病歷書寫規(guī)范

內(nèi)容概要

本書根據(jù)國家衛(wèi)生部2010年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范》，由國內(nèi)從事病歷研究、病歷管理、病歷使用等方面的醫(yī)學(xué)專家，結(jié)合已經(jīng)出版的《病歷書寫示范》(第二版)和臨床實踐進行編寫。全書共分七章，內(nèi)容包括：病歷書寫的基本要求、內(nèi)容及注意事項；門、急診病歷和處方的書寫要求；住院病歷書寫要求，其中包括入院記錄和32種重要記錄的書寫要求；臨床35個專科病歷的書寫要求；電子病歷書寫要求；病歷管理要求等。
本書醫(yī)學(xué)名詞標(biāo)準(zhǔn)，專業(yè)術(shù)語規(guī)范，?？铺厣黠@，法規(guī)意識突出，能適應(yīng)各級醫(yī)療機構(gòu)的實際需要，對醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)和規(guī)范臨床各級醫(yī)務(wù)人員病歷書寫有重要參考價值。

書籍目錄

第一章 病歷書寫
第二章 門（急）診病歷及處方書寫要求
第三章 住院病歷書寫要求
第四章 各?？撇v書寫要求
第五章 電子病歷書寫
第六章 病歷管理
第七章 重要參考資料

章節(jié)摘錄

版權(quán)頁：第六節(jié) 腎臟內(nèi)科病歷除按有關(guān)要求的格式書寫外，對下列各項應(yīng)特別注意：病史現(xiàn)病史中應(yīng)著重描述蛋白尿、血尿發(fā)生及發(fā)展經(jīng)過，與上呼吸道感染、皮膚化膿病灶及其他感染的關(guān)系。有無伴隨高血壓、水腫、關(guān)節(jié)炎、皮疹、發(fā)熱、咯血等。蛋白尿的輕重及與體位、過冷、過熱、劇烈運動等的關(guān)系。血尿是眼觀的還是鏡檢的，是否為全程血尿，還是排尿后滴血，有無腰痛或排尿痛。血尿是持續(xù)性還是發(fā)作性。有無膿尿及尿路刺激癥狀。尿量是否異常，24小時尿量多少。若有少尿或無尿，應(yīng)追問可能的原因，如感染、過敏、血容量減少、應(yīng)用腎毒性藥物等。腎臟病可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、過敏性紫癜、乙型病毒性肝炎、淀粉樣變、淋巴瘤及各種實體瘤，應(yīng)搜尋這些基礎(chǔ)病的線索。腎臟病的病因，常見者如免疫性炎癥、創(chuàng)傷、代謝紊亂、血管病變及血凝機制紊亂、新生物、各種感染、各種腎毒性藥物（尤其是氨基糖苷類抗生素過量或過敏）、先天性或遺傳性缺陷，均應(yīng)注意搜尋。機體喪失80％腎功能時仍能耐受，僅憑癥狀有時難以判定腎臟病變程度，尚須靠實驗室檢查及細致的臨床觀察。對貧血、營養(yǎng)狀況及一般體質(zhì)的變化應(yīng)注意記錄。對少見的肺腎綜合征、ANCA相關(guān)性腎炎、腎小管性酸中毒等，宜先復(fù)習(xí)有關(guān)基本知識，然后采集病史及進行體格檢查。對先天性遺傳缺陷所致的遺傳性腎炎等，應(yīng)注意采集有關(guān)的家族史。慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核病變常隱匿進行，詢問病史時應(yīng)注意這些特點，以免遺漏。個人史中應(yīng)注意有無接觸腎毒性物如放射線，重金屬鉛、汞、鎘，有機化物如四氯化碳等。

編輯推薦

《病歷書寫規(guī)范》編寫依據(jù)：國家衛(wèi)生部最新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》。

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