上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查實務(wù)

前言

　　悉知《上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查實務(wù)》即將與讀者見面，我曾經(jīng)長期務(wù)醫(yī)。也參與過醫(yī)療保險改革的早期籌劃，便懷著超越興趣的心情粗閱其稿。很是感慨?！　♂t(yī)療保險改革的籌劃歷經(jīng)4年。在探索中實踐的歷程又經(jīng)10年。期間有賴于支撐體系各個方面的配合，醫(yī)療保險監(jiān)督檢查更是從無到有伴隨左右?！　≌l能說醫(yī)療保險改革不是大難事，10年的歷程是不斷完善和尚待完善的進程。醫(yī)保監(jiān)督檢查更是直接涉及各方利益有限的保護和遏制的難事，如何完善監(jiān)督還將要走一段長期的路程。本書回顧、展示前面走過的路程和至今的循規(guī)蹈矩。定會引起各方的審視。并思考今后如何把握得更好，使監(jiān)督成本降低，效力更增，尤其是本書為今后醫(yī)保監(jiān)督檢查的法制化具有鋪墊的意義?！　♂t(yī)療保險改革難。監(jiān)督檢查更難，相信讀者會對監(jiān)督檢查人員的艱辛增進理解，從而多增添幾分支持。甚至，有關(guān)被監(jiān)督的各方也將會為監(jiān)督檢查辦法的完善獻計出力。我想這正是編者的期待?！　∥矣行蚁榷脼榭?，談了個人的淺識，并以此為代序。

內(nèi)容概要

　　《上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查實務(wù)》系統(tǒng)總結(jié)了上海市醫(yī)療保險改革10余年來的監(jiān)督管理經(jīng)驗，尤其是上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所成立5年來的監(jiān)督檢查實踐經(jīng)驗。共分督查實務(wù)篇、指導(dǎo)文件篇和常用文書篇等三大篇，分別對上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查實務(wù)、相關(guān)的指導(dǎo)文件及監(jiān)督檢查過程中常用的執(zhí)法文書作了詳細介紹。內(nèi)容豐富實用，可供從事醫(yī)療保險監(jiān)督檢查、醫(yī)藥衛(wèi)生管理以及相關(guān)教學(xué)和研究工作的人員參考使用。

作者簡介

　　陳克涌，男，1946年生.江蘇南通市人，醫(yī)學(xué)學(xué)士、藥學(xué)碩士、高級工程師。早年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，現(xiàn)為上海市醫(yī)療保險局調(diào)研員、上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所所長。曾任上海市科學(xué)技術(shù)委員會農(nóng)醫(yī)處副處長、上海市醫(yī)療保險局定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督管理處處長，多年從事醫(yī)藥衛(wèi)生科技管理和醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。

書籍目錄

督查實務(wù)篇概論醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的必要性與作用醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的概念醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的必要性醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的作用醫(yī)療保險監(jiān)督檢查體系上海市醫(yī)療保險管理體系上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查體系醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的程序、內(nèi)容、分類及方法監(jiān)督檢查程序監(jiān)督檢查內(nèi)容監(jiān)督檢查分類監(jiān)督檢查的常用方法處理種類醫(yī)療保險監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題定點醫(yī)療機構(gòu)的主要問題定點零售藥店的主要問題個人的主要問題典型案例阮某某販賣醫(yī)保藥品被判刑鄭某某利用職務(wù)之便，侵蝕醫(yī)?；鸨慌行毯衬硢为毢突锿嗽p騙醫(yī)保基金被判刑冒用醫(yī)?？ㄗ≡罕惶幜P某定點醫(yī)療機構(gòu)被中止醫(yī)保關(guān)系三家醫(yī)院聯(lián)手惡意分解住院被處罰某醫(yī)院偽造病史、分解住院被處罰某地段醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保費用被處罰某藥店偽造處方被中止醫(yī)保關(guān)系某藥店“以藥代藥”銷售處方藥品被處罰醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的成效積極穩(wěn)妥地開展門急診個人監(jiān)管審核工作不斷深入地開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作依靠社會力量，開展舉報獎勵工作醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的難點與問題現(xiàn)行醫(yī)保體制下對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的難點現(xiàn)有醫(yī)保監(jiān)管手段對違規(guī)個人的監(jiān)管難點現(xiàn)行的法律法規(guī)滯后，使提高監(jiān)督檢查力度存在困難醫(yī)療保險監(jiān)督檢查中應(yīng)注意的問題監(jiān)督檢查要講法制、講原則、講效率監(jiān)督檢查要依靠三個方面的力量監(jiān)督檢查要強調(diào)的三個事項加強醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的若干設(shè)想加強宣傳工作完善監(jiān)督管理體系建立聯(lián)合執(zhí)法機制提高醫(yī)保監(jiān)督力度的配套政策提高醫(yī)保監(jiān)督力度的操作方法指導(dǎo)文件篇基本醫(yī)療保險制度上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法[2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布]關(guān)于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員和個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2002）101號]上海市人民政府關(guān)于印發(fā)《上海市小城鎮(zhèn)社會保險暫行辦法》的通知[滬府發(fā)（2003）65號]基本醫(yī)療保險政策診療項目、服務(wù)設(shè)施及用藥范圍管理關(guān)于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2001）156號]關(guān)于本市非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通病房床位收費實行分等定價和醫(yī)保分類給付的通知（滬價費（2003）025號]關(guān)于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險診療項目范圍管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2001）170號]關(guān)于公布《上海市基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍》的通知（滬醫(yī)保（2002）31號]關(guān)于本市基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目范圍、支付辦法及有關(guān)事項的通知[滬醫(yī)保（2003）108號]關(guān)于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2002）18號]關(guān)于規(guī)范本市基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)非處方藥醫(yī)保管理的通知[滬醫(yī)保（2005）29號]關(guān)于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄（2005年版）》的通知[滬醫(yī)保（2005）162爭]關(guān)于下發(fā)《冠狀動脈疾病介入治療醫(yī)保約定服務(wù)規(guī)范》的通知[滬醫(yī)保（2005）107號]關(guān)于造血干細胞移植治療醫(yī)療費用納入本市基本醫(yī)療保險支付范圍及有關(guān)事項的通知[滬醫(yī)保（2006）85號]關(guān)于計劃生育技術(shù)服務(wù)項目基本醫(yī)療保險支付有關(guān)問題的通知[滬醫(yī)保（2004）21號]定點醫(yī)藥機構(gòu)管理關(guān)于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2002）10號]關(guān)于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保（2002）11號]……常用文書篇后記

章節(jié)摘錄

　　10年中，隨著本市醫(yī)保改革的穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)也從起初的400余萬擴大到2001年的600多萬，繼而又增加到目前的820萬。現(xiàn)在全市廣大城鎮(zhèn)參保人員可在全市近500家定點醫(yī)療機構(gòu)持卡就醫(yī)，并且還可在240多家定點藥店憑卡購藥，這極大地方便了參保人員的就醫(yī)和購藥，在較大程度上解決了看病難問題，可謂是“一卡在手，看病不愁”；同時基本醫(yī)療保險作為社會保障體系的重要組成部分，對支持企業(yè)改制和促進人才流動等一系列重大改革發(fā)揮了重要作用。醫(yī)保改革以來，“政府一醫(yī)保局一醫(yī)院一參保人員”間形成了新的對立統(tǒng)一關(guān)系，他們在矛盾中共同存在，又在解決矛盾的過程中共同發(fā)展?！　∩虾ａt(yī)保改革的10余年，是黨和政府嘔心瀝血的10余年，是醫(yī)保同仁奮力拼搏的10余年，是醫(yī)院長足發(fā)展的10余年，是參保人員看病得實惠的lO余年，更是醫(yī)保與參保企業(yè)、職工及衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門同舟共濟的10余年。上海醫(yī)保改革的穩(wěn)步推進，為本市的經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定作出了積極貢獻?！　《?、有效控制醫(yī)保費用是醫(yī)保基金平穩(wěn)運行的關(guān)鍵之一　　醫(yī)?；鹗巧鐣墓不稹ａt(yī)?；鸬氖罩胶馐轻t(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的前提，也是社會和諧發(fā)展的有力保證。自本市醫(yī)保制度實行以來，醫(yī)?；鹗罩г诳傮w上保持平衡，滿足了廣大參保人員的基本醫(yī)療需求，促進了醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，但也存在著醫(yī)保費用增速過快給醫(yī)保基金收支平衡造成較大壓力的問題。究其緣由，既有人口老齡化、醫(yī)學(xué)技術(shù)進步、參保人員醫(yī)療需求的釋放及日益增長等客觀原因，也有部分醫(yī)療機構(gòu)和參保人員由于利益驅(qū)動造成醫(yī)藥費用浪費等主觀原因。

圖書封面

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