多器官移植與器官聯(lián)合移植

前言

　　器官移植技術(shù)是20世紀(jì)生命科學(xué)領(lǐng)域的具有代表性的重大成就，這個融合了臨床與基礎(chǔ)多學(xué)科集合成果的醫(yī)學(xué)技術(shù)歷經(jīng)半個多世紀(jì)的發(fā)展，已經(jīng)成功挽救了近百萬人的生命。而在單器官移植成功基礎(chǔ)上衍生出來的器官聯(lián)合移植和多器官移植技術(shù)更是這一科學(xué)顛峰上璀璨奪目的明珠。　　早在20世紀(jì)60年代，人們就開始了多器官移植的和器官聯(lián)合移植的研究，1960年Starzl等首次進(jìn)行了多器官移植動物實(shí)驗(yàn)；1966年美國明尼蘇達(dá)大學(xué)KeHy和Lillehei實(shí)施了全球首例臨床胰腎聯(lián)合移植；Starzl等于1983年完成首例臨床腹部器官簇移植。20世紀(jì)80年代末以后，隨著單器官移植技術(shù)的日臻成熟，器官聯(lián)合移植和多器官移植技術(shù)得到蓬勃發(fā)展。目前，已成功開展了心、肝、腎、胰、腸等器官間的聯(lián)合移植和上腹部器官簇移植乃至全腹多器官移植等。此類手術(shù)的成功率和臨床治療效果也有了長足進(jìn)步，逐步接近單器官移植水平。　　國內(nèi)的臨床器官聯(lián)合移植起步較晚。1996年7月，中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院實(shí)施亞洲首例肝腎聯(lián)合移植；2003年4月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院與中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院合作，開展國內(nèi)首例肝腸聯(lián)合移植獲得成功。2005年1月，第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院為1例肝炎后肝硬化、1型糖尿病合并尿毒癥患者施行了肝、胰、腎多器官聯(lián)合移植，獲得成功。肝心聯(lián)合移植主要適應(yīng)證是家庭性高膽固醇血癥，2002年復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院開展了亞洲第1例心肝聯(lián)合移植。肝胰聯(lián)合移植術(shù)2006年相繼在第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院獲得成功。器官簇移植是隨著器官移植技術(shù)發(fā)展而出現(xiàn)的新術(shù)式。國內(nèi)在20世紀(jì)90年代曾有兩家醫(yī)院進(jìn)行過嘗試。2004年5月，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院為1例胰腺囊腺癌合并多發(fā)肝轉(zhuǎn)移的患者實(shí)施了上腹部器官簇移植并獲得成功，這是亞洲范圍內(nèi)首次獲得成功的器官簇移植病例。此后，在國內(nèi)上海瑞金醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院也先后實(shí)施該術(shù)式，取得較好的近期療效。可以說，在器官聯(lián)合移植與多器官移植領(lǐng)域，我國移植工作者正在不斷跟蹤和追趕國際先進(jìn)7K平。

內(nèi)容概要

　　自20世紀(jì)中葉以來，器官移植學(xué)作為生物醫(yī)學(xué)科學(xué)中的一項(xiàng)新興學(xué)科發(fā)展非常迅速，成為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最偉大的成就之一。在全球范圍內(nèi)，以心、肝、腎等大器官移植為代表的器官移植技術(shù)已挽救近百萬罹患各類終末期疾病患者的生命。同時，器官移植學(xué)科的快速發(fā)展不僅促進(jìn)了基礎(chǔ)學(xué)科與臨床醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合，也推動了移植相關(guān)學(xué)科的整體進(jìn)步。在此基礎(chǔ)上，器官聯(lián)合移植乃至多器官移植技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并在臨床實(shí)踐中初步展現(xiàn)出耀眼的光芒?！　∑鞴俾?lián)合移植和多器官移植的歷史可追溯到19世紀(jì)60年代，1960年Starzl和Krapp開始進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)研究。因該類手術(shù)規(guī)模巨大、操作復(fù)雜、對循環(huán)干擾大、術(shù)后并發(fā)癥多且死亡率很高等因素，此后20余年間，器官聯(lián)合移植和多器官移植一直處于摸索階段，進(jìn)展緩慢。1983年Starzl進(jìn)行了首例臨床多器官聯(lián)合移植，標(biāo)志多器官移植和器官聯(lián)合移植開始在臨床中應(yīng)用。嗣后，隨著單器官移植的日臻成熟，免疫抑制劑、抗感染藥物的更新以及術(shù)后監(jiān)測水平的提高極大地改善了移植效果和術(shù)后生存率，多器官移植和器官聯(lián)合移植有了長足發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)2001年全球共施行94例器官簇移植，2003年發(fā)展到170例。2001年至2005年全美共進(jìn)行包括器官簇移植在內(nèi)的多器官聯(lián)合移植分別為236例、321例、350例、438例和258例；歐洲近年來的多器官移植也取得了較大發(fā)展，移植例數(shù)逐年上升。從全球范圍來看，美歐發(fā)達(dá)國家在該方面開展較早、累積例數(shù)較多、經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)相對成熟?！　纹鞴偌不伎蓳p害其他器官功能，甚至波及其他臟器；部分單器官疾病從胚胎發(fā)育角度看具有多器官的關(guān)聯(lián)性，其解剖結(jié)構(gòu)、功能緊密聯(lián)系。對于累及2個或2個以上器官的終末期疾病，單器官移植束手無策，而器官聯(lián)合移植及多器官移植恰恰能解決這一缺陷。臨床實(shí)踐表明，肝腎聯(lián)合移植、胰腎聯(lián)合移植及上腹部器官簇移植等手術(shù)方式很好地解決了臨床中肝腎功能衰竭、糖尿病導(dǎo)致腎功能衰竭、終末期肝胰疾病等一系列難題，為患者提供治愈和康復(fù)的機(jī)會，也為部分腫瘤性患者提供了根治性切除的手術(shù)機(jī)會。因此，該類技術(shù)應(yīng)具有很大的臨床應(yīng)用前景?！　≡谖覈?，該技術(shù)目前仍處于起步階段。20世紀(jì)90年代初，同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)開始了多器官移植的初步嘗試。1996年，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植中心開展了亞洲首例肝腎聯(lián)合移植；2003年與南京軍區(qū)總醫(yī)院合作成功開展了亞洲首例肝腸聯(lián)合移植；2004年5月施行了亞洲首例成功的腹部器官簇移植，在國內(nèi)、外引起較大反響，被列為2004年中國醫(yī)藥十大科技新聞之一。此后，上海瑞金醫(yī)院、武漢同濟(jì)醫(yī)院也先后開展了臨床多器官移植技術(shù)。近年來我國在單器官移植方面進(jìn)展迅速，為多器官移植和聯(lián)合器官移植術(shù)的開展、實(shí)施提供了良好的理論及技術(shù)基礎(chǔ)。而目前國內(nèi)外尚無專門介紹器官聯(lián)合移植多器官移植的專著，編寫本書的目的是為了盡快填補(bǔ)國內(nèi)這一空缺，希望能為我國多器官移植和器官聯(lián)合移植的發(fā)展起到拋磚引玉的作用?！　∪珪?8章約80萬字，對多器官移植、器官聯(lián)合移植技術(shù)進(jìn)行了較系統(tǒng)的介紹。內(nèi)容包括多器官移植、器官聯(lián)合移植技術(shù)的發(fā)展歷史、相關(guān)基礎(chǔ)知識、最新進(jìn)展和展望；對多器官移植和器官聯(lián)合移植的適應(yīng)證、術(shù)前檢查和準(zhǔn)備、供體和受體的手術(shù)方式、麻醉及監(jiān)護(hù)、術(shù)后管理和護(hù)理等知識進(jìn)行全面闡述。參與編寫本書的作者有國內(nèi)移植界著名專家教授、多年從事一線工作的臨床醫(yī)生和從事相關(guān)研究的科研工作者。他們查閱了國內(nèi)外大量文獻(xiàn)，參考當(dāng)前國際上該領(lǐng)域的最新技術(shù)和知識進(jìn)展，總結(jié)了多器官移植與器官聯(lián)合移植手術(shù)學(xué)的豐富經(jīng)驗(yàn)和細(xì)致的圍手術(shù)期處理方法。希望對廣大從事器官移植工作的同道們啟迪思路、深入研究、選擇術(shù)式和治療方案能有所裨益。

作者簡介

何曉順，男，醫(yī)學(xué)博士，1964年出生。1993年獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，1997-1998年于澳大利亞國家肝移植中心進(jìn)行博士后研究并成為該中心注冊醫(yī)師，1999年破格晉升為教授、博士生導(dǎo)師，2003年起擔(dān)任器官移植中心主任，目前是教育部“千百十人才工程”學(xué)科帶頭人，獲2004年度教育部“新世紀(jì)優(yōu)秀教師支持計(jì)劃”重點(diǎn)資助。現(xiàn)任中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植中心主任、教授、博士生導(dǎo)師。目前兼任國際肝臟移植學(xué)會會員、國際消化外科學(xué)會會員、衛(wèi)生部人體器官移植臨床應(yīng)用委員會專家委員、中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會委員、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會器官學(xué)組委員、廣東省肝病學(xué)會器官移植專業(yè)委員會主任委員，并為《中華外科雜志》、《中華普通外科雜志》、《中華實(shí)驗(yàn)外科雜志》、《中華消化外科雜志》、《中華顯微外科雜志》、《移植雜志》、《Current Opinions in Transplantation》等雜志的編委。
    何曉順教授自1988年開始師從中國著名的肝移植專家黃潔夫教授，致力于腹部器官移植的實(shí)驗(yàn)及臨床研究，是國內(nèi)最早從事肝移植研究的中青年學(xué)者之一，其所在的移植中心在移植效果及規(guī)模、移植器官種類及手術(shù)方式多樣化方面均處于國內(nèi)前列，近年來，在何曉順教授的帶領(lǐng)下該中心取得如代表性成就：2004年開展了亞洲首例成功的肝胰十二指腸器官簇移植，并入選同年全國醫(yī)藥科技十大新聞之一；同年，在國內(nèi)率先開展了肝移植聯(lián)合胰十二指腸切除治療肝門部膽管癌，肝移植聯(lián)合消化道腫瘤根治治療轉(zhuǎn)移性肝癌；2005年，主持開展了國內(nèi)首例母子親體小腸移植；2006年，開展了華南地區(qū)首例成人間活體擴(kuò)大（含肝中靜脈）右半肝移植；2007年，實(shí)施了國內(nèi)首例嬰兒單肝段移植并成功開展了華南地區(qū)首例劈離式肝移植；胰腎聯(lián)合移植、腹腔鏡活體供腎切取等移植項(xiàng)目也相繼開展。目前，他所在的移植中心已累計(jì)開展了3120例腎臟移植和968例肝移植，已成為國內(nèi)規(guī)模最大、移植種類最多、療效最好的移植中心之一。

書籍目錄

第一章 多器官移植與器官聯(lián)合移植發(fā)展回顧與展望　第一節(jié) 歷史回顧　　一、動物實(shí)驗(yàn)　　二、臨床研究　　三、中國多器官移植和聯(lián)合器官移植的發(fā)展簡史　　?。ㄒ唬┒嗥鞴僖浦病　　。ǘ┮饶I聯(lián)合移植　　?。ㄈ└文I聯(lián)合移植　　?。ㄋ模┬姆温?lián)合移植　　　（五）肝小腸聯(lián)合移植　第二節(jié) 臨床現(xiàn)狀　　一、肝小腸聯(lián)合移植和多器官移植　　二、胰腎聯(lián)合移植　　三、肝腎聯(lián)合移植　　四、心肺聯(lián)合移植　第三節(jié) 問題與展望　　一、供體短缺　　二、移植排斥與免疫耐受　　三、多器官間的相互關(guān)系和作用　　四、展望第二章 多器官移植與器官聯(lián)合移植的應(yīng)用解剖　第一節(jié) 肝的胚胎發(fā)育與移植解剖　　一、肝的胚胎發(fā)育　　　（一）消化系統(tǒng)的發(fā)生　　?。ǘ└蔚呐咛グl(fā)育　　?。ㄈ┠懩业慕M織發(fā)生　　二、肝的位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)　　?。ㄒ唬└蔚男螒B(tài)　　?。ǘ└蔚奈恢?、毗鄰　　　（三）肝的韌帶和間隙　　?。ㄋ模└伍T和肝蒂　　三、肝的分葉及分段　　?。ㄒ唬└蝺?nèi)劃區(qū)的標(biāo)志　　?。ǘ└蔚姆謪^(qū)　　四、肝的血管　　　（一）肝動脈及其分支　　?。ǘ└伍T靜脈的位置、組成特點(diǎn)及其分支　　?。ㄈ└蔚撵o脈　　五、肝膽管系統(tǒng)　　?。ㄒ唬└蝺?nèi)膽管　　　（二）肝外膽管　　?。ㄈ┠懩壹案瓮饽懝艿难?   六、下腔靜脈　第二節(jié) 胰腺的移植解剖　　一、胰的位置、分部及毗鄰　　?。ㄒ唬┮阮^　　?。ǘ┮阮i或胰切跡　　?。ㄈ┮润w　　?。ㄋ模┮任病　《⒁裙堋　∪?、胰的血管　　?。ㄒ唬┮鹊膭用}　　?。ǘ┮鹊撵o脈　　　（三）胰腺移植時應(yīng)注意的問題　　四、胰腺移植的受區(qū)解剖　　五、關(guān)于胎胰的移植解剖　　?。ㄒ唬┨ヒ染哂袃?nèi)分泌作用　　?。ǘ┨ヒ纫浦驳墓w解剖　　?。ㄈ┨ヒ纫浦驳氖軈^(qū)解剖　第三節(jié) 小腸的移植解剖　　一、小腸的分部　　　（一）位置　　?。ǘ┬螒B(tài)結(jié)構(gòu)　　　（三）腸管壁的構(gòu)造　　二、小腸系膜　　三、小腸的血液供應(yīng)　　?。ㄒ唬┬∧c的動脈　　　（二）小腸的靜脈　　四、小腸移植的供體解剖　　五、小腸移植的受區(qū)解剖　　六、小腸移植的有關(guān)解剖結(jié)構(gòu)測量　第四節(jié) 腎臟的移植解剖　　一、腎移植供體的應(yīng)用解剖　　?。ㄒ唬┠I的外形　　?。ǘ┪恢煤腕w表投影　　?。ㄈ┡応P(guān)系　　?。ㄋ模┠I的血管　……第五章 多器官移植與器官聯(lián)合移植的病理學(xué)第六章 多器官移植與器官聯(lián)合移植的動物實(shí)驗(yàn)研究第七章 多器官移植與器官聯(lián)合移植影像學(xué)第八章 多器官移植與器官聯(lián)合移植的麻醉管理第九章 多器官移植與器官聯(lián)合移植的術(shù)后管理第十章 多器官移植與器官聯(lián)合移植護(hù)理學(xué)第十一章 多器官移植與器官聯(lián)合移植營養(yǎng)支持第十二章 器官聯(lián)合切取和修整技術(shù)第十三章 肝賢聯(lián)合移植第十四章 肝小腸移植第十五章 肝胰聯(lián)合移植第十六章 胰賢聯(lián)合移植第十七章 腹部器官簇移植第十八章 心肺聯(lián)合移植

章節(jié)摘錄

　　二、移植排斥與免疫耐受　　移植排斥是影響多器官移植和聯(lián)合移植受體長期存活的重要原因之一。他克莫司等高效免疫抑制劑的研發(fā)、使用是多器官移植和聯(lián)合移植及聯(lián)合器官移植發(fā)展的最強(qiáng)大推動力。但目前免疫抑制方案尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，理想的方案應(yīng)既能防止移植物被排斥，又能減少免疫抑制劑帶來的副作用。免疫抑制方案一個明顯的趨勢是利用抗IL-2受體單抗誘導(dǎo)減少神經(jīng)堿鈣抑制劑，早期撤離甚至不用激素，以減少神經(jīng)堿鈣抑制劑和激素的諸多副作用。然而，慢性移植排斥仍然嚴(yán)重影響移植受體的長期預(yù)后，新型高效、安全免疫抑制劑的研發(fā)仍然刻不容緩。此外，目前監(jiān)測移植物排斥反應(yīng)主要基于臨床觀察、功能指標(biāo)監(jiān)測、穿刺活檢、內(nèi)窺鏡引導(dǎo)活檢等，但總體而言無創(chuàng)、高特異性指標(biāo)很少，嚴(yán)重阻礙了排斥反應(yīng)的早期診斷和治療，降低了受體的整體療效?；蚪M學(xué)和蛋白組學(xué)研究為闡明排斥反應(yīng)的分子機(jī)制提供可能，緊隨其后的代謝組學(xué)研究有望為我們提供簡便、特異性高的監(jiān)測排斥反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，使移植醫(yī)生在面對排斥反應(yīng)上擁有更多的主動性?！　∶庖咭种坪透腥臼且浦埠笮杳鎸蛥f(xié)調(diào)處理的一對矛盾，排斥控制后感染成為主要的并發(fā)癥，而感染又可以誘發(fā)排斥反應(yīng)。移植免疫耐受的研究是解決這對矛盾的最重要方向。多種誘導(dǎo)免疫耐受的方法已經(jīng)在大、小動物移植模型中取得成功，但臨床研究尚少。最近在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的研究成果稱分別在肝、腎和骨髓移植手術(shù)時給受體輸注造血干細(xì)胞，成功誘導(dǎo)臨床免疫耐受，術(shù)后可長期不服用免疫抑制劑并不引起明顯并發(fā)癥，目前該研究組正擴(kuò)大這項(xiàng)研究的規(guī)模以進(jìn)一步評估該療法的療效和安全性?？梢灶A(yù)期，移植免疫耐受的基礎(chǔ)和l臨床研究的深入必將帶來多器官移植和聯(lián)合器官移植遠(yuǎn)期療效的飛躍?！　∪?、多器官間的相互關(guān)系和作用　　器官移植的產(chǎn)生和發(fā)展得益于相關(guān)學(xué)科研究的深入，反過來，器官移植在過去的一個世紀(jì)極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)發(fā)展。無論是Carrel的血管吻合技術(shù)，Medawar發(fā)現(xiàn)的獲得性免疫耐受現(xiàn)象，還是Dausset發(fā)現(xiàn)HLA的存在以及多種免疫抑制劑的研發(fā)等移植領(lǐng)域的發(fā)現(xiàn)和研究都為人類醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。與單器官移植相比，多器官移植和聯(lián)合移植為研究人類不同器官之間相互關(guān)系和作用提供最佳的條件和視角，包括肝臟移植對小腸移植物的保護(hù)作用等多種生理現(xiàn)象的觀察和研究都是其他臨床研究無法提供的。上腹部器官簇移植治療腹部惡性腫瘤是基于上腹部器官在胚胎發(fā)育過程中的密切關(guān)系的認(rèn)識，而療效的提高必須依靠對腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)移以及在這過程各個器官之間關(guān)系認(rèn)識的提高。在制定手術(shù)方案、圍手術(shù)期處理等方面必須從“器官功能單位”的整體觀而不是孤立器官觀來考慮，才能作出合理的醫(yī)療選擇，提高多器官移植和聯(lián)合器官移植受體遠(yuǎn)期預(yù)后。

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