中醫(yī)病歷規(guī)范書寫手冊(cè)

內(nèi)容概要

本手冊(cè)主要內(nèi)容包括3個(gè)項(xiàng)目：[規(guī)范要求]原文摘引《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中病歷的內(nèi)容、格式及書寫要求；[示例]以書寫示例的形式體現(xiàn)[規(guī)范要求]的具體應(yīng)用；[按語(yǔ)]項(xiàng)目則是對(duì)措辭精練的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》原文的理解描述及有關(guān)注意事項(xiàng)的進(jìn)一步說(shuō)明，僅供讀者參考，不具備約束性。對(duì)于《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中未作統(tǒng)一格式要求的部分內(nèi)容、由護(hù)理部門或管理部門具體操作的部分內(nèi)容以及與中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫有關(guān)的各種?料，如“中醫(yī)證候、治法術(shù)語(yǔ)一覽表”、“常見(jiàn)疾病中、西醫(yī)病名對(duì)照表”、“常用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、藥物名詞一覽表”等，以附錄形成收載，供讀者學(xué)習(xí)、實(shí)施《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》時(shí)參考。隨著計(jì)算機(jī)應(yīng)用的普及，國(guó)外及我國(guó)部分大型醫(yī)院醫(yī)療文書已采用24小時(shí)制，本書[示例]亦推薦使用這一較為科學(xué)的記時(shí)方式，讀者可酌情選用。    本書緊扣新的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，具有很強(qiáng)的實(shí)用性和可操作性，便于臨床醫(yī)師案頭參考。

書籍目錄

1 基本要求 1.1 病歷的概念、種類 1.2 病歷書寫的概念與注意事項(xiàng)2 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容 2.1 門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面） 2.2 門（急）診病歷記錄 2.3 門（急）診搶救記錄與留觀期間的觀察記錄3 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 3.1 住院病歷的內(nèi)容 3.2 住院病案首頁(yè) 3.3 住院志（入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）     附：完整病歷書寫 3.4 病程記錄  3.4.1 首次病程記錄  3.4.2 日常病程記錄  3.4.3 上級(jí)醫(yī)師查房記錄     附：三級(jí)醫(yī)師查房制度  3.4.4 疑難病例討論記錄  3.4.5 交?接）班記錄  3.4.6 轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入記錄）  3.4.7 階段小結(jié)  3.4.8 搶救記錄  3.4.9 會(huì)診記錄  3.4.10 術(shù)前小結(jié)  3.4.11 術(shù)前討論記錄  3.4.12 麻醉記錄  3.4.13 手術(shù)記錄  3.4.14 手術(shù)護(hù)理記錄  3.4.15 術(shù)后首次病程記錄 3.5 手術(shù)同意書 3.6 特殊檢查、特殊治療同意書     附：特殊檢查記錄 3.7 出院記錄 3.8 死亡記錄 3.9 死亡討論記錄 3.10 醫(yī)囑與醫(yī)囑單     附：護(hù)理文件書寫一般規(guī)則 3.11 輔助檢查報(bào)告單 3.12 體溫單 3.13 護(hù)理記錄     附：病室報(bào)告     附：整體護(hù)理病室報(bào)告4 其他 4.1 住院病案首頁(yè) 4.2 特殊檢查、特殊治療的含義     附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 4.3 民族醫(yī)病歷書寫附錄1 附錄1.1 住院病歷的排列順序 附錄1.2 中醫(yī)整體護(hù)理病歷書寫規(guī)范附錄2 附錄2.1 中醫(yī)證候、治法術(shù)語(yǔ)一覽表 附錄2.2 中醫(yī)病證分類與代碼 附錄2.3 常見(jiàn)疾病中、西醫(yī)病名對(duì)照表 附錄2.4 常用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、藥物名詞一覽表 附錄2.5 中醫(yī)病歷書寫常見(jiàn)易誤字、易混字一覽表 附錄2.6 常用臨床檢驗(yàn)正常參考值一覽表 附錄2.7 中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位一覽表 附錄2.8 用于構(gòu)成十進(jìn)倍數(shù)和分?jǐn)?shù)單位的詞頭 附錄2.9 醫(yī)學(xué)上選定的國(guó)際單位制以外的暫時(shí)許用單位表 附錄2.10 與醫(yī)學(xué)有關(guān)的非許用單位表 附錄2.11 醫(yī)學(xué)中常用物理量單位 附錄2.12 常用醫(yī)學(xué)計(jì)量單位換算關(guān)系 附錄2.13 常用醫(yī)學(xué)英文縮寫 附錄2.14 出版物數(shù)字用法表 附錄2.15 人的性別代碼 附錄2.16 婚姻狀況代碼 附錄2.17 家庭關(guān)系代碼參考文獻(xiàn)

媒體關(guān)注與評(píng)論

書評(píng)依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療法規(guī)，精辟詮釋書寫要點(diǎn)，附錄典型書寫示例！

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