任務(wù)二掌握書(shū)寫(xiě)基本要求 任務(wù)三解析案例 項(xiàng)目八新生兒護(hù)理記錄單 任務(wù)一認(rèn)識(shí)臨床案例和文書(shū)范例 任務(wù)二掌握書(shū)寫(xiě)基本要求 任務(wù)三解析案例 項(xiàng)目九精神疾病患者護(hù)理記錄單 任務(wù)一認(rèn)識(shí)臨床案例及文書(shū)范例 任務(wù)二掌握書(shū)寫(xiě)基本要求 任務(wù)三解析案例 項(xiàng)目十病室交班報(bào)告 任務(wù)一認(rèn)識(shí)臨床案例及文書(shū)范例 任務(wù)二掌握書(shū)寫(xiě)基本要求 任務(wù)三解析案例 附錄相關(guān)文件匯編 附錄一中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法 附錄二護(hù)士條例 附錄三病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 附錄四醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 附錄五關(guān)于進(jìn)一步簡(jiǎn)化護(hù)士書(shū)寫(xiě)的實(shí)施意見(jiàn) 附錄六醫(yī)學(xué)領(lǐng)域容易讀錯(cuò)的常用字

章節(jié)摘錄

版權(quán)頁(yè)：   插圖：   （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 （四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。 （五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 （七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。 （八）輔助檢查指人院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。 （九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

編輯推薦

為適應(yīng)我國(guó)高職高專(zhuān)護(hù)理專(zhuān)業(yè)教學(xué)改革的形勢(shì)發(fā)展和衛(wèi)生行業(yè)對(duì)高職高專(zhuān)護(hù)理人才知識(shí)、能力及素質(zhì)的要求，通過(guò)廣泛、深入的行業(yè)調(diào)研，確立了高職高專(zhuān)護(hù)理專(zhuān)業(yè)課程體系及課程標(biāo)準(zhǔn)，組織資深臨床護(hù)理人員及高等護(hù)理教育領(lǐng)域的權(quán)威專(zhuān)家、教授精心編寫(xiě)了《鳳凰職教?全國(guó)高職高專(zhuān)護(hù)理專(zhuān)業(yè)規(guī)劃教材:護(hù)理文書(shū)》。

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