醫(yī)生如何想

前言

解讀誤診的黑盒子    過去15年來，安妮不知看過多少個醫(yī)師了。真要猜個數(shù)目，大概接近30?，F(xiàn)在，也就是2004年圣誕節(jié)過后兩天，一個難得的和煦的早晨，她又要開車去波士頓看另一個醫(yī)師。她的內(nèi)科醫(yī)師勸她別去，畢竟她已經(jīng)病了這么多年，也知道是怎么回事了，再怎么看，還不是白費工夫？但她的男友一定要她去。安妮告訴自己，她不是為自己去的，是為了男友，只要她去，男友就不會再跟她嘮嘮叨叨。她想，中午左右應(yīng)該就可以回到家。    安妮已經(jīng)三十來歲，有一頭沙棕色的頭發(fā)，眼珠則是柔和的藍色。她是在馬薩諸塞州一個小鎮(zhèn)上長大的，有三個姐妹，沒有一個跟她生一樣的病。她在20歲左右發(fā)現(xiàn)自己突然變得討厭食物。每次吃完飯，就像有只手緊揪著她的胃，然后扭轉(zhuǎn)。她覺得胃很痛，而且惡心想吐，有幾次還真痛到嘔吐。家庭醫(yī)師幫她做了檢查，但沒找到病因，只開了些胃藥給她。那可怕的癥狀一直陰魂不散。安妮胃口都沒了，但還是強迫自己吃點東西，但吃了又會反胃，只能悄悄跑到浴室去吐。內(nèi)科醫(yī)師懷疑她有精神方面的問題，轉(zhuǎn)介她去看精神科。精神科醫(yī)師的診斷是神經(jīng)性的厭食癥和飲食失調(diào)，如果不矯正，有一天可能會活活餓死。    十幾年來，安妮不知看過多少內(nèi)科醫(yī)師，最后才固定看一位專門治療飲食失調(diào)的女醫(yī)師。除了內(nèi)科，安妮也看過其他各科的專科醫(yī)師，如內(nèi)分泌科、骨科、血液科、傳染病科等，當然也做了心理咨詢，看了精神科醫(yī)師。她共接受過4種抗抑郁藥的治療，也做過每周一次的談話治療。營養(yǎng)師也密切注意她每日的熱量攝取情況。    但安妮的身體還是愈來愈差，過去一年更差到了極點。她的紅細胞和血小板數(shù)目已少到危及性命的地步。骨髓切片檢查顯示，血細胞幾無增生。為安妮診治的兩位血液科醫(yī)師都認為這是營養(yǎng)不良造成的。安妮還有嚴重的骨質(zhì)疏松癥。有位內(nèi)分泌科醫(yī)師說，由于缺乏維生素D和鈣，她的骨頭就像是八十幾歲的老太太。根據(jù)骨科醫(yī)師的診斷，她的蹠骨已出現(xiàn)毛細裂紋。此外，她的免疫系統(tǒng)也危在旦夕，一而再、再而三地出現(xiàn)感染的問題，包括腦膜炎。2004年她曾四度住進精神療養(yǎng)院，在院方嚴密的監(jiān)控下，體重才能上升一點。    內(nèi)科醫(yī)師告訴安妮，如果要恢復(fù)健康，她一天必須攝取13000焦的熱量，最好是容易消化的碳水化合物，如麥片或面條。但是安妮吃得愈多，就愈難受，不只惡心的感覺更加強烈，更想吐，最近還有嚴重腸胃痙攣和腹瀉的問題。醫(yī)師告訴她，她已出現(xiàn)腸躁癥(一種由心理壓力引起的腸道功能異常)。到了12月，安妮的體重掉到37千克。雖然她說已強迫自己每天吃下約13000焦熱量的食物，體重還是一直往下掉，為她診治的內(nèi)科醫(yī)師和精神科醫(yī)師因此認為她沒說實話。    安妮去法瞿克(Myron Falchuk)醫(yī)師的腸胃科門診看診之前，法瞿克醫(yī)師已經(jīng)拿到她過去的病歷。安妮的內(nèi)科醫(yī)師也已告訴他，安妮的腸躁癥只是精神狀態(tài)惡化的另一個表現(xiàn)，只要他再次為安妮做腹部檢查——安妮的肚子不知被多少位醫(yī)師觸摸、敲打過了——然后跟她再次確認是腸躁癥，要她按照先前內(nèi)科醫(yī)師的醫(yī)囑，注意飲食并服用鎮(zhèn)靜藥。    但法瞿克醫(yī)師并沒有這么做。他先問安妮幾個問題，聽她說，觀察，然后從不同的角度來思考她的病癥。安妮的病有一點很特別，過去十五年沒有一位醫(yī)師注意到。法瞿克醫(yī)師終于發(fā)現(xiàn)這點，也救了她一命。    這本書要探討的是，醫(yī)師在為病人治療的時候是怎么想的。我是在3年前一個9月的早晨帶一群實習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生巡房時，無意間想到這個問題的。那時，我是負責(zé)“一般醫(yī)學(xué)”的主治醫(yī)師。所謂“一般醫(yī)學(xué)”，涵蓋林林總總的臨床問題，不只是我專長的血液科、腫瘤科和艾滋病，因此我們要照顧的病人，可能患有肺炎、糖尿病等常見疾病，或者尚未得到明確診斷，或者他們的疾病有很多種療法，但我們還不知道哪一種比較好。    我喜歡用傳統(tǒng)的方式帶他們巡房：先請一個人做病歷摘要報告，然后來到病人面前，和病人交談，并且為他做檢查。之后，我們這一群人再回到會議室進行討論。我采取的是蘇格拉底的辯論法來啟發(fā)學(xué)生，我要他們認真思索，并對我和別人所說的都要提出質(zhì)疑。但3年前的那個9月的早晨，討論結(jié)束之后，我心里有些不安。我擔(dān)心學(xué)生之間的互動不夠，更覺得自己沒帶好他們。這些學(xué)生個個都很聰明，態(tài)度也很好，不知怎么就是無法切中要害，聽別人說話不夠仔細，觀察力不夠敏銳，對病人問題的思考也不夠深入?？磥恚麄儾还苁窃趯W(xué)習(xí)解開臨床難題上還是照顧病人上，可能都出了點問題。    你一定聽過老醫(yī)師說過這樣的話：醫(yī)師一代不如一代，現(xiàn)在的年輕醫(yī)師不像老一輩的那么明察秋毫，也沒有他們的高明遠識：“30年前，我們的訓(xùn)練實在嚴格到家了，每一個人都有真功夫?，F(xiàn)在嘛，唉，算了……”那些老醫(yī)師猶如白首宮女話當年，感嘆使他們成為成熟臨床醫(yī)師的魔法已經(jīng)消失。但我懷疑老一輩抱著懷舊的心情，以他們?nèi)松鷰p峰的那個時代和空間來看現(xiàn)在，不免有所扭曲，覺得現(xiàn)在的醫(yī)師不如他們。我要承認，在此之前，我也有這種一代不如一代的感觸，但是仔細回顧以往，我還是看到我們以前訓(xùn)練過程的重大缺失。我自己在年輕時代的學(xué)習(xí)和現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生一樣有很多錯誤，只不過缺失的本質(zhì)和形態(tài)有所不同。    在我們那個時代，老師從來就沒有特別教我們看病人的時候要如何思考。老師教什么，我們就學(xué)什么。還是小醫(yī)師的我們，敬畏資深醫(yī)師就像學(xué)徒尊敬師傅一樣，我們相信，假以時日，我們必然能一點一滴學(xué)會像資深醫(yī)師那樣診斷與治療。主治醫(yī)師很少向我們解釋，他們在做決定的當下思考的步驟是怎樣的。過去幾年，醫(yī)學(xué)院的教學(xué)已開始出現(xiàn)激烈的變革，不再是單向的教與學(xué)。醫(yī)學(xué)生或住院醫(yī)師必須學(xué)習(xí)利用“決策樹”來解釋自己是怎么思考的，或如何按照臨床實踐指引來做的。歐美不少醫(yī)學(xué)院院長和醫(yī)院的資深醫(yī)師現(xiàn)在都采用這種方法來教學(xué)生?，F(xiàn)在醫(yī)療保險公司在考量某些診斷檢查或療法是否給付時，也要求醫(yī)師作出類似的解釋。    臨床醫(yī)療決策樹的樹干是病人的主要癥狀或?qū)嶒炇覚z驗結(jié)果，我們用一個方框標示。方框外還有許許多多的箭號指向其他方框。以“喉嚨痛”這種常見癥狀為例，會有一連串“是”或“否”與癥狀相關(guān)的問題分支，如“病人有發(fā)燒嗎？”“淋巴結(jié)腫大與病人的喉嚨痛有關(guān)嗎？”“是否家人也出現(xiàn)同樣的癥狀？”等；同樣地，喉嚨檢體做細菌培養(yǎng)結(jié)果的相關(guān)問題，也從樹干下方分支出去。最后，我們查看分支的走向，找到正確的診斷與療法。    程序化的思考步驟對一般診斷和治療也許很實用，例如區(qū)分鏈球菌喉炎和濾過性病毒引起的咽喉炎。然而如果癥狀模糊、怪異、有好幾個癥狀或是檢驗結(jié)果不明確，醫(yī)師就必須思考方框以外的可能。像這類的病例，醫(yī)師格外需要明察秋毫。程式化的思考步驟會阻礙獨立思考和創(chuàng)造力，不僅不能擴大醫(yī)師思考的層面，反而會帶來限制。    另一種大行其道的方針是，所有治療決策根據(jù)的資料必須要有統(tǒng)計數(shù)據(jù)做為證明，這就是“實證醫(yī)學(xué)”，很快就被許多醫(yī)院奉為圭臬。如果療法沒有統(tǒng)計數(shù)據(jù)做為依據(jù)，或者經(jīng)臨床試驗累積了足夠的資料，那么就是不被正統(tǒng)醫(yī)學(xué)接受的旁門左道。當然，每一位醫(yī)師在選擇某一種療法時，都必須考慮到實驗研究。但在今日實證醫(yī)學(xué)當?shù)赖那闆r下，醫(yī)師不敢冒險，做法就會趨于消極，什么都看數(shù)據(jù)再做決定。然而，統(tǒng)計數(shù)據(jù)并不能取代活生生的人，統(tǒng)計數(shù)據(jù)只代表平均值，不能代表個人。醫(yī)師為病人開藥或做某種處置，考慮從臨床試驗得來的某種療法是不是最好的一種，是否合乎病人的需要時，還是要以個人經(jīng)驗和知識為主，數(shù)據(jù)只能做為參考。    每天早上巡房時，我看到學(xué)生和住院醫(yī)師看著他們寫下來的思考步驟，引用最近研究發(fā)表的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我心想，照此發(fā)展，下一代的醫(yī)師會像電腦一樣以二進制做為思考架構(gòu)。每天看著學(xué)生和住院醫(yī)師如此倚賴程序化的思考步驟和以實證數(shù)據(jù)做基礎(chǔ)的療法，幾個禮拜下來，我覺得愈來愈不安；想到自己不知如何才能擴展他們的視野，帶領(lǐng)他們走出狹隘的象牙塔，我也為之心焦。最后，我問自己這么一個簡單的問題：醫(yī)師應(yīng)該如何思考？    我們難免從這個問題想到其他問題：醫(yī)師的想法是否因人而異？還是因科別而異？不同科別的醫(yī)師會采用不同形式的思考模式嗎？例如外科醫(yī)師的思路是否和內(nèi)科醫(yī)師不同？而內(nèi)科醫(yī)師想的，是否又與小兒科醫(yī)師不同？有“最好的”思考方式嗎？醫(yī)師在做出正確的診斷以及選擇最有效的療法時，是只有一種思考方式，還是只要思路沒有偏差，條條大路通羅馬呢？醫(yī)師被迫必須立即做出反應(yīng)或遭遇幾乎沒有前例可循的難題時，也就是無法采取程序化的思考步驟，也沒有統(tǒng)計證據(jù)可倚賴的時候，他們是怎么思考的呢？醫(yī)師在一般看門診、巡房和碰到病人情況危急時，思考方式是否不同？醫(yī)師的思考是否會受到個人感覺的左右呢？例如對病人的好惡，或是碰到某種社會背景的病人或有精神問題的病人。為什么即使是有名的大醫(yī)師也可能因為錯失重要線索而誤診或采取錯誤的療法？總之，醫(yī)師的思考在什么情況下會出錯呢？為什么會有這樣的錯誤呢？    我不能馬上找到答案。盡管我是頂尖醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的，歷經(jīng)最嚴格的住院醫(yī)師訓(xùn)練，也行醫(yī)了三十幾年，我仍不能為自己解惑。于是我問同事，看他們能不能告訴我答案。    幾乎我問過的每一位醫(yī)師經(jīng)我這么一問，都愣了一下，最后承認他們還沒想過自己是怎么想的。我只好從報告和論文下手，找尋臨床思考的相關(guān)研究。我的確找到了大量有關(guān)“最佳醫(yī)療決策”的研究，還有許多復(fù)雜的數(shù)學(xué)公式，但是即使是提出這些公式的人也承認無法反映臨床的實際情況，也不一定實用。    我終于知道為什么巡房時很難教學(xué)生怎么思考，也才發(fā)覺我對自己病人的照顧還不夠好。我覺得如果我比較清楚自己的思考方式，特別是容易落入什么樣的思考陷阱的話，或許可以成為一個更好的醫(yī)師。雖然我不是為安妮診治的血液科醫(yī)師，但我想如果我是她的醫(yī)師，一樣有盲點，一樣會誤診。    當然，沒有一位醫(yī)師是絕對不失誤的。醫(yī)學(xué)就其核心而言，本來就是一門充滿不確定性的科學(xué)。所有的醫(yī)師在為病人診斷和治療時，都可能出錯。然而，如果我們了解醫(yī)師思考的方式，知道怎樣思考會更好，也許就能降低錯誤的概率和嚴重性。這正是我寫這本書的初衷。雖然這書是寫給一般讀者看的，但我想醫(yī)師或其他醫(yī)學(xué)專業(yè)人士也能受用。為什么要寫給一般讀者看呢？因為光是醫(yī)師一個人能想到的是有限的，非常需要病人和病人的家屬、朋友幫他們思考，以免錯失重要線索。我是在自己生病，從醫(yī)師變成病人的時候，才有這點深刻體會的。    我們都好奇，醫(yī)師看病時為什么會提出某些問題，或在試圖了解我們的病情時，突然問一些教我們覺得意外的問題。我們也在思索，為什么醫(yī)師會做這樣的診斷，采取這樣的療法，而排除其他的可能。雖然我們可能非常仔細的聽醫(yī)師說，也努力解讀他的表情，但我們常常還是覺得困惑，不知醫(yī)師是怎么想的。在這種無知之下，我們就很難和醫(yī)師好好溝通，也難以說出他必須知道的一切，讓他得以做出正確的診斷并給我們最好的療法。    以安妮這個病人而言，歷經(jīng)種種的檢驗和處置，病人和醫(yī)師還是有如身陷迷宮，最后正是安妮自己的陳述讓法瞿克醫(yī)師找到蛛絲馬跡，帶她走出疾病的迷宮。雖然現(xiàn)代科技出神入化，如高解析度的磁共振造影掃描影像、DNA分析等，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如虎添翼，但語言仍是臨床醫(yī)療的基石。我們告訴醫(yī)師，身體哪里覺得不舒服，有什么地方不對勁，然后回答醫(yī)師的問題。通過這樣的對話，就是我們了解醫(yī)師思考的最初線索。因此，本書一開始就將探討我們?nèi)绾螐尼t(yī)師說的話，以及怎么說的話，來了解醫(yī)師的思考方式。病人不只可從和醫(yī)師的對話來了解醫(yī)師的思考邏輯，同時也能看出他的情緒。通常應(yīng)該是醫(yī)師在衡量病人的情緒，很少人了解醫(yī)師的情緒和性情也會影響他的判斷。當然，醫(yī)師的情緒如何，或許有時只讓我們瞥見一眼，但還是透露很多信息，讓我們知道為什么他會做出某種診斷或決定用某種療法。    我們先剖析醫(yī)師話語和感覺的重要性，然后將探討今日醫(yī)療體系的問題。如果我們病情危急，會立刻沖到急診室。急診醫(yī)師并不認識我們，有關(guān)我們的病史知道的也很有限。我研究在這種情況之下，為病人診治的醫(yī)師是采取何種思考方式；還有，在時間的壓力之下，他們?nèi)绾巫龀雒髦堑呐袛啵蚴欠赶聡乐氐恼J知錯誤。如果病情不急迫，我們就先找一般科醫(yī)師治療，成人就看內(nèi)科，兒童則看小兒科?；鶎俞t(yī)師就像醫(yī)療體系的“守門員”，如有必要，再引領(lǐng)我們?nèi)フ移渌麑？漆t(yī)師。從基層醫(yī)療到各?？?，在每一道關(guān)卡中，即使是最精明的醫(yī)師也該懷疑自己想的對不對，而且要經(jīng)常想到自己的分析是不是可能出錯。我們知道醫(yī)師的兩難，既要承認自己有不能把握之處，又要在臨床診療時做出行動。有一章將以我個人生病的經(jīng)過為例：我因手腕肌腱炎看了6個手外科名醫(yī)，總共得到4種完全不同的意見。    沒錯，醫(yī)師的直覺很重要，他們的最初印象可能是對的。但是我們?nèi)绻春芏辔会t(yī)師，每一位都憑借自己的直覺，這樣還是有危險。真實的判斷來自第一印象——即所謂的“完形”(經(jīng)知覺系統(tǒng)整合的整體形態(tài)與輪廓)，再加上仔細的分析。這需要時間，但在分秒必爭的門診，最缺的就是時間。醫(yī)師和病人要怎么做才有從容思考的時間？我將在后文討論這個問題。    今天的醫(yī)學(xué)已和金錢無法脫鉤。藥廠強力行銷，醫(yī)師在做決策時不管在意識或潛意識中，會受到多大的影響？我相信極少醫(yī)師會為了賺錢不惜出賣自己，但在藥廠對醫(yī)師思考的種種滲透之下，每一位醫(yī)師難免都會受到影響。制藥產(chǎn)業(yè)當然是醫(yī)學(xué)中相當重要的一部分，沒有藥廠，誰來開發(fā)新藥和新療法？醫(yī)學(xué)進步的腳步必然會緩慢下來。有幾位醫(yī)師和一位藥廠高層主管曾坦白地說，今天的藥廠實在是無孔不入，比方說老化其實是人體自然演變的現(xiàn)象，藥廠卻把老化的許多現(xiàn)象解釋為疾病，既然是疾病，那就要靠藥來醫(yī)治。我們應(yīng)該為病人破解這種藥廠制造的迷思。    我們年紀愈大，就愈怕得癌癥。目前癌癥的發(fā)病率很高，每兩個男性、每三個女性中就有一個在一生中會患癌癥。以往束手無策的幾種癌癥，現(xiàn)在已有對癥下藥之道，但還有很多種到現(xiàn)在也只能暫時控制。癌癥的療法不但復(fù)雜，對病人也是很大的折磨，腫瘤科醫(yī)師不只是要了解這種疾病治療的科學(xué)，也要知道病人內(nèi)心的感受，看病人愿意冒多大的險，想要過什么樣的生活。本書將介紹兩位腫瘤科醫(yī)師如何引導(dǎo)病人做決定，同時病人如何給他們回饋，讓他們得以選擇合于自己性情和生活方式的療法。    在這漫長的醫(yī)師心智之旅的最后，我們將回到語言。我將在結(jié)語提供給病人及他們的家屬、親友一些建議，告訴他們什么樣的話語可以幫助醫(yī)師思考，如此一來也是幫助他們自己。病人和愛他們的親友如果知道醫(yī)師是怎么想的，了解醫(yī)師有時候為什么在思考時犯錯(即使是經(jīng)驗老到的醫(yī)師也不免如此)，就可以知道如何提供最重要的信息給醫(yī)師，幫助他們做出正確的診斷，找到他們需要的療法。    法瞿克醫(yī)師為安妮看診后不久，我在波士頓的貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)院和他碰了面。法瞿克醫(yī)師約六十出頭，體格結(jié)實，頭大禿發(fā)，眼睛炯炯有神。聽他說話，起初很難聽出他是哪里人，但他說話的聲音真的很悅耳，幾乎像是音樂一樣好聽。他是在委內(nèi)瑞拉的鄉(xiāng)下出生的，在家里講意第緒語，與街坊鄰居則是說西班牙語。他還是個小男孩時就來到美國，寄居在布魯克林的親戚家。因此，他很快就學(xué)會英語，對語言也格外敏感，特別是語言的細微差別和力量。他先在達特茅斯學(xué)院求學(xué)，后來進了哈佛醫(yī)學(xué)院，住院醫(yī)師階段則是在波士頓的布萊根醫(yī)院接受訓(xùn)練，曾在國家衛(wèi)生研究院做了好幾年的腸道疾病研究。盡管行醫(yī)將近四十載，他還沒失去照顧病人的熱情。他談到安妮這個病人時，身體像通了電般正襟危坐。    法瞿克說：“她瘦得剩下皮包骨，看起來憔悴不堪，臉上的線條都寫著疲憊。你看她坐在診間的樣子：坐得筆直，雙手緊握，就知道她心里有多恐懼?！狈目艘婚_始就很認真地在解讀她的身體語言。她的一舉一動都是重要線索，不只訴說身體的情況，也透露她的情緒狀態(tài)。這是個被痛苦折磨得幾乎不成人形的女人。法瞿克想把她從痛苦的深淵中拉出來，但急不得，只能慢慢地、輕輕地來。    我們教醫(yī)學(xué)生評量一個病人的病情是用一種謹慎、循序漸進的方式：先問診，記載病史，然后開檢驗單做身體檢查，然后分析結(jié)果。所有的資料都齊全了之后，你就做假設(shè)，認為病人可能是哪個地方出了毛病。這些假設(shè)依據(jù)既有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)、資料、癥狀、異常情況和檢驗報告，一一過濾之后，你即可推測出最可能的診斷。這就是所謂的貝葉分析法，即嚴格依據(jù)已有的證據(jù)，一步步地推斷未知參數(shù)，再做決策。事實上，沒有幾個醫(yī)師會依循這種計算方式。醫(yī)師在門診看到病人的第一印象已經(jīng)是身體檢查的一部分了，醫(yī)師也從和病人握手觸感得到一些信息。盡管還沒開口問病史，醫(yī)師心中已有假設(shè)，猜想可能的診斷。像安妮這樣的病人，在來看診之前，內(nèi)科醫(yī)師在轉(zhuǎn)診單上已把診斷寫得一清二楚，其他多位醫(yī)師也在病歷上為這個診斷背書。    法瞿克醫(yī)師帶安妮走入診療室，手輕輕地放在她的手肘上，帶她坐在面向桌子的椅子上。她的一大疊病歷早已放在桌上，足足有15厘米高。過去，她在內(nèi)分泌科、血液科、感染病科、精神科看診和接受營養(yǎng)師咨詢時的病歷檔案全在桌上，15年來，這疊病歷累積得愈來愈厚。    法瞿克醫(yī)師做了一個動作，讓安妮不禁瞪大了眼：他把那一大疊病歷資料推到桌子另一頭，從白袍胸前口袋拿出一枝筆，然后從抽屜拿出一本空白的便箋，說道：“在我們談到今天你為什么來這里看診之前，我們先回到原點。請你告訴我，你最先覺得不舒服是什么時候？”    安妮一時之間覺得很困惑，眼前這位醫(yī)師不是跟她的內(nèi)科醫(yī)師討論過了，也看過她的病歷了嗎？她于是以輕柔的語氣說：“我有神經(jīng)性厭食癥和飲食失調(diào)。”雙手扣得更緊了?！艾F(xiàn)在又多了腸躁癥?！?   法瞿克溫柔地對她一笑?！拔蚁肼犇阏f你的故事，用你自己的話來說就可以了?！?   安妮朝墻上的鐘瞥了一眼，秒針滴答滴答地往前走，寶貴的時間就這么一分一秒地流逝。她的內(nèi)科醫(yī)師跟她說過，法瞿克是腸胃科名醫(yī)，一大堆病人排隊等著要看他。她的問題沒有什么急迫性，不到兩個月就能排到，那是因為在圣誕節(jié)這個假期，有一個病人取消約診。但她看不出法瞿克醫(yī)師有趕時間或不耐煩的樣子。他的耐心讓她覺得他好像有用不完的時間。    安妮于是開始述說她的故事。說來話長，這是個冗長又痛苦的故事，她從癥狀最初出現(xiàn)的時候開始說起，包括她看過的醫(yī)師、做過的檢驗。她在述說的時候，法瞿克醫(yī)師會點點頭，或簡短地應(yīng)和：“嗯”、“我了解”、“繼續(xù)說”。    偶爾安妮會記錯事件發(fā)生的先后順序。法瞿克醫(yī)師讓她打開話匣子，暢所欲言，一股腦兒把過去所受的折磨都說出來。她在記憶的浪潮里翻滾，從鱈魚角的童年開始說起。她說，因為貧血做骨髓切片檢查到底是什么時候，她已經(jīng)記不清楚了。    法瞿克說：“沒關(guān)系?！卑材荽糇税肷?，不發(fā)一語，她還在想是什么時候的事?！拔以俨槟愕牟v就好了。說說過去幾個月的事吧，特別是你努力增加體重的過程?！?   安妮松了一口氣。法瞿克醫(yī)師像丟給她一條繩子，讓她不至于在過去的回憶中載浮載沉，得以回到現(xiàn)在。她在述說的時候，法瞿克特別注意她到底吃了哪些東西?！昂?，那吃了東西之后呢？”    安妮心想，她不是已經(jīng)說過了嗎，病歷也都有記錄。她的內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該已經(jīng)跟法瞿克醫(yī)師說得很清楚了。好吧，那就再說一次?！拔以谠绮统院芏帑溒?，能吃多少就吃多少，午、晚餐則是吃面包和面條。”她繼續(xù)說，她幾乎每次吃完，肚子就會絞痛，然后拉肚子。她若服用止吐藥，就不會吐得那么厲害了，但腹瀉一直停不了?！拔颐刻於颊諣I養(yǎng)師教我的，計算自己吃了多少熱量的食物。嗯，差不多接近13000焦?！?   法瞿克在這里暫時打住。安妮看到他的眼神從她身上飄到別的地方，然后又回到她身上。他帶她走到長廊另一頭的身體檢查室。他為她做的檢查和別的醫(yī)師不同。她以為他會像其他醫(yī)師一樣把焦點放在她的肚子上，戳戳她的肝臟和脾臟上方，要她深呼吸，然后看看有什么地方在按壓之下會覺得疼痛。法瞿克醫(yī)師不是這樣，他注意看她的皮膚和手心。他盯著她的手紋，好像在幫她看手相。安妮覺得有點奇怪，但沒問他為什么要這么做。法瞿克還要她張開嘴，他用手電筒看了很久，檢查她的舌頭、上顎、牙齦和嘴唇里面發(fā)亮的黏膜組織。安妮也沒問為什么。他還花了很多時間看她的指甲、雙手和雙腳。法瞿克最后才解釋：“有時候我們可從皮膚或嘴巴里面的黏膜找到線索?！?   他為她做肛診，特別注意到直腸殘留的一點稀便。她說，她很早就吃過早餐，然后就拉肚子，之后才開車來波士頓。    身體檢查完成后，法瞿克請她穿好衣服，回到診間。她覺得好累。她好不容易才打起精神走一趟波士頓，經(jīng)過這一早上的折騰，已經(jīng)筋疲力盡。她準備好要聽醫(yī)師再說教一次，要她多吃一點，不然就沒救了。    “我不確定這是腸躁癥，”法瞿克醫(yī)師說：“也懷疑你的體重減輕是神經(jīng)性厭食癥和飲食失調(diào)的結(jié)果。”    安妮不知自己有沒有聽錯。法瞿克似乎也看出她的困惑?！澳愕捏w重一直下降，或許還有別的原因。當然，我可能錯了。你身體這么虛弱，又受了這么多的苦，我們要把真正的原因找出來才好?！?   安妮覺得腦子一團混亂，有一種想哭的沖動。不成，現(xiàn)在不是崩潰的時候。她必須專心聽醫(yī)師說。法瞿克建議做更多的血液檢驗，這簡單，但還希望她做內(nèi)鏡檢查。她聽他描述他將把一條可以彎曲的光纖伸入她的食管，窺看她的胃和小腸。如果他看到里頭的組織有異常，就順便做切片。安妮已經(jīng)做了太多檢查，包括x線檢查、骨密度檢測、苦不堪言的骨髓切片，在得腦膜炎時還做了好幾次的脊髓穿刺。盡管法瞿克醫(yī)師保證，這次內(nèi)鏡檢查之前會先幫她麻醉，她不會感到任何痛苦，安妮還是擔(dān)心這樣大費周章，到頭來還不是白忙一場。她想到她的內(nèi)科醫(yī)師本來就不贊成她來看腸胃科，甚至懷疑法瞿克醫(yī)師是想多做檢查、多賺一點錢，才勸她這么做的。    安妮打算拒絕，但法瞿克醫(yī)師一再強調(diào)，再用內(nèi)鏡或別的方法試試看吧，或許能找出真正的病因。“你看，你情況這么糟，已經(jīng)瘦成這樣。這么多年下來，你的血液、骨頭、免疫系統(tǒng)都受到很大的影響。我們一定要百分之百確定原因是什么?；蛟S是你身體無法吸收你吃下的東西，你每天吃的那13000焦的食物，只是你身體的過客，什么營養(yǎng)都留不住，這也就是你為什么只剩37千克。”    一個月后，我也見到了安妮。她告訴我，法瞿克醫(yī)師給了她最棒的圣誕禮物。從初次看診之后，僅僅一個月，她的體重就增加了快6千克。每次三餐下肚之后，那強烈的惡心、想吐、絞痛、腹瀉，種種的折磨都漸漸消失。血液檢驗和內(nèi)鏡檢查證實她有麩質(zhì)過敏。這是一種不正常的免疫反應(yīng)，很多谷物、面食都含有麩質(zhì)，都會讓她過敏，引發(fā)嚴重腹瀉。過去一直認為這種過敏很罕見，由于診斷試驗的進步，才發(fā)現(xiàn)這類病人沒那么少。以往認為只有兒童會得到這種病也是不對的，有的病人直到青春期末或成年初期才開始出現(xiàn)癥狀，像安妮就是一個例子。沒錯，安妮有飲食失調(diào)的問題，但她腸道發(fā)炎的確是對麩質(zhì)過敏引起的，因此無法吸收營養(yǎng)。她吃愈多麥片和面食，消化道遭到破壞的程度就愈加嚴重，最后連一丁點的熱量和維生素都難以吸收。    安妮告訴我，她終于知道自己的身體是怎么一回事之后，不禁飄飄然，甚至高興得有點暈眩。這個謎在她體內(nèi)藏了15年，她做了一切努力，還是愈來愈糟，真想就此放棄。現(xiàn)在，她終于有希望恢復(fù)健康，得到新生。要完全康復(fù)，還需要一段時間，她要調(diào)適的不只是身體，還有心理，但她相信這一天指日可待，終有一天，她又能變成一個“完全”的人，不再被疾病折磨得支離破碎。    法瞿克醫(yī)師的桌子后方有一張裱框的老照片。照片很大，占了一大面墻，里頭的人穿著都非常樸素，有人拿著圓頂帽子，有人像羅斯?？偨y(tǒng)留著濃密的胡子。從照片的色調(diào)和人物的打扮來看，應(yīng)該是攝于20世紀初期。這么一幅老照片和法瞿克外向的個性和時髦的衣裝似乎不怎么搭調(diào)。但他說，這張照片就是指引他的明燈。    “那是1913年拍的，布萊根醫(yī)院開幕典禮，”他解釋說：“第一次大巡房就是歐斯樂帶領(lǐng)的?！彼哪樕细‖F(xiàn)微笑：“這是翻拍的。我可不是在當總醫(yī)師的時候從醫(yī)院偷來的?！睔W斯樂對語言非常敏感，深知其力量與重要性，他的著作對法瞿克有很深的影響。“歐斯樂說，如果你用心聆聽病人的話，他一邊陳述自己的病情，一邊已經(jīng)把診斷告訴你了，”法瞿克接著說：“很多人其實把我這樣的?？漆t(yī)師當作是技術(shù)人員，來找我做某一種醫(yī)療處置。醫(yī)療處置當然很重要，今天的醫(yī)療專門技術(shù)是照顧病人不可或缺的，但我認為太依賴技術(shù)，你就失去了耳朵，沒能好好聽病人說的?！彼Ａ艘幌隆！澳闳绻麤]好好聽病人說，就不是真正的醫(yī)師了?！?   一個醫(yī)師是怎么思考的？首先可從他說話的方式和聽人說話的神情看出端倪。除了有聲的語言，還有非語言的溝通，像是他對病人身體語言和自己身體語言的注意，包括表情、姿態(tài)、手勢等。約翰·霍普金斯大學(xué)衛(wèi)生政策與醫(yī)療管理的羅特(Debra Roter)教授帶領(lǐng)的研究小組，與東北大學(xué)社會心理學(xué)教授霍爾(Judith Hall)合作，致力于醫(yī)療溝通的研究，已發(fā)表許多深刻而有洞察力的報告。他們看了數(shù)千位醫(yī)師(包括內(nèi)科、婦產(chǎn)科和外科)和病人的互動錄像，也在診斷時親眼觀察、分析雙方的語言和動作，加上其他研究人員的資料；他們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師發(fā)問和回應(yīng)病人的方式是激發(fā)病人的兩大關(guān)鍵。羅特說，他們希望醫(yī)師能“喚醒病人”，讓病人暢所欲言，能與醫(yī)師積極對話。如果醫(yī)師要為病人解開疾病之謎，就得從病人的話語中去找線索。要是病人覺得開不了口，說到一半話就被打斷或者勉強做某一方面的討論，那醫(yī)師可能就聽不到某些重點。根據(jù)研究，病人說話的時候，通常在18秒內(nèi)就會被醫(yī)師打斷。    讓我們從羅特和霍爾的發(fā)現(xiàn)來看安妮這個病例。法瞿克醫(yī)師以一個尋常、開放性的問題做為開端，問安妮最初覺得不舒服是什么時候。羅特說：“看醫(yī)師怎么問問題，我們就知道病人會怎么回答?！比绻目藛柕氖翘囟ā⒎忾]性的問題，結(jié)果就大不相同。例如：“你說肚子痛，是怎樣的痛？劇烈的痛，還是悶痛？”在這么問的時候，他已經(jīng)有了先人之見，把安妮設(shè)定為腸躁癥的病人。羅特說，如果醫(yī)師對診斷胸有成竹，問這種封閉性的問題當然最省時、省事。但是，如果醫(yī)師不能確定診斷，封閉性問題反而會誤事，因為你可能就此走錯了路，而且難以回頭。開放性問題最大的好處，就是可以讓醫(yī)師多聽到一些有關(guān)病人的事。    羅特說：“那開放性的問題如何才能奏效？醫(yī)師要讓病人覺得他真的對病人說的感興趣，病人或許就會說出醫(yī)師原先沒想到的線索?！?   但問對了問題還只成功了一半。羅特繼續(xù)說：“醫(yī)師還需要回應(yīng)病人的感覺。”大多數(shù)病人就診時內(nèi)心都有恐懼和焦慮，有人還覺得生病是羞恥的事。如果醫(yī)師能表示同情和理解，不只會讓病人松了一口氣而已。羅特說：“病人不希望自己看起來很蠢，或是故意浪費醫(yī)師的時間。即使醫(yī)師問對了，病人也可能因為心理因素，陳述的時候還是拐彎抹角。醫(yī)師的目標是知道病人是怎么回事，要達成這點，一定要了解病人的心理。”    法瞿克馬上就察覺安妮無法輕松說出一切。他設(shè)法以同情的語氣，讓她覺得自在。羅特認為法瞿克還有一點做得不錯，也就是讓安妮把焦慮和壓抑擺在一旁，讓她知道他很認真聽她說話，而且想要知道更多。像“嗯”、“我了解”、“繼續(xù)說吧”這樣簡短的插話，讓安妮知道她說的每一句話都很重要。    社會心理學(xué)家霍爾則更深入醫(yī)病對話的情感層面，如醫(yī)師是否表現(xiàn)出對病人的好感或者病人是否喜歡醫(yī)師。她發(fā)現(xiàn)，這種感覺其實很難隱藏得住。在她研究過的一般科醫(yī)師和外科醫(yī)師與病人的互動當中，病人都能正確無誤地得知醫(yī)師對他們的感覺。當然，大部分的線索來自非語言的行為表現(xiàn)，像是醫(yī)師的臉部表情、坐在椅子上的樣子，是親切，還是嚴肅、冷漠?；魻栒f：“我們認為醫(yī)師應(yīng)該在情感上保持中立，對每一個病人一視同仁，其實這是不可能的?！?   霍爾發(fā)現(xiàn)醫(yī)師最不喜歡病情最嚴重的病人，而重病的病人也感受到了這點。大抵而言，醫(yī)師喜歡比較健康的病人。為什么？霍爾說：“我不是愛打擊醫(yī)師。有些醫(yī)師討厭重癥病人，原因是可以理解的?！贝蠖鄶?shù)的醫(yī)師害怕失敗，如果病人很嚴重，即使施予最好的療法，還不一定有用，所有的努力似乎都白費了，難免會有很大的挫折感。怎么辦？不如作罷。很少醫(yī)師會對安妮這樣的病人表示愿意協(xié)助的熱忱。試想：長達15年的神經(jīng)性厭食癥和飲食失調(diào)，這女人也許真的有精神病。如果是精神病，那他也愛莫能助。再說過去15年她不知看了多少醫(yī)師，病情沒有一丁點的改善，直到2004年的12月，實在看不出她能有什么希望。    羅特和霍爾也研究醫(yī)師在病床旁的態(tài)度、舉止對診斷和治療的影響。霍爾說：“我們通常只記得比較極端的例子，像是某個天才外科醫(yī)師在病床旁根本不知道怎么和病人講話，或者那個一般科醫(yī)師人很好，但醫(yī)術(shù)實在不大高明……好醫(yī)師不但要有能力，還要會與人溝通。行醫(yī)包含的層面很多，不是只有一兩項。”霍爾下結(jié)論說：“大多數(shù)的醫(yī)師看診時就是不斷在說話，因此溝通和有品質(zhì)的醫(yī)療密不可分。要做正確診斷，你要知道的事很多；要知道多一點，最好的辦法就是和病人建立良好的關(guān)系。看病的能力和溝通技巧是無法分割的，兩種能力也絕不互斥?！?   法瞿克內(nèi)心出現(xiàn)一種獨白的聲音引導(dǎo)他思考?！鞍材菡f，她一天攝取的熱量將近13000焦。我在內(nèi)心自問：我該相信你說的嗎？如果你真的吃了那么多，為什么體重?zé)o法增加？”如果病人沒說謊，她真的在努力了，拚命把一大堆麥片、面包、面條塞進自己嘴巴，咀嚼、吞下，忍住不要吐出來，但她還是愈來愈瘦，血細胞愈來愈少，骨質(zhì)疏松，免疫系統(tǒng)也愈來愈差，為什么？法瞿克告訴自己：“我還是必須懷疑，通過懷疑來找尋真相?！?   法瞿克以開放性的問題來引導(dǎo)她，而且不預(yù)設(shè)立場。他對安妮的觀察愈仔細，聽她說得更多，內(nèi)心的不安與困惑就慢慢消失了。他說：“我?guī)缀蹩梢詳喽?，這不是精神問題引起的。每一位醫(yī)師都認為她的心理有問題，可是我的直覺告訴我，她整個人給我的感覺并非如此。排除精神問題之后，我又繼續(xù)想：還有什么是我沒注意到的？”    臨床直覺不簡單，有了多年行醫(yī)的經(jīng)驗，這種直覺才會變得敏銳，除了要傾聽幾千個病人的陳述，為幾千個病人做身體檢查，更重要的是，記住自己犯錯的時候。法瞿克在國家衛(wèi)生研究院研究過病人消化不良的問題，探討為什么病人無法從他們吃下的食物獲得重要的營養(yǎng)素或熱量。因為這樣的研究背景，他才懷疑或許安妮的問題不只是神經(jīng)性厭食癥和飲食失調(diào)，或許還包括營養(yǎng)吸收不良。他告訴我，安妮讓他想起過去曾被一個病人愚弄的事。他有個女病人暴瘦，診斷是營養(yǎng)吸收不良。她說，她很喜歡吃東西，也吃很多，但是吃了之后就腹痛如絞、一直拉肚子。很多醫(yī)師都相信她的話。法瞿克為她治療了一個多月，不但給她做了血液檢驗，也做了內(nèi)視鏡檢查。有一次，他去病房看她時，發(fā)現(xiàn)床底下有一瓶瀉藥。顯然，她忘了藏好。這個女病人的消化道完全沒有問題，問題出在她的精神狀態(tài)。真是可悲。法瞿克因此學(xué)到一點，在治療的時候，病人身心兩方面的狀況都必須注意，有時候要分開來看，有時候則得一起評估。    我們在后面的章節(jié)可以看到，盡管醫(yī)師科別不同，卻以類似的方式做出非凡的表現(xiàn)。他們主要是能看出自己的錯誤或誤判，牢牢記住，且把這些經(jīng)驗融入自己的思考中。研究顯示，要有這種才能，不但需要持續(xù)不斷的實務(wù)操作，還要從經(jīng)驗中善于總結(jié)，以了解自己在技術(shù)上或決策時犯了什么樣的錯誤。    我在接受住院醫(yī)師訓(xùn)練時曾遇見一位心臟外科名醫(yī)。他可說是這個領(lǐng)域的第一把交椅，不但專業(yè)知識豐富，臨床判斷更是神準。他就用一本冊子把過去數(shù)十年的錯誤全部記錄下來，有時候碰到特別棘手的病人，就拿出來參考。他的同事多半覺得他這個人是過度執(zhí)著的怪人。我后來才了解他的用意：如果我們要在臨床上有特殊的表現(xiàn)，一定要承認錯誤，加以分析，不時拿出來反省。就像法瞿克碰到安妮的時候，他就馬上回想到在國家衛(wèi)生研究院曾被病人欺騙的經(jīng)驗。病人偷吃瀉藥，佯裝吸收不良。接下來，他做了反向思考，想到安妮這個病人或許真的有吸收不良的問題。不管在哪一種情況之下，碰到這類病例，總是必須不斷地思考、調(diào)查。    既然法瞿克告訴我，“安妮看來就是不像(精神病)”，他這話就不只是隨便說說的。多倫多新寧醫(yī)院的瑞德梅爾(Donald Redelmeier)醫(yī)師對研究醫(yī)師認知與診斷的關(guān)連特別感興趣。他提到的“目測法”，也就是醫(yī)師在關(guān)鍵時刻感覺到病人的陳述或樣子看起來有什么不大對勁的地方，雖然仍然模糊難斷，但的確有問題。當然，這種直覺或許是錯的，盡管如此還是不能忽略，因為醫(yī)師可能就此發(fā)現(xiàn)病人被誤判。    醫(yī)師常常用簡單的框架套在病人身上，如把病人轉(zhuǎn)給其他醫(yī)師時說道：“一個有糖尿病和腎衰竭的病人要請你看看。”或是：“急診現(xiàn)在有一個吸毒的病人，現(xiàn)在發(fā)熱，而且因肺炎而咳嗽?！蓖ǔａt(yī)師會根據(jù)所有的臨床資料，選擇正確的框架。但對有自主意識的醫(yī)師來說，盲目接受這種框架，可能會因此犯下嚴重的錯誤。像為安妮診治的醫(yī)師，從她20歲開始，就給她套上神經(jīng)性厭食癥的框架。我們很容易了解她的醫(yī)師為什么這么做。所有臨床表現(xiàn)與神經(jīng)性厭食癥看起來相合，就沒有必要從另一個角度來看。但這么做還是遺漏了一點。法瞿克解釋說：“這就像我們從犯罪現(xiàn)場找到了DNA證據(jù)，病人說，“我早告訴你我是清白的?！币瓢?，找出真正的病因，要靠醫(yī)學(xué)的藝術(shù)，只有對語言與情感敏感，在臨床診斷上才能見人所不能見，成為卓越的醫(yī)師。    法瞿克給我看安妮內(nèi)鏡檢查的照片，整個人幾乎站起來。她的小腸內(nèi)襯看起來是扭曲的。他說：“這個發(fā)現(xiàn)讓我興奮得不得了?！彼拖駛商狡瓢?，揪出真兇那樣，既高興又得意。除了興奮、成就感，他更因為救人一命而喜形于色。    要破解像安妮這樣棘手的病例，除了才智、直覺、明察秋毫、用心聆聽，還要能看透病人的內(nèi)心。以她長年神經(jīng)性厭食癥、飲食失調(diào)，最近又出現(xiàn)腸躁癥的情況來看，法瞿克也可能像其他醫(yī)師一樣，掉到框架的陷阱。但他問了自己這么一個問題：“我是不是有什么沒注意到的？會有什么要命的失誤嗎？”    如果法瞿克沒問自己這樣的問題呢？安妮本人、她的男友、家人或許在多年前就該問醫(yī)師了。然而病人或家屬未必是醫(yī)師，缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)的訓(xùn)練和經(jīng)驗。一般民眾在就診時常常不敢多問。這樣的問題其實完全合理。病人可以學(xué)習(xí)發(fā)問，而且學(xué)習(xí)像醫(yī)師一樣思考。我們將在后面的章節(jié)探討醫(yī)師在思考方面可能會犯的各種錯誤，而病人或親友可以用什么樣的言語來拉醫(yī)師一把，使他們免于落入認知的陷阱。    法瞿克在為安妮診治時，提出的問題雖然簡單，但最后救了安妮一命。為了找出答案，他必須做進一步的行動。安妮也得配合，接受更多的血液檢驗和侵犯性的手術(shù)檢查。她不只要相信法瞿克的技術(shù)沒問題，還要相信他的誠意和動機，才會同意接受檢查。這牽涉到羅特和霍爾研究中的另一個層面：正確診斷要靠語言提供的信息，不管是有聲或無聲的語言，要病人順從，接受醫(yī)師的建議，也得通過語言?！绊槒摹币辉~或許有負面的涵義，似乎意味著醫(yī)師高高在上，病人只能被動地被醫(yī)師操縱，醫(yī)師要病人做什么，病人就必須接受。根據(jù)羅特和霍爾的研究，如果沒有信賴感或好感，安妮很可能拒絕接受法瞿克的建議，不做進一步的檢查，成為“不合作的病人”，然后繼續(xù)為自己辯解，說她一天吃了13000焦的食物，但還是一直消瘦。    能為安妮診斷出真正的病因，當然是法瞿克臨床戰(zhàn)績的一筆大勝仗，但他也告訴我他曾犯的錯誤，讓我對他更加敬佩。每一個醫(yī)師都會犯錯，沒有一個是從來不曾失手的。一個醫(yī)師再怎么杰出、高明，還是會誤判或給病人不當?shù)寞煼?。這和所謂的“醫(yī)療疏失”不同?！搬t(yī)療疏失”常見于一般報章雜志的報道中，美國國家科學(xué)院中的醫(yī)學(xué)研究院也曾在一篇調(diào)查報告中分析過，包括開錯藥，或在看X線片時看錯了等。誤診是另一回事。誤診為我們開了一扇窗，讓我們看到醫(yī)師在思考的時候，出了哪些差錯，遺漏了哪些地方，為何忽略了自己知識的盲點，以及他們的思考為何有時候會阻塞或偏斜。研究醫(yī)療照護方向錯誤的專家最近發(fā)表了一個結(jié)論：大多數(shù)的錯誤源于醫(yī)師的思考過程，而非醫(yī)療技術(shù)方面的差錯。研究人員發(fā)現(xiàn)因為誤診造成病人重大傷害的事件中，八成左右是醫(yī)師認知錯誤造成的。就像安妮，之前為她診斷的醫(yī)師只是用一個小小的框架套在她身上，沒能發(fā)現(xiàn)病情中的疑點和矛盾。一項研究分析了100例錯誤診斷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)知識不足只占其中的4例。醫(yī)師在診斷時會發(fā)生失誤不是因為忽略了臨床資料，往往是因為落入認知的陷阱。這類錯誤造成非常多的誤診。1995年的一份研究報告中記載，由參與研究的醫(yī)師先評估病人癥狀的書面描述，再為病人(由演員假扮)診療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)誤診的比例多達15％。以尸體解剖報告為基礎(chǔ)的古典研究，所得結(jié)果也相符：在所有診斷中，誤診比例占10％～15％。    在過去30年的行醫(yī)生涯里，每一次誤診都是刻骨銘心的經(jīng)歷。我第一次誤診是在馬薩諸塞州總醫(yī)院做內(nèi)科住院醫(yī)師的事。羅特和霍爾的研究也解釋了這類的錯誤。我有一個病人非常愛抱怨，每次聽這位中年婦女訴苦，就像聽到指甲劃過黑板一樣。有一天，她說又有一個地方不舒服了，上胸部感覺很難受。我努力幫她尋找原因，看是吃東西、運動還是咳嗽引起的。研究了半天，還是不知其所以然。我也幫她做了各種常規(guī)檢查，包括照胸部X線和心電圖檢查。檢驗報告看起來都正常。我在無計可施之下，只好開一些胃藥給她。但她還是一直吵，說不舒服，差點把我煩死，最后我變得充耳不聞。其實，我想破腦袋，也想不出她可能的病因。幾個禮拜后，急診緊急呼叫我回去。正是那個病人，她的主動脈剝離，情況危急。我們沒能救她一命。雖然主動脈剝離發(fā)現(xiàn)的時候，十之八九都活不成，我還是無法原諒自己。如果我能早一點為她診斷出來，至少她還有機會存活。    拜讀羅特和霍爾的研究報告，知道醫(yī)師對病人的好惡如何影響診斷后，我實在有相見恨晚之感。他們的研究結(jié)果讓我看到自己30年前的盲點。如果我那時能有這樣的認知，能更有覺悟，了解醫(yī)師傾聽和思考的能力會如何受到感覺的影響，也許當年就不會犯那樣的錯誤。醫(yī)師如果厭惡病人，在聽病人不斷訴說癥狀時，通常希望早早脫身，于是匆促做診斷、治療。盡管誤判，醫(yī)師還是以為自己是對的。對病人的厭惡使醫(yī)師很難放棄既有的結(jié)論，當然也不愿從其他角度來思考。    如果醫(yī)師的思想有這樣的偏差，照顧病人的質(zhì)量當然乏善可陳。這不只是醫(yī)師的負面感覺造成的影響。盡管研究顯示，如果醫(yī)師對病人沒有好感，大多數(shù)的病人都能感受到，但很少有病人了解這種情況對自己的醫(yī)療照護有何影響，也很少因此就想換醫(yī)師。在這種情況之下，病人通常會怪自己抱怨太多，才會讓醫(yī)師失去耐心。其實，病人還是應(yīng)該用客氣的說法提出來。病人可以說：“我覺得我們可能有溝通不暢的問題。”這樣的信息可以讓醫(yī)師警覺雙方的相容性有問題。如果病人還想繼續(xù)看同一位醫(yī)師，問題還是可以用誠意來解決。但我問其他醫(yī)師，換做他們是病人，覺得醫(yī)師對自己態(tài)度欠佳的話，他們會怎么做。每一個都直截了當?shù)恼f，他會換一個醫(yī)師。

內(nèi)容概要

　　杰若·古柏曼是《紐約客》雜志的特約撰稿人、暢銷書作者，同時還是哈佛醫(yī)學(xué)院的教授，他揭示出最終的醫(yī)學(xué)秘密：是什么決定醫(yī)生能否制定出最佳的治療方案。
　通常，一位醫(yī)生會在18秒鐘之內(nèi)打斷病人對自己病癥的描述。在如此短的時間內(nèi)，多數(shù)醫(yī)生都很有可能做出診斷并提出最好的治療方案。這種診斷方式通常是正確的，但在某些緊要關(guān)頭，災(zāi)難性的后果證明有些診斷是誤診。在這本讓神話破滅的書中，杰若·古柏曼指出醫(yī)生作出診斷背后的動力與思維過程。探究了醫(yī)生們犯錯誤的原因以及進一步表明在怎樣的情形下，他們借助于我們的幫助能避免做出草率的診斷，能考慮不確定性并有效交流，進而探究其他能對我們的健康產(chǎn)生巨大影響的醫(yī)療技術(shù)。這是第一本詳細描述醫(yī)療思維錯誤的警示性書籍，給患者提供一些詢問醫(yī)生的直接、機智的問題，以幫助其康復(fù)。
　古柏曼憑著大量的調(diào)查研究，與國外許多最知名的醫(yī)生廣泛交流，借助自己行醫(yī)經(jīng)歷以及患者的經(jīng)歷寫成本書。在本書中，他從自己親身經(jīng)歷的一些誤診事例，以及其他醫(yī)生的過失中總結(jié)出經(jīng)驗和教訓(xùn)。
　本書揭示出的新觀點將給21世紀的醫(yī)學(xué)實踐帶來深遠的影響，給醫(yī)生和患者重要的啟示，醫(yī)患共同努力才能做出更好的診斷。

作者簡介

作者:(美)杰若·古柏曼 譯者:楊小山

書籍目錄

序言　解讀誤診的黑盒子
第一章　與死神擦肩而過
第二章　情感的陷阱
第三章　急診室的雜技團
第四章　守門員
第五章　一個養(yǎng)母的試煉
第六章　不確定性的詭譎
第七章　右手奇遇記
第八章　暗室中的眼睛
第九章　金錢與醫(yī)療
第十章　心靈的服侍
結(jié)語　你該問醫(yī)師哪些問題

章節(jié)摘錄

1976年6月，一個悶熱的早晨，我穿上燙得筆挺的白大褂，把聽診器放在黑色公文包里，照了三次鏡子，看領(lǐng)帶是否打正了。盡管暑氣逼人，我還是精神抖擻地在劍橋街上前進，邁向馬薩諸塞州總醫(yī)院的人口。我等這一天——實習(xí)的第一天——已經(jīng)等很久了。以前說我是醫(yī)師，其實只是扮演醫(yī)師的學(xué)生。從這一刻開始，我就是真正的醫(yī)師了。我和醫(yī)學(xué)院班上的同學(xué)前兩年都在教室和實驗室，學(xué)習(xí)解剖學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)，研讀教科書和學(xué)習(xí)手冊，用顯微鏡和培養(yǎng)皿做實驗。后兩年，我們在病床旁見習(xí)，練習(xí)書寫病歷，記載主訴、癥狀、病史、病人的社會背景資料，過去和目前接受的治療等。然后，我們學(xué)習(xí)為病人做身體檢查：分辨正常和異常的心音、觸摸病人的肝臟和胰臟、測量頸部和四肢的脈搏、觀察神經(jīng)的輪廓和視網(wǎng)膜血管的變化。不管我們做什么，主治醫(yī)師都會在一旁密切監(jiān)督，像是緊緊抓著我們的手，帶領(lǐng)著我們。    在醫(yī)學(xué)院的4年我很用功，不放過每一個重點和細節(jié)。我想，只有這樣，有朝一日才能肩負照顧病人的重責(zé)大任。在課堂上，我總是坐在第一排，正襟危坐、目不轉(zhuǎn)睛地聽講。臨床見習(xí)時，不管是在內(nèi)科、外科、小兒科，還是婦產(chǎn)科，我一樣全神貫注。我下定決心要把老師教的一切牢牢記住，不管上課或是跟主治醫(yī)師巡房，我都記了一大堆的筆記。晚上，再把筆記一一抄寫在索引卡上，然后按照科別做歸類、整理。周末，我努力背誦，希望在大腦儲存一部百科全書，以后看到病人，就可以立即在自己的腦袋里搜尋，找出正確的診斷和療法。    來馬薩諸塞州總醫(yī)院報到的實習(xí)醫(yī)師在巴爾芬區(qū)樓的會議室集合。這棟大樓建造于1823年，是典雅的灰色花崗巖建筑，有10根愛奧尼亞式的廊柱。1846年，麻醉術(shù)就是在這里的圓頂講堂亦即聞名遐邇的乙醚廳首次公開表演。1976年，巴爾芬區(qū)樓還有開放病房，每問都像大山洞，里面有二十來張床，病床問用薄薄的簾幕相隔。    院長李夫致詞，歡迎我們這批生力軍的到來。他簡要地說，能在這里學(xué)習(xí)和為病人服務(wù)，是我們這些實習(xí)醫(yī)師的福氣。雖然他聲音小得像是在說悄悄話，我們還是聽得一清二楚：要進麻州總醫(yī)院當實習(xí)醫(yī)師非常不容易，我們都是院方精挑細選出來的，因此希望我們好好表現(xiàn)。接著，總住院醫(yī)師發(fā)放訓(xùn)練進度表給大家。    在接下來的一年，我們必須輪流在3個診療部門實習(xí)。每一個部門都在不同的大樓里，除了巴爾芬區(qū)樓，還有貝克樓和菲利普斯樓。這3個部門分別反映了美國社會階層的差異。巴爾芬區(qū)開放病房的病人都是窮人，不是來自北城的意大利后裔，就是查爾斯鎮(zhèn)和契爾西的愛爾蘭人。我們實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師以照顧巴爾芬區(qū)樓的病人為榮，因為他們是屬于我們的病人。貝克樓的病房都是二人房或三人房，病人是有醫(yī)療保險的中產(chǎn)階級。菲利普斯樓是高達十一層的高級病房區(qū)，可把查爾斯河畔的美景納入眼底，所有的病房不是單人房就是豪華套房。聽說過去住豪華套房的病人還有仆人伺候。這些有錢病人都是來自波士頓上流社會，由專屬私人醫(yī)師收進來住院的。麻州總醫(yī)院不少主治醫(yī)師在高級住宅林立的碧肯丘都有自己的診所。    我先在貝克樓實習(xí)。我們一組有三個人，兩個實習(xí)醫(yī)師和一個住院醫(yī)師。聽完李夫院長訓(xùn)話之后，我們馬上趕往貝克樓。住院醫(yī)師把病歷分為三堆，一人負責(zé)一堆，最嚴重的那堆都歸他。    我們每三天就得值一次班。報到那晚我就開始值班了。每一層樓只有一個值班醫(yī)師，因此得負責(zé)照顧整層樓的病人，還有剛收進來住院的新病人。第二天早上七點，我們?nèi)藭雒?，討論昨夜病人的狀況。住院醫(yī)師半開玩笑地告訴我：“記住，你是鐵人，要好好守住堡壘?！蔽覀儽仨毆毊斠幻妫挥性谌f不得已的情況下才能請人支援?！叭绻阋粋€人沒辦法，真的需要我，還是呼叫我吧?？墒悄銊e忘了，昨晚我值班，今晚好不容易才能在家里睡覺。”    我伸手到白袍左邊的口袋，里頭有一疊我在醫(yī)學(xué)院做的卡片。我告訴自己，這些卡片就是我的救生衣，不會有事的。我大半天都在研究病歷，向病人作自我介紹。緊繃的情緒終于慢慢舒緩。但是和我一組的實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師簽退，提醒我值班要注意哪些病人的狀況，可能會有哪些問題時，我又開始忐忑不安了。    不知不覺，貝克樓已在黃昏的籠罩之下。我還有幾個病人沒看呢。我走到632號病房，看了一下手上的名單，核對門上的病人名牌，敲敲門，里頭傳來一聲：“請進?！?   “摩根先生您好，我是古柏曼醫(yī)師，新來的實習(xí)醫(yī)師。現(xiàn)在由我負責(zé)照顧您?！蔽覍Α肮虐芈t(yī)師”這個稱呼還不習(xí)慣，不過我醫(yī)師服上別的名牌的確有這幾個字。    病歷上記載，摩根先生是66歲的黑人男性，有高血壓的問題，藥物控制的情況不甚理想，兩天前因胸口悶痛而住院。我想起我腦中那部百科全書說的，美國黑人男性高血壓的發(fā)生率很高，可能因心臟肥大或腎衰竭而使病情變得復(fù)雜。從早先在急診做的評估，以及后來的血液檢驗和心電圖來看，應(yīng)該不是冠狀動脈阻塞引發(fā)的心絞痛。摩根熱情地和我握手，笑著對我說：“第一天？”    我點點頭，說道：“我看到病歷上寫的，您是郵遞員。我爺爺也在郵局做事?！?   “他也是郵遞員？”    “他不送信，只是做郵件分類，還有在窗口賣郵票。”    摩根先生說，他在郵局一開始也是做這樣的工作，但他這人就是靜不下來，不愛老是待在郵局里頭，喜歡往外跑，盡管天氣惡劣也不會使他卻步。    “我知道您的意思?！贝藭r此刻，我也寧愿待在醫(yī)院外面，不想在這里留守，獨自面對一整層樓的病人。我告訴摩根先生早先做的X線檢查結(jié)果。這是腸胃科檢查的一部分，看來食管和胃部都正常。    “真是好消息?！?   正當我打算跟他道聲晚安，轉(zhuǎn)身離去之時，他突然坐直，眼睛瞪得大大的，下巴掉下來，胸部劇烈起伏。    “摩根先生，您怎么了？”    他搖搖頭，說不出話來，呼吸困難。    我在想這是怎么一回事，但是腦筋一團糟。我腦中那本百科全書不見了。我手心出汗，口干舌燥，雙腳好像黏在地板上似的不能動彈。    “他好像呼吸窘迫?！蔽衣犚娨粋€深沉的聲音。我回頭一看，看見一個四十開外的男人。他留著黑色短發(fā)、蓄八字胡、有著深色眼珠。“我是柏賽德，弗吉尼亞州的心臟科醫(yī)師，”他說：“幾年前我也在這里受訓(xùn)過。我剛好來這里看幾個老朋友。”P023-026

后記

你該問醫(yī)師哪些問題？    請想像你人坐在診室的椅子上。過去幾個禮拜以來，你一直覺得不太舒服，像是胸口中央、胸骨下方覺得很難受。醫(yī)師記錄你的病史、幫你做了身體檢查，也開了一些檢驗單。他和你一起看檢驗報告的結(jié)果，認為你的問題應(yīng)該是胃食管逆流，也就是胃酸不正常逆流回食管。    雖然醫(yī)師做的診斷大多數(shù)都正確無誤，他決定采行的療法多半也是合適的，但還是有誤診的時候。如果你接受了醫(yī)師的診治，過了一段時問沒有好轉(zhuǎn)，還是一樣不舒服或是病情變得更嚴重了，你就必須重新思考，想想先前的診斷有沒有問題。醫(yī)師的認知錯誤有很多種，在錯誤認知的誤導(dǎo)下，就無法給病人正確的照護。每一位醫(yī)師行醫(yī)風(fēng)格都不同，解決問題的方式也不同，然而所有的醫(yī)師在思考上都可能出現(xiàn)同樣的錯誤。    如何診斷才不會出錯？無論是醫(yī)師或病人都沒有簡單的腳本可以依循。不過還是有一些試金石可以幫我們避免思考錯誤。醫(yī)師和病人可以同心協(xié)力找尋線索來解決問題。會走到誤診的歧途常常是溝通不良造成的。因此，會思考的醫(yī)師一定要注意語言的問題?！罢埬惆巡皇娣慕?jīng)過以及你的感覺再說一次，告訴我是什么時候發(fā)生的，怎么發(fā)生的，好像你是第一次說一樣。”如果醫(yī)師沒要求你這么做，你也可以主動再告訴他一次。再次述說生病的經(jīng)過可幫你回想你已經(jīng)忘記的重點，也可讓醫(yī)師注意第一次聽你述說時沒注意到的線索或想法。這么做可讓醫(yī)師從新的方向去找尋答案。    如果我們病了一段時間，都沒有好轉(zhuǎn)，心里會先設(shè)想是怎么一回事，再回去找醫(yī)師。我們的想法可能源于有類似癥狀的親友，或是上網(wǎng)查資料來的，而且可能猜測最壞的情況會是如何。不管是病人或醫(yī)師都不可忽略這種自我診斷。如果醫(yī)師沒提到的話，你還是應(yīng)該說出來?！半m然我的癥狀像是胃食管逆流，但我擔(dān)心會不會是癌證?！被蛘吣憧梢愿嬖V醫(yī)師，你有一個朋友經(jīng)醫(yī)師診斷是消化不良，后來才發(fā)現(xiàn)是心臟病。有些人可能覺得很難把這樣的憂慮說出來，擔(dān)心一語成讖。我想起有位中年婦女來我的門診，一臉憂愁，說她胸口很不舒服。她的先生鼓勵她把話說出來：“告訴醫(yī)師吧，說出你內(nèi)心真正害怕的事。”她才說她有個親戚死于肺栓塞，她很擔(dān)心她的胸痛也是肺栓塞的征兆。她也坦承她很怕把這件事說出來，害怕說了之后就會變成真的。    細心的醫(yī)師會仔細聽你說出內(nèi)心的憂慮。他知道你最深沉的恐懼之后，可能會提出進一步的問題，請你把癥狀描述得更詳細些。你們對話的廣度變大之后，掃除障礙，線索可能就會慢慢浮現(xiàn)。    即使是重新對話，也不一定很快就能找到答案。醫(yī)師可能需要再幫你做一次檢查，特別注意你身體的一兩個地方?；蛘咚麜岩墒遣皇悄稠棛z驗報告的數(shù)值有誤，或X線片的判讀有問題。我們在書中多次提到醫(yī)師常會跟著第一印象走。如果選擇性地看檢查數(shù)據(jù)，又可能強化最初的偏見。再者，我們?nèi)菀讏?zhí)著于陽性的檢查結(jié)果，認為這就是病人得到某種病癥的證據(jù)，忽略陰性的檢查結(jié)果或矛盾之處。    有時醫(yī)師可能必須請你再次接受實驗室檢查或者高階醫(yī)學(xué)影像掃描。這些檢查可能非常昂貴。在今天的醫(yī)療環(huán)境之下，重復(fù)檢查可能被視為浪費醫(yī)療資源。醫(yī)院或醫(yī)保機構(gòu)的管理者都對醫(yī)師耳提面命，要他們力行節(jié)約。要得到正確的診斷不一定要重復(fù)做檢查，只有在懷疑檢驗結(jié)果有問題的時候，才需要這么做。正如我們在書中討論過的，不同的放射科醫(yī)師對同一個影像進行判讀，還是可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，病理科醫(yī)師看切片也一樣。診斷的再斟酌意味著醫(yī)師必須把所有的資料、數(shù)據(jù)統(tǒng)合起來，包括血液檢查、X線檢查和病理報告等，用敏銳的眼光再仔細研究。    然而有時候還是不得不重復(fù)檢查，像是電腦斷層掃描的片子判讀有誤，如克雷瑟醫(yī)師提到的抱怨胸痛的女病人，放射科醫(yī)師本來認為是肺栓塞，后來才發(fā)現(xiàn)其實是主動脈剝離(見第六章)。也有可能病理科醫(yī)師第一次做切片時沒切到病灶。以我們血液腫瘤科為例，如果要診斷淋巴癌，常常必須做一次以上的骨體檢查。盡管如此，可能還是找不到答案。    接下來，你可以問醫(yī)師的是：“有可能是其他疾病造成的嗎？”即使是因為醫(yī)師認知錯誤造成誤診，他也不一定知道。如果你提出這樣的問題，就可以讓醫(yī)學(xué)的不確定性浮上來?！斑€有其他哪些可能？”這樣的問題也是對抗錯誤思考的利器，讓醫(yī)師反省自己是否太早下斷言、想法被框架限制住了、被最近的經(jīng)驗誤導(dǎo)或者一聽到蹄聲就以為是馬，而不是斑馬。每一種認知錯誤都會造成障礙與限制，因而找不到答案。你可以提醒醫(yī)師是否有什么檢查可確定診斷。也許醫(yī)師之前沒考慮到這點，經(jīng)你這么一問，他的思考或許就可突破局限。    下一個可以提出的問題是：“是不是有什么矛盾或奇怪的地方？”醫(yī)師因此會暫停一下，多往幾個方面去想，可能帶著懷疑的眼光再回去看看臨床記錄。蕾秋就是覺得奇怪，懷疑她領(lǐng)養(yǎng)的越南女嬰不是“非典型嚴重復(fù)合性免疫功能缺陷疾病”，而是完全不同的病癥(見第五章)。    “有可能病因不止一個嗎？”我們在醫(yī)學(xué)院和當住院醫(yī)師時學(xué)到化繁為簡的思考模式，試圖用一個答案來解釋病人所有的問題。通常這么做沒錯，但我必須再次強調(diào)，當然這樣不是每一次都對。“有可能病因不只一個嗎？”在你提出這樣的問題時，也就可以避免一個最常見的認知錯誤：顧此失彼。所有的醫(yī)師都可能落入這樣的陷阱。經(jīng)你這么一問，醫(yī)師就會把思考的網(wǎng)撒大一點，去發(fā)掘新的問題。也許由于第一印象的影響，有些檢驗他認為不必要做，換一個角度思考之后，他可能認為還是，再做一下比較好。雖然你的問題可能是胃食管逆流，也有可能是心絞痛，這兩者都很常見，說不定是比較罕見的主動脈剝離。正如前言所述，法瞿克醫(yī)師就認為安妮的病因不單純，可能不止一個，多方推敲之后，果然救了她一命。    有時，我的思路好像變成死胡同，不知道下一步該怎么做。這也可能意味著我已經(jīng)犯了一個認知錯誤而不自知。我反省過去，分析我自己的誤診病例，我發(fā)現(xiàn)有時候是因為我沒提出正確的問題，在為病人做身體檢查時沒發(fā)現(xiàn)異常的地方，或者我開的檢驗單不對癥，才錯失了一項重要數(shù)據(jù)。我渾然不知自己已落人認知的陷阱。這時，如果醫(yī)師的自我意識太重，就可能再掉到另一個認知陷阱。我現(xiàn)在已經(jīng)學(xué)會放下身段對病人說：“聽你說了之后，我還是不知道你的問題是怎么回事?！蔽依^續(xù)對病人說，由于我不知道他的問題究竟為何，因此可能要請他去看另一位醫(yī)師。那位醫(yī)師有獨立思考的能力，而且喜歡研究復(fù)雜的病例，可能可以幫得上忙。為安妮診治的那位內(nèi)科醫(yī)師因為畫地自限，想不出其他的可能，所以認為她再去看另一位醫(yī)師也是枉然。要不是安妮的男友堅持，她可能會繼續(xù)嘔吐、腹瀉，直到死亡。    如果病人對我說：“我還是覺得不舒服，癥狀還是沒有消除?！蔽乙呀?jīng)知道，不能跟病人說：“你沒有問題。”這樣的話有兩種危險：首先，拒絕承認自己的治療不對；其次，這樣會把心靈和身體一分為二。你這么說表示病人的身體沒問題，有問題的是心理。只有認真、仔細地追查病因之后，認為病人真的沒問題，才能下這種結(jié)論。    在醫(yī)學(xué)上，精神疾病的污名尚未完全洗刷，一般社會人士對精神疾病的偏見更大，對很多病人來說，由于心理問題以及身心問題的錯綜復(fù)雜，蒙受相當大的痛苦。就我們所見，很多醫(yī)師不喜歡神經(jīng)質(zhì)或焦慮的病人。即使是最有愛心的醫(yī)師，也不免覺得這種病人很棘手。他們描述自己的病情可能語無倫次，對疼痛過于敏感，讓醫(yī)師難以專心診治，也許因此無法診斷出病人胸部的腫瘤或是甲狀腺的結(jié)節(jié)。如果病人能夠透視自己的思考和心理狀態(tài)，對醫(yī)師來說會有很大的幫助。戴嘉朵有個病人就坦白說自己是個有點“瘋瘋癲癲”的女人，還請醫(yī)師不要因為這點就不相信她說的癥狀。還有一些病人，不是因為瘋癲，而是因為對疾病的恐懼，而被醫(yī)師貼上“臆想病”的標簽。    我有一個好友在洛杉磯的娛樂界工作，是個事業(yè)心很強的職業(yè)婦女。她多次告訴醫(yī)師，她胸口疼痛。做了乳腺x線攝影，放射科醫(yī)師的判讀結(jié)果是正常。后來醫(yī)師就當她是無病呻吟，安慰她說：“別擔(dān)心，你沒有問題。，’至于她的胸口疼痛，醫(yī)師解釋說，應(yīng)該是工作壓力造成的。她去看了另一位醫(yī)師，做了更多的檢驗，最后確認得了癌癥。她的診斷延誤了將近兩年，癌細胞已擴散到十幾個淋巴結(jié)。    這樣的故事對病人、對醫(yī)師都是真實的噩夢。然而，如果另一個女人有同樣的癥狀，最后發(fā)現(xiàn)真是心理壓力造成的，而非癌癥，醫(yī)師也不該對病人說：“放心，你沒有問題?！贬t(yī)師應(yīng)該告訴她，如果這樣的癥狀一直困擾她，他可以把她轉(zhuǎn)介給適合的心理醫(yī)師或精神科醫(yī)師。    我的右手疼痛、紅腫，也做了不少檢查。有一位外科醫(yī)師為我安排了骨掃描。掃描的部位不只是我受傷的手腕，還包括全身的骨頭。放射科醫(yī)師看了片子之后，發(fā)現(xiàn)我的肋骨有一些奇怪的斑點。有一天晚上，外科醫(yī)師打電話來。當時只有我一人在家，家人都去滑雪了。醫(yī)師告訴我，由于我肋骨上的斑點看來像是癌癥轉(zhuǎn)移的結(jié)果，所以不急著做手部手術(shù)。沒多久，我胸口就痛了起來。我的肋骨部位一碰就痛。癌細胞已轉(zhuǎn)移到骨頭卻沒有任何癥狀？由于我是腫瘤科醫(yī)師，我知道這不大可能。但在那一刻，我突然變成病人，再也不是醫(yī)師。我無法思考，拼命跟我太太聯(lián)絡(luò)。幾個小時后，終于聯(lián)絡(luò)上了。她告訴我，不要慌張，第二天早上就去做更進一步的x線檢查。雖然她說那個放射科醫(yī)師的判讀可能有誤，我還是一夜輾轉(zhuǎn)難眠，擔(dān)心被癌癥凌遲至死。盡管我接受了那么多的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，也有豐富的經(jīng)驗，還是被恐懼打敗了。我的胸部真的很痛。    我第二天是掛第一號的病人，做了一系列的X線檢查之后，確認我的肋骨并無病變。另一位放射科醫(yī)師看了我骨掃描的片子，認為前一位醫(yī)師過度判讀了，他看不出我的肋骨有任何斑點。幾個小時后，我胸部的疼痛才慢慢消除，肋骨也不再一碰就痛。    我從這個烏龍事件學(xué)到兩件事。第一，晴天霹靂的消息當頭劈下時，我需要一個人來指引我，幫助我鎮(zhèn)定下來，提出質(zhì)疑，并點出不確定的因素。那個人不但為我著想，也能跟著我一起思考。如果這種事件發(fā)生在別人身上，我應(yīng)該可以理性分析，推想肋骨斑點是癌癥的可能性很低，但發(fā)生在自己身上，我就六神無主了。第二、我深深體會到心理如何掌控身體，進而造成身心癥。    如果癥狀一直擾人，而且病因不明，有時候并非身心癥。醫(yī)師已經(jīng)給你治療了，但療效不佳。在換另一種療法之前，醫(yī)師應(yīng)該與你好好討論。畢格碧醫(yī)師說，這時還要考慮到治療的地點、方式和時間。第四章提到有一項研究調(diào)查加州45位醫(yī)師治療的900多位病人。有2／3的醫(yī)師沒告訴病人新的藥物要服用多久，也沒說明不良反應(yīng)有哪些。半數(shù)醫(yī)師沒把劑量交代清楚，也沒說隔多久時間要服用或使用一次。醫(yī)師不能把藥物說明的工作交給藥師或護士等來做。醫(yī)師應(yīng)該仔細解說藥物特性以及為什么要使用這種藥物，而且確知病人已經(jīng)了解，病人如有問題也應(yīng)該提出，雙方才不至于產(chǎn)生誤會。此外，正如畢格碧強調(diào)的，醫(yī)師應(yīng)該注意病人的社會背景，以免治療受到非醫(yī)學(xué)因素的影響而宣告失敗。    還有其他方面應(yīng)該納入考量。戴嘉朵告訴我，雖然現(xiàn)在藥丸已用不同的顏色區(qū)分，但醫(yī)師與病人之間還是有溝通不良的情況。戴嘉朵有個病人是個甲狀腺功能低下的老太太。盡管已經(jīng)吃藥治療，卻不見效果。戴嘉朵問她：“您想想藥師給的藥丸。那些藥丸是紫色的吧？”老太太答道：“對，是紫色的?！贝骷味浒偎疾坏闷浣猓瑸槭裁此_的藥效果會那么差？于是她請老太太下次把所有的藥丸都帶來。原來藥師給她兩種不同劑量的甲狀腺素藥丸，一種是175微克，另一種是75微克，兩種都是紫色的，只是色調(diào)不同，難怪老太太無法分辨。    有時候，雖然處方正確，病人使用方式也沒錯，還是沒效。這是因為每個人的生理狀況都是獨一無二的，對不良反應(yīng)的耐受力與對藥物的反應(yīng)都有差異。盡管兩個人生了一樣的病，接受一樣的藥物治療或其他醫(yī)療處置，療效不一定會相同。如果沒有效果，還要繼續(xù)接受治療嗎？要繼續(xù)多久，還是要換其他治療方式？這些問題關(guān)乎醫(yī)療的科學(xué)與藝術(shù)。以第十章得了T細胞淋巴癌的喬治為例，原來的化療方案沒多大效果，寧默醫(yī)師就決定讓他試試其他化療藥劑，而其他腫瘤科醫(yī)師還是堅持繼續(xù)采用原來的方案。寧默醫(yī)師快刀斬亂麻，及時換掉喬治的化療藥物，使他得以多活好幾年。成功的療法是制藥產(chǎn)業(yè)努力的結(jié)晶，很多不治之癥，因為新藥的問世出現(xiàn)契機。但醫(yī)師和病人在決定要采取哪一種療法時，應(yīng)該把好處和風(fēng)險都放在心上，對需要和目標有共識。這樣的決定不能受到利益的影響，也要避免來自市場行銷的干擾。    所有的決定都需要時間，但在今日分秒必爭的醫(yī)療環(huán)境，花時間變成是最奢侈的事。把醫(yī)療當做是企業(yè)而非事業(yè)的人，汲汲于時間的控管與績效的經(jīng)營。醫(yī)院如果變成工廠，門診如果成為生產(chǎn)線，醫(yī)病雙方必然會因為溝通不良而產(chǎn)生誤會，關(guān)系因而惡化。醫(yī)師若是在看病的時候，一只眼睛盯著墻上的時鐘，一只眼睛看電腦屏幕，還能思考嗎？如果病人的問題簡單明確，或許三言兩語即可說明清楚，但病情復(fù)雜的話，絕對無法快速診斷。所謂欲速則不達，想要速戰(zhàn)速決，抄近路，反倒掉人認知錯誤的陷阱。    行醫(yī)30多年來，我依靠傳統(tǒng)的知識資源來幫助我思考，如教科書和醫(yī)學(xué)期刊、臨床經(jīng)驗豐富的各科前輩或同行，學(xué)生或住院醫(yī)師挑戰(zhàn)我的問題也有教學(xué)相長之效。寫完這本書，我才發(fā)現(xiàn)還有一個益友一直在幫助我思考，不時提出中肯又具有關(guān)鍵性的問題，在我快掉到認知陷阱時拉我一把，及時化險為夷。在做決策的當下，這益友總在我身旁。這益友就是病人，有時也是他們的家屬或好友，他們總是想知道我是怎么思考的。我在敞開心靈的同時，也發(fā)現(xiàn)了自己思考的范圍與限制，并反省自己對病人的身體情況與情感需求夠不夠了解。我能給病人最好的照顧莫過于此。

編輯推薦

這本《醫(yī)生如何想》由杰若·古柏曼著，楊小山譯。本書是第一本詳細分析醫(yī)生思考過程的書，教你如何避免被誤診！    一個驚人的事實是——病人在陳述自己的癥狀時，通常在18秒內(nèi)就會被醫(yī)生打斷。不到幾分鐘，醫(yī)生就會下診斷。但由于時間倉促或思考路徑出了差錯，即使是最好的醫(yī)生，也可能出現(xiàn)15％的誤診！在面對醫(yī)生的時候，我們該如何用簡單的問題來幫助醫(yī)生找到病癥的要點，如何利用說話的技巧來提醒醫(yī)生，以減少誤診的遺憾，以保障你和家人的健康，甚至生命。

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