病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例

出版時間：2011-3 出版社：湖南科技出版社作者：湖南省衛(wèi)生廳頁數：356

內容概要

由湖南省衛(wèi)生廳編著的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質量評定標準(修訂版)》堅持科學、規(guī)范、適宜、簡化和可操作性的原則，在總結原《病歷書寫規(guī)范》經驗的基礎上修訂而成。本次修訂仍保留了病例分型和病例醫(yī)療缺陷分度、分級標準評價方法，并對病歷書寫及病例質量評定標準內容、醫(yī)患溝通記錄、部分檢查和治療申請、報告單、表格式病歷及附錄進行了修改，在病案管理部分增加了對電子病歷管理的要求。修改后的《病歷書寫規(guī)范》進一步明確了臨床診斷、治療、手術質量及書寫管理，更重視病歷書寫及其質量評價的科學性、實踐性和可操作性，旨在促進全省各級各類醫(yī)療機構和醫(yī)務人員科學、標準、規(guī)范的診療行為，全面提高醫(yī)療質量和技術水平。

書籍目錄

病歷書寫法規(guī)性文件
湖南省病歷書寫規(guī)范
第一章概述
第二章病歷書與規(guī)范
第三章住院病例(案)醫(yī)療質量評定標準
第四章病案管理
附錄

章節(jié)摘錄

版權頁：插圖：（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括人院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

編輯推薦

《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質量評定標準(修訂版)》是由湖南科學技術出版社出版的。

圖書封面

評論、評分、閱讀與下載

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用戶評論 (總計69條)

我是一名醫(yī)學生，馬上就要下點實習了，接觸臨床后肯定要寫病歷的，現在醫(yī)患關系緊張的很，所以書面的東西要求很高，出不得一點差錯，所以不得不買本病歷書寫規(guī)范，看到學姐買過這本書，老師的桌子上也擺著這本書，就自作主張的買了這本書。這本書不是教你寫病歷，而是教你怎么規(guī)范病歷，所以我覺得不適合那些想從中學習怎么一步步寫病歷的童鞋~
我以前買的一本是綠色的那種，后來掉了就買了這本。這本是新版的哦。我們老師說的湖南醫(yī)師必備哦。里面有提到現在的病歷書寫方法，很實用。一定要買正版的才好，否則質量太差，影響心情，不過我買的還好，我也不知道是不是知道，感覺是吧。
學醫(yī)的都懂的，病歷書寫規(guī)范，權威沒話說
病歷書寫似乎一般
新版的病例書寫很規(guī)范，很實用
內容挺全面的，只是平時寫病歷的時候還是用不全。有了好書還要好好鍛煉才行。
以前在醫(yī)院實習一直用的這本，對于規(guī)范化的病例書寫有很好的指導作用。
雖然用的不多，但是里面的內容書寫很標準?。?！有用
剛剛收到，感覺質量蠻好
質量不錯，好好學習！
還不錯，中醫(yī)那本質量好一些，西醫(yī)的質量差一些
醫(yī)院正在進行等級驗收，病案室有了這本書，大家都覺得很有實用價值。
買了2套，很不錯，復習知識，考試都不錯的。
比較適合內分泌專業(yè)醫(yī)生閱讀
不錯，希望它能幫助我
還行吧，書是新地，但破損嚴重
還不錯。書實用
很好，值得擁有，有使用價值。
。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。不錯哦
真他媽的坑爹！
性價比高，值得購買。大師的思想。
感覺還行啊。。。。。。。
書很好很適用
這個不錯，醫(yī)院受用。
但是運輸有點破損。。
還沒有看呢，不過作為準醫(yī)生用得著
還沒開始讀啊~
書很有用真的哦
老師強烈推薦買，非常適合見實習的醫(yī)學生！
物流很給力，書也很優(yōu)惠，很實用哦
醫(yī)師必備
再來30本
速度滿意，書質好，價錢好
,最新版的，不錯
老師推薦的！絕對好用
有些簡單了，還所可以，但不是我想要的
這本書值得看,對規(guī)范醫(yī)務人員診療行為有益,對病歷書寫管理及質量評價操作性強,是病案管理的好參考書。
如果當做規(guī)范的話，還是挺詳細的；如果想要指導自已的病歷寫作，可能還是不夠詳細~~
這本書只是病例的條框的東西??！沒有實際作用！！和我想要的真實病例！！沒有參考價值?。?/li>
質量好，無破損，送貨員態(tài)度很好！
寫的有一定參考價值；但各省有各省的規(guī)定，需根據實際情況應用。
如果有條件的，可以買一本，如果沒條件的，上臨床做個幾次就會了
給個好評，到貨挺快的
版本比較新！
還沒仔細看，應該還行，
貴點兒。
作為一個醫(yī)生，這本書建議看一下，到時再交流
只有格式描述，
額。。。。。紙張不太好，其他的都還行。。。。
視乎書上的東東用不上啊，慎重購買。。
發(fā)貨夠快，書還行
必需品，沒啥好說的……
農材合作醫(yī)療，買來看看
內容講的比較概括，不是很細致
和室友買的一樣的都是亞馬遜的我的和她們的明顯不同紙張差也就算了里面的印刷也差得好遠無語了果斷退了
挺好的，適合以學生看。
看了一下，內容還可以。
還可以、就是書有點小
內容、質量還是可以的
剛開始實習..很實用...
這本書很實用在臨床上給我們一些指導很不錯
該書內容和紙張的質量都不錯.
媽媽說非常喜歡這本可愛漂亮的書。
書本有破損，但是包裝沒有破損
正版書，內容全面，適合臨床住院醫(yī)師使用
不評論，不是自己看的
書臟不說質量的確不怎么好。
正版！價格實惠！
醫(yī)療質量評定標準（修訂版）

病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例

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