護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定

內(nèi)容概要

為進(jìn)一步規(guī)范我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書的書寫及管理，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的提高，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，適應(yīng)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件的要求，湖南省衛(wèi)生廳組織專家歷時(shí)1年，經(jīng)過(guò)反復(fù)征求意見(jiàn)、討論和修改，制定了《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）。    該《規(guī)定》包括入院告知書、入院患者護(hù)理評(píng)估、三測(cè)單、臨時(shí)醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護(hù)理記錄、一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、?？谱o(hù)理記錄、病室護(hù)理交班志、相關(guān)管理制度、護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，努力做到融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。

書籍目錄

第一章 基本原則和相關(guān)依據(jù)第二章 護(hù)理文書書寫基本要求第三章 護(hù)理文書表格及書寫要求  第一節(jié) 入院告知書書寫要求  附件1：入院告知書  附件2：精神疾病患者入院告知書  第二節(jié) 入院患者護(hù)理評(píng)估書寫要求  附件1：入院患者護(hù)理評(píng)估  附件2：入院患者護(hù)理評(píng)估（中醫(yī)）   附件3：精神疾病患者入院護(hù)理評(píng)估  第三節(jié) 三測(cè)單書寫要求  附件1：三測(cè)單  附件2：三測(cè)單樣表  第四節(jié) 臨時(shí)醫(yī)囑單書寫要求  附件1：臨床醫(yī)囑單  附件2：臨時(shí)醫(yī)囑單樣表  第五節(jié) 長(zhǎng)期醫(yī)囑單書寫要求   附件1：長(zhǎng)期醫(yī)囑單（序號(hào)式）  附件2：長(zhǎng)期醫(yī)囑單（無(wú)序號(hào)式）  附件3：長(zhǎng)期醫(yī)囑單樣表  第六節(jié) 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單書寫要求  附件1：長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（序號(hào)式）  附件2：長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（表格式）  附件3：長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）  附件4：執(zhí)行卡（一）  附件5：執(zhí)行卡（二）  第七節(jié) 手術(shù)護(hù)理記錄書寫要求  附件1：手術(shù)護(hù)理記錄  附件2：手術(shù)護(hù)理記錄樣表  第八節(jié) 一般患者護(hù)理記錄書寫要求  附件1：一般患者護(hù)理記錄  附件2：一般患者護(hù)理記錄樣表（中醫(yī)）  第九節(jié) 危重患者護(hù)理記錄書寫要求  附件1：重癥患者監(jiān)護(hù)記錄  附件2：危重患者護(hù)理記錄  第十節(jié) 產(chǎn)科護(hù)理記錄書寫要求  附件1：產(chǎn)科護(hù)理記錄（綜合）  附件2：產(chǎn)前護(hù)理記錄  附件3：產(chǎn)前護(hù)理記錄樣表  附件4：產(chǎn)時(shí)護(hù)理記錄  附件5：產(chǎn)時(shí)護(hù)理記錄樣表  附件6：產(chǎn)程圖  附件7：產(chǎn)程圖樣表  附件8：產(chǎn)后護(hù)理記錄  附件9：產(chǎn)后護(hù)理記錄樣表  附件10：新生兒出生記錄  附件11：新生兒護(hù)理記錄樣表  第十一節(jié) 新生兒患者護(hù)理記錄書寫要求  附件：新生兒患者監(jiān)護(hù)記錄  第十二節(jié) 精神疾病患者護(hù)理記錄書寫要求  附件：精神疾病患者監(jiān)護(hù)記錄  第十三節(jié) 病室護(hù)理交班志填寫說(shuō)明  附件1：病室護(hù)理交班志封面  附件2：病室護(hù)理交班志  附件3：病室護(hù)理交班志祥表第四章 護(hù)理文書管理規(guī)定  第一節(jié) 值班、交接班制度  第二節(jié) 執(zhí)行醫(yī)囑制度……[附]相關(guān)文件匯編

章節(jié)摘錄

第一章 基本原則和相關(guān)依據(jù)2002年4月4日國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。為使護(hù)理文書的書寫更嚴(yán)謹(jǐn)、完整、科學(xué)、真實(shí)和規(guī)范，按照下列基本原則和相關(guān)依據(jù)，制定護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定。一、基本原則1.符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求。2.符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。3.有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。4.有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。5.融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。6.規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。二、相關(guān)依據(jù)1.《醫(yī)療事故下理?xiàng)l例》及其配套文件。2.《全國(guó)醫(yī)院工作條例》。3.《湖南省醫(yī)護(hù)理管理與工作質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。4.衛(wèi)生部制定的有關(guān)護(hù)理病歷書寫格式的基本框架。5.借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理病歷書寫格式的管理要求。第二章 護(hù)理文書書寫基本要求1.護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。包括三測(cè)單、護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時(shí)醫(yī)囑單、入院告知書、入院患者護(hù)理評(píng)估、病室護(hù)理交班志等。根據(jù)《醫(yī)療事故下理?xiàng)l例》規(guī)定，三測(cè)單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料的范圍。

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《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》由湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版。

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