中醫(yī)病歷規(guī)范書寫手冊

內容概要

本手冊主要內容包括3個項目：[規(guī)范要求]原文摘引《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中病歷的內容、格式及書寫要求；[示例]以書寫示例的形式體現(xiàn)[規(guī)范要求]的具體應用；[按語]項目則是對措辭精練的《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》原文的理解描述及有關注意事項的進一步說明，僅供讀者參考，不具備約束性。對于《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中未作統(tǒng)一格式要求的部分內容、由護理部門或管理部門具體操作的部分內容以及與中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫有關的各種?料，如“中醫(yī)證候、治法術語一覽表”、“常見疾病中、西醫(yī)病名對照表”、“常用標準醫(yī)學、藥物名詞一覽表”等，以附錄形成收載，供讀者學習、實施《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》時參考。隨著計算機應用的普及，國外及我國部分大型醫(yī)院醫(yī)療文書已采用24小時制，本書[示例]亦推薦使用這一較為科學的記時方式，讀者可酌情選用。    本書緊扣新的《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，具有很強的實用性和可操作性，便于臨床醫(yī)師案頭參考。

書籍目錄

1 基本要求 1.1 病歷的概念、種類 1.2 病歷書寫的概念與注意事項2 門（急）診病歷書寫要求及內容 2.1 門診病歷首頁（門診手冊封面） 2.2 門（急）診病歷記錄 2.3 門（急）診搶救記錄與留觀期間的觀察記錄3 住院病歷書寫要求及內容 3.1 住院病歷的內容 3.2 住院病案首頁 3.3 住院志（入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄）     附：完整病歷書寫 3.4 病程記錄  3.4.1 首次病程記錄  3.4.2 日常病程記錄  3.4.3 上級醫(yī)師查房記錄     附：三級醫(yī)師查房制度  3.4.4 疑難病例討論記錄  3.4.5 交?接）班記錄  3.4.6 轉科記錄（轉出記錄，轉入記錄）  3.4.7 階段小結  3.4.8 搶救記錄  3.4.9 會診記錄  3.4.10 術前小結  3.4.11 術前討論記錄  3.4.12 麻醉記錄  3.4.13 手術記錄  3.4.14 手術護理記錄  3.4.15 術后首次病程記錄 3.5 手術同意書 3.6 特殊檢查、特殊治療同意書     附：特殊檢查記錄 3.7 出院記錄 3.8 死亡記錄 3.9 死亡討論記錄 3.10 醫(yī)囑與醫(yī)囑單     附：護理文件書寫一般規(guī)則 3.11 輔助檢查報告單 3.12 體溫單 3.13 護理記錄     附：病室報告     附：整體護理病室報告4 其他 4.1 住院病案首頁 4.2 特殊檢查、特殊治療的含義     附：醫(yī)療機構管理條例實施細則 4.3 民族醫(yī)病歷書寫附錄1 附錄1.1 住院病歷的排列順序 附錄1.2 中醫(yī)整體護理病歷書寫規(guī)范附錄2 附錄2.1 中醫(yī)證候、治法術語一覽表 附錄2.2 中醫(yī)病證分類與代碼 附錄2.3 常見疾病中、西醫(yī)病名對照表 附錄2.4 常用標準醫(yī)學、藥物名詞一覽表 附錄2.5 中醫(yī)病歷書寫常見易誤字、易混字一覽表 附錄2.6 常用臨床檢驗正常參考值一覽表 附錄2.7 中華人民共和國法定計量單位一覽表 附錄2.8 用于構成十進倍數(shù)和分數(shù)單位的詞頭 附錄2.9 醫(yī)學上選定的國際單位制以外的暫時許用單位表 附錄2.10 與醫(yī)學有關的非許用單位表 附錄2.11 醫(yī)學中常用物理量單位 附錄2.12 常用醫(yī)學計量單位換算關系 附錄2.13 常用醫(yī)學英文縮寫 附錄2.14 出版物數(shù)字用法表 附錄2.15 人的性別代碼 附錄2.16 婚姻狀況代碼 附錄2.17 家庭關系代碼參考文獻

媒體關注與評論

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