現代小兒外科治療學

內容概要

近年隨著腸內外營養(yǎng)、介入治療技術、器官移植、微創(chuàng)外科的發(fā)展，外科治療有了很大的進展，由此又推動了小兒外科治療技術的發(fā)展。但在我國，許多小兒外科患兒常由成人外科醫(yī)生來處理，因而常被當作成人的縮影，按成人疾病來處理，不但治療不合理，造成患兒治療效果差，并發(fā)癥多，甚至治療失敗，因而把國內外在小兒外科治療方面的最新進展介紹給讀者顯得尤為必要。本書在編寫的過程中，特別邀請了國內在這些方面有較高造詣的專家和在臨床第一線工作的有豐富經驗的醫(yī)生來撰寫，希望能向讀者提供一部能反映現代國內外小兒外科治療水平，且具有臨床實用價值，可供外科醫(yī)生特別是小兒外科醫(yī)生在醫(yī)療實踐中有指導意義的參考書。

書籍目錄

第一章 總論  第一節(jié) 小兒手術前準備和手術后處理  第二節(jié) 水與電解質平衡  第三節(jié) 兒科病人臨床營養(yǎng)支持  第四節(jié) 腹腔鏡在小兒外科中的應用  第五節(jié) 小兒腹部手術切口的選擇  第六節(jié) 介入放射學在小兒的應用  第七節(jié) 小兒麻醉  第八節(jié) 小兒術后鎮(zhèn)痛  第九節(jié) 小兒重癥監(jiān)測治療  第十節(jié) 小兒燒傷  第十一節(jié) 新生兒皮下壞疽  第十二節(jié) 先天性畸形圍產期的監(jiān)護與治療第二章 腫瘤  第一節(jié) 小兒惡性腫瘤化療原則  第二節(jié) 小兒血管瘤與淋巴管瘤  第三節(jié) 甲狀腺腫瘤  第四節(jié) 神經母細胞瘤  第五節(jié) 腎母細胞瘤  第六節(jié) 肝臟腫瘤  第七節(jié) 胚芽細胞瘤  第八節(jié) 睪丸腫瘤  第九節(jié) 卵巢腫瘤  第十節(jié) 橫紋肌肉瘤  第十一節(jié) 腎上腺腫瘤第三章 頸部疾病  第一節(jié) 先天性肌性斜頸  第二節(jié) 甲狀腺舌管囊腫  第三節(jié) 腮裂囊腫與腮裂瘺  第四節(jié) 頸靜脈擴張  第五節(jié) 甲狀腺功能亢進癥第四章 胸部疾病第五章 食管疾病第六章 腹部疾病第七章 泌尿生殖系疾病第八章 心血管疾病第九章 運動系統(tǒng)疾病參考文獻

章節(jié)摘錄

書摘　　三、動脈瘤樣骨囊腫　　【臨床表現及診斷】　　動脈瘤樣骨囊腫(ABC)是一種含血性囊腫，因患骨外形類似動脈瘤的囊狀膨脹而命名的骨囊腫樣病變。多見于20歲以下的青少年，并多有外傷史，好發(fā)部位是四肢長骨和脊椎，病程發(fā)展較快，長骨受累時引起局部疼痛及腫塊，常合并病理性骨折。脊椎發(fā)病常引起脊柱僵直及背部疼痛，一定程度時可引起神經受壓的癥狀，如束帶狀疼痛、下肢無力、大小便失禁等，嚴重者引起癱瘓。根據典型的部位、x線表現及骨穿活檢在病灶內抽出大量陳舊性血液等，可作出臨床診斷，鏡下病理檢查可發(fā)現骨內囊腔狀結構，其中充滿血液組織，囊壁周圍可觀察到纖維組織、骨樣組織及多核巨細胞。　　【動脈造影診斷及血管栓塞治療】　　常規(guī)采用Seldinger技術引入導管至動脈瘤樣骨囊腫的供血動脈近端，行動脈造影。動脈瘤樣骨囊腫的動脈造影表現為：供血動脈增粗迂曲、分支增多，呈多血管腫瘤樣改變，但通常缺乏一條真正的主要供養(yǎng)血管，周圍軟組織供血在腫瘤周圍形成亂麻狀或螺旋狀粗細不一的小血管，其間可散在不同大小的血管隙或血竇，可有動靜脈瘤存在，周圍血管有推壓及移位，腫瘤染色濃而不均勻。在引入選擇性栓塞治療以前，一些動脈瘤樣骨囊腫病例對外科醫(yī)生來說較為困難，尤其是位于脊椎、骶骨和骨盆的病灶，或者巨大動脈瘤樣骨囊腫，其難以刮除干凈和術中大量出血是外科醫(yī)生極為頭疼的問題，放射治療同樣是不滿意的?！　≡趧用}造影基礎上，作動脈瘤樣骨囊腫供養(yǎng)動脈的超選擇插管然后經導管注入栓塞材料，主要選用聚乙烯醇(PVA)以及不銹鋼圈聯合，如果供養(yǎng)血管超選擇插管很成功，則無水乙醇是一種非常有效的栓塞劑，但其可能在栓塞時引起局部的疼痛?！　　警熜гu價】　　血管栓塞治療后的療效通過臨床和影像學改變來評價，已證明血管栓塞對動脈瘤樣骨囊腫是一種有效的治療，首先是近期的臨床癥狀的改善，疼痛通常在數天內或最多數周內即消失。另外，病灶縮小，伴有病灶的成骨約在治療后2～4個月開始發(fā)生。從目，前的資料表明，約90%的動脈瘤樣骨囊腫在動脈栓塞治療后癥狀改善，約58%病例幾乎產生病灶的完全骨化。在動脈瘤樣骨囊腫，成骨幾乎總是開始于周邊部，而相對地，骨血管瘤則通常是成骨稀少而通透性增加。栓塞后大部分動脈瘤樣骨囊腫病灶的完全骨化需要8—12個月乃至1年以上。在一組24例的病例調查中，有一例骶骨動脈瘤樣骨囊腫在首次動脈栓塞后13個月出現復發(fā)，在6個月后再次進行了治療，病灶無X線征象變化，但臨床癥狀完全消失。另一例股骨干動脈瘤樣骨囊腫栓塞后1個月發(fā)生病理性骨折，需用髓內釘內固定，5個月后治愈?！　　静l(fā)癥】　　1．重要結構的缺血    例如臟器和所有神經性結構的誤栓缺血，這是文獻認為最大的并發(fā)癥，因此，神經并發(fā)癥存在的危險有時不允許作椎體病灶的栓塞。基于這個理由，一些學者提出應在注入栓塞材料前使用軀體感覺喚醒劑(異戊巴比妥鈉)注射，以評估神經系統(tǒng)由于栓塞造成損害的可能性。Boriani等曾報道47例栓塞中有3例神經癱瘓，其中1例為暫時性的。而較后的文獻已無發(fā)生的報道。　　2．其他的并發(fā)癥    　　栓塞后發(fā)熱、惡心，多發(fā)生于治療后的首幾天，可自行緩解或經對癥處理緩解。　　四、惡性骨腫瘤的血管內介入治療　　臨床上最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤為骨肉瘤(約占全部的20%，發(fā)病率為1．7／107)，其他的有軟骨肉瘤、纖維肉瘤、尤文氏瘤、惡性纖維組織細胞瘤、脊索瘤等。對于惡性骨腫瘤，在20世紀70年代前均主張盡快作截肢或關節(jié)離斷術，其5年存活率為10%—15%。以后采取的是大劑量輔助性全身化療加截肢作為外科的綜合性治療。由于靜脈全身化療副作用大、療效低及臨床化療時間長，其應用受到限制。惡性骨腫瘤的血管內介入治療最先由Hekste(1972)報道，隨后在臨床逐步得到開展。20世紀70年代后期以來，應用動脈內灌注化療結合保肢手術已取得較顯著效果，5年生存率提高到47%—74%，存活期的延長和患肢功能的保全使患者獲得疾病和心理上的雙重醫(yī)治。關于動脈內灌注化療，國內外已有較多的論述，Huth等認為至少有3個優(yōu)點：①瘤區(qū)藥物濃度比靜脈化療高6．30倍，而全身毒副作用卻減少。②控制腫瘤的生長浸潤，減少種植復發(fā)機會。③抑制腫瘤生長后減少術中出血。Feldman(1975)首次報道應用動脈栓塞的方法治療骨腫瘤，其目的有2個：①作為手術治療前準備，以減少術中出血。②針對難以手術切除的解剖復雜部位如脊柱或骨盆的惡性骨腫瘤作保守治療，限制腫瘤的生長。陳偉等(1999)對惡性骨腫瘤采用動脈內灌注化療加動脈栓塞的方法治療，并對腫瘤治療前后的臨床變化和組織學變化進行了較深入的探討。與單純全身化療比較，在全身反應、局部變化、實驗室結果的變化和病理組織學變化等方面，化療栓塞術均顯著優(yōu)于靜脈化療組。經過化療栓塞后切除的骨肉瘤標本，有明顯大范圍的腫瘤細胞壞死和成骨反應，瘤周出現纖維包膜樣結構，瘤細胞壞死率為81%—94%(靜脈化療組為26%—40%)，治療，周后的癥狀比治療前明顯減輕，腫瘤逐漸縮小，關節(jié)活動度增加，而靜脈化療組則無明顯改變。因此，對于準備行保肢術的惡性骨腫瘤患者，動脈栓塞治療可明顯改善術前癥狀，縮小腫瘤體積，廓清瘤周的腫瘤組織浸潤，減少外科術中出血，減輕遠處轉移的發(fā)生率，提高治療效果，也為惡性腫瘤尤其是脊柱及骨盆部位病變的非手術保肢治療提供一種較好的手段。較新的研究表明(Lee YH et a1 1999)，骨肉瘤的血管內皮生長因子(Vaslcular endothelial Om，dh factor，VEGF)的mRNA表達率很高，其中的VEGFl65、VEGFl89存在于骨肉瘤細胞表面，含有VEGFl65的骨肉瘤病人有明顯的不良預后，而VEGFl65 又是骨肉瘤循環(huán)增高的基礎，其導致骨肉瘤的高循環(huán)量和轉移傾向，而栓塞治療恰好是拮抗了VEGF所產生的結果?！　　窘槿胫委煼椒ā俊　≡贿x擇性動脈內灌注化療　　常規(guī)消毒局麻?！　　?/pre>








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