上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查實(shí)務(wù)

前言

　　悉知《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查實(shí)務(wù)》即將與讀者見面，我曾經(jīng)長期務(wù)醫(yī)。也參與過醫(yī)療保險(xiǎn)改革的早期籌劃，便懷著超越興趣的心情粗閱其稿。很是感慨?！　♂t(yī)療保險(xiǎn)改革的籌劃歷經(jīng)4年。在探索中實(shí)踐的歷程又經(jīng)10年。期間有賴于支撐體系各個(gè)方面的配合，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查更是從無到有伴隨左右?！　≌l能說醫(yī)療保險(xiǎn)改革不是大難事，10年的歷程是不斷完善和尚待完善的進(jìn)程。醫(yī)保監(jiān)督檢查更是直接涉及各方利益有限的保護(hù)和遏制的難事，如何完善監(jiān)督還將要走一段長期的路程。本書回顧、展示前面走過的路程和至今的循規(guī)蹈矩。定會引起各方的審視。并思考今后如何把握得更好，使監(jiān)督成本降低，效力更增，尤其是本書為今后醫(yī)保監(jiān)督檢查的法制化具有鋪墊的意義?！　♂t(yī)療保險(xiǎn)改革難。監(jiān)督檢查更難，相信讀者會對監(jiān)督檢查人員的艱辛增進(jìn)理解，從而多增添幾分支持。甚至，有關(guān)被監(jiān)督的各方也將會為監(jiān)督檢查辦法的完善獻(xiàn)計(jì)出力。我想這正是編者的期待?！　∥矣行蚁榷脼榭?，談了個(gè)人的淺識，并以此為代序。

內(nèi)容概要

　　《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查實(shí)務(wù)》系統(tǒng)總結(jié)了上海市醫(yī)療保險(xiǎn)改革10余年來的監(jiān)督管理經(jīng)驗(yàn)，尤其是上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所成立5年來的監(jiān)督檢查實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。共分督查實(shí)務(wù)篇、指導(dǎo)文件篇和常用文書篇等三大篇，分別對上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查實(shí)務(wù)、相關(guān)的指導(dǎo)文件及監(jiān)督檢查過程中常用的執(zhí)法文書作了詳細(xì)介紹。內(nèi)容豐富實(shí)用，可供從事醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查、醫(yī)藥衛(wèi)生管理以及相關(guān)教學(xué)和研究工作的人員參考使用。

作者簡介

　　陳克涌，男，1946年生.江蘇南通市人，醫(yī)學(xué)學(xué)士、藥學(xué)碩士、高級工程師。早年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，現(xiàn)為上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局調(diào)研員、上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所所長。曾任上海市科學(xué)技術(shù)委員會農(nóng)醫(yī)處副處長、上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理處處長，多年從事醫(yī)藥衛(wèi)生科技管理和醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。

書籍目錄

督查實(shí)務(wù)篇概論醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查的必要性與作用醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查的概念醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查的必要性醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查的作用醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查體系上海市醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查體系醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查的程序、內(nèi)容、分類及方法監(jiān)督檢查程序監(jiān)督檢查內(nèi)容監(jiān)督檢查分類監(jiān)督檢查的常用方法處理種類醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要問題定點(diǎn)零售藥店的主要問題個(gè)人的主要問題典型案例阮某某販賣醫(yī)保藥品被判刑鄭某某利用職務(wù)之便，侵蝕醫(yī)保基金被判刑胡某某單獨(dú)和伙同他人詐騙醫(yī)?；鸨慌行堂坝冕t(yī)保卡住院被處罰某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止醫(yī)保關(guān)系三家醫(yī)院聯(lián)手惡意分解住院被處罰某醫(yī)院偽造病史、分解住院被處罰某地段醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用被處罰某藥店偽造處方被中止醫(yī)保關(guān)系某藥店“以藥代藥”銷售處方藥品被處罰醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查的成效積極穩(wěn)妥地開展門急診個(gè)人監(jiān)管審核工作不斷深入地開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作依靠社會力量，開展舉報(bào)獎勵(lì)工作醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查的難點(diǎn)與問題現(xiàn)行醫(yī)保體制下對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的難點(diǎn)現(xiàn)有醫(yī)保監(jiān)管手段對違規(guī)個(gè)人的監(jiān)管難點(diǎn)現(xiàn)行的法律法規(guī)滯后，使提高監(jiān)督檢查力度存在困難醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查中應(yīng)注意的問題監(jiān)督檢查要講法制、講原則、講效率監(jiān)督檢查要依靠三個(gè)方面的力量監(jiān)督檢查要強(qiáng)調(diào)的三個(gè)事項(xiàng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查的若干設(shè)想加強(qiáng)宣傳工作完善監(jiān)督管理體系建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制提高醫(yī)保監(jiān)督力度的配套政策提高醫(yī)保監(jiān)督力度的操作方法指導(dǎo)文件篇基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法[2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布]關(guān)于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2002）101號]上海市人民政府關(guān)于印發(fā)《上海市小城鎮(zhèn)社會保險(xiǎn)暫行辦法》的通知[滬府發(fā)（2003）65號]基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及用藥范圍管理關(guān)于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2001）156號]關(guān)于本市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房床位收費(fèi)實(shí)行分等定價(jià)和醫(yī)保分類給付的通知（滬價(jià)費(fèi)（2003）025號]關(guān)于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2001）170號]關(guān)于公布《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍》的通知（滬醫(yī)保（2002）31號]關(guān)于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目范圍、支付辦法及有關(guān)事項(xiàng)的通知[滬醫(yī)保（2003）108號]關(guān)于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2002）18號]關(guān)于規(guī)范本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)非處方藥醫(yī)保管理的通知[滬醫(yī)保（2005）29號]關(guān)于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2005年版）》的通知[滬醫(yī)保（2005）162爭]關(guān)于下發(fā)《冠狀動脈疾病介入治療醫(yī)保約定服務(wù)規(guī)范》的通知[滬醫(yī)保（2005）107號]關(guān)于造血干細(xì)胞移植治療醫(yī)療費(fèi)用納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍及有關(guān)事項(xiàng)的通知[滬醫(yī)保（2006）85號]關(guān)于計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付有關(guān)問題的通知[滬醫(yī)保（2004）21號]定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理關(guān)于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2002）10號]關(guān)于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2002）11號]……常用文書篇后記

章節(jié)摘錄

　　10年中，隨著本市醫(yī)保改革的穩(wěn)步推進(jìn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)也從起初的400余萬擴(kuò)大到2001年的600多萬，繼而又增加到目前的820萬?，F(xiàn)在全市廣大城鎮(zhèn)參保人員可在全市近500家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)，并且還可在240多家定點(diǎn)藥店憑卡購藥，這極大地方便了參保人員的就醫(yī)和購藥，在較大程度上解決了看病難問題，可謂是“一卡在手，看病不愁”；同時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會保障體系的重要組成部分，對支持企業(yè)改制和促進(jìn)人才流動等一系列重大改革發(fā)揮了重要作用。醫(yī)保改革以來，“政府一醫(yī)保局一醫(yī)院一參保人員”間形成了新的對立統(tǒng)一關(guān)系，他們在矛盾中共同存在，又在解決矛盾的過程中共同發(fā)展?！　∩虾ａt(yī)保改革的10余年，是黨和政府嘔心瀝血的10余年，是醫(yī)保同仁奮力拼搏的10余年，是醫(yī)院長足發(fā)展的10余年，是參保人員看病得實(shí)惠的lO余年，更是醫(yī)保與參保企業(yè)、職工及衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門同舟共濟(jì)的10余年。上海醫(yī)保改革的穩(wěn)步推進(jìn)，為本市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定作出了積極貢獻(xiàn)。　　二、有效控制醫(yī)保費(fèi)用是醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行的關(guān)鍵之一　　醫(yī)?；鹗巧鐣墓不稹ａt(yī)?；鸬氖罩胶馐轻t(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的前提，也是社會和諧發(fā)展的有力保證。自本市醫(yī)保制度實(shí)行以來，醫(yī)保基金收支在總體上保持平衡，滿足了廣大參保人員的基本醫(yī)療需求，促進(jìn)了醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，但也存在著醫(yī)保費(fèi)用增速過快給醫(yī)?；鹗罩胶庠斐奢^大壓力的問題。究其緣由，既有人口老齡化、醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步、參保人員醫(yī)療需求的釋放及日益增長等客觀原因，也有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員由于利益驅(qū)動造成醫(yī)藥費(fèi)用浪費(fèi)等主觀原因。

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