醫(yī)療保險管理案例分析及常用政策法規(guī)

內(nèi)容概要

隨著全民醫(yī)保制度的逐步建立。在醫(yī)療費用支付方式改革的大趨勢下，產(chǎn)生了新的醫(yī)療保險管理模式。這對廣大醫(yī)務(wù)工作者、從事醫(yī)療保險管理和費用結(jié)算的人員熟練掌握該項工作提出了新的要求。韓全意、肖海娟、李偉光主編的《醫(yī)療保險管理案例分析及常用政策法規(guī)》收入了250多個醫(yī)療保險案例及其分析，涉及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險等方面，以及2007年以來國家醫(yī)療保險常用的政策法規(guī)，旨在為相關(guān)工作者提供理論與實踐的指導(dǎo)，希望能給他們的工作帶來啟迪和幫助。
《醫(yī)療保險管理案例分析及常用政策法規(guī)》的出版填補了中國醫(yī)療保險案例分析的空白，為繁榮醫(yī)保管理學(xué)術(shù)研究和提高實踐技能起到了積極的作用。

書籍目錄

前言
醫(yī)療保險管理案例分析
  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險部分(案例一至案例一二九)
  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部分(案例一三〇至案例一六七)
  新型農(nóng)村合作醫(yī)療部分(案例一六八至案例二一九)
  政策綜合部分(案例二二〇至案例二五八)
醫(yī)療保險常用政策法規(guī)
  國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的
    指導(dǎo)意見(國辦發(fā)[2008]119號)
  關(guān)于做好2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的通知
    (人社部發(fā)[2008]39號)
  衛(wèi)生部財政部印發(fā)關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知
    (衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2008]17號)
  中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見
    (中發(fā)[2009]6號)
  國務(wù)院關(guān)于印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案
    (2009—2011年)》的通知(國發(fā)[2009]12號)
  醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009qo11年)
  國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作
    安排》的通知(國辦函[2002]75號)
  醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排
關(guān)于全面開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知
  (人社部發(fā)[2009]35號)
人力資源和社會保障部財政部衛(wèi)生部關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療
  保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(人社部發(fā)[2009]66號)
關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見
  (人社部發(fā)[2009]67號)
人力資源和社會保障部關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和
  生育保險藥品目錄的通知(人社部發(fā)[2009]159號)
人力資源和社會保障部財政部關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)
  工作的意見(人社部發(fā)[2009]190號)
人力資源和社會保障部衛(wèi)生部財政部關(guān)于印發(fā)《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療
  保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》的通知(人社部發(fā)[2009]191號)
流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法
人力資源和社會保障部關(guān)于妥善解決城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費用的通知
  (人社廳發(fā)[2009]97號)
衛(wèi)生部國家發(fā)展和改革委員會工業(yè)和信息化部監(jiān)察部財政部
  人力資源和社會保障部商務(wù)部國家食品藥品監(jiān)督管理局
  國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《關(guān)于建立國家基本藥物制度的
  實施意見》的通知(衛(wèi)藥政發(fā)[2009]78號)
關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見
衛(wèi)生部國家發(fā)展和改革委員會工業(yè)和信息化部監(jiān)察部財政部
  人力資源和社會保障部商務(wù)部國家食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于
  印發(fā)《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》的通知
  (衛(wèi)藥政發(fā)[2009]79號)
國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)
關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理能力建設(shè)項目有關(guān)
  工作的通知(衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2009]6號)
衛(wèi)生部關(guān)于在省級和設(shè)區(qū)市級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)
  開展即時結(jié)報工作的指導(dǎo)意見(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2009]62號)
衛(wèi)生部民政部財政部農(nóng)業(yè)部中醫(yī)藥局關(guān)于鞏固和發(fā)展新型
  農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2009]68號)
衛(wèi)生部關(guān)于調(diào)整和制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄的意見
  (衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2009]94號)
衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好2009年下半年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的
  通知(衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2009]108號)
民政部財政部衛(wèi)生部人力資源和社會保障部關(guān)于進一步完善
  城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(民發(fā)[2009]81號)
財政部國家發(fā)展和改革委員會民政部人力資源和社會保障部
  衛(wèi)生部關(guān)于完善政府衛(wèi)生投^政策的意見(財社[2009]66號)
關(guān)于印發(fā)《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見》的通知
  (發(fā)改價格[2009]2844號)
改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見
中華人民共和國侵權(quán)責任法
中華人民共和國社會保險法
實施《中華人民共和國社會保險法》若干規(guī)定
  (人社部令[2011]第13號)
人力資源和社會保障部財政部關(guān)于做好2010年城鎮(zhèn)居民基本
  醫(yī)療保險工作的通知(人社部發(fā)[2010]39號)
關(guān)于實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的意見
  (人社廳發(fā)[2010]9號)
衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見
  (衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2010]48號)
關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的意見
  (衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2010]53號)
衛(wèi)生部人力資源和社會保障部民政部財政部中國殘聯(lián)關(guān)于
  將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知
  (衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2010]80號)
國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度
  主要工作安排》的通知(國辦發(fā)[2011]8號)
醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排
國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》的通知
  (國辦發(fā)[2011]10號)
2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排
人力資源和社會保障部關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診
  統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見(人社部發(fā)[2011]59號)
關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見
  (人社部發(fā)[2011]63號)
人力資源和社會保障部財政部關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加職工
  基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知(人社部發(fā)[2011]77號)
關(guān)于刪除國家基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄中部分
  藥品品種及調(diào)整規(guī)范部分藥品名稱的通知
  (人社廳函[2011]558號)
關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知
  (衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2011]27號)
關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見
  (衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[201 1]52號)
國務(wù)院關(guān)于印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃
  暨實施方案》的通知(國發(fā)[2012]11號)
“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案
衛(wèi)生部等4部門關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦
  服務(wù)的指導(dǎo)意見(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2012]27號)
衛(wèi)生部國家發(fā)展改革委財政部關(guān)于推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療
  支付方式改革工作的指導(dǎo)意見(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2012]28號)
后記

章節(jié)摘錄

版權(quán)頁：   案例八十八 董某某，女，30歲，山東省濟南市某企業(yè)職工，享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。她因間斷性頭暈2年余、加重7天，到濟南市某醫(yī)療保險定點醫(yī)院診療，診斷為“內(nèi)耳性眩暈”，并需住院治療。由于某種原因，董某某的社?？ㄕ谏贽k。請分析董某某住院時如何辦理手續(xù)，所芡生的住院醫(yī)療費用才能由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金給予支付？ 分析要點 1.董某某應(yīng)持醫(yī)生開具的住院證到濟南市醫(yī)療保險管理中心開具社保卡補辦證明。 2.董某某出院時全額結(jié)算，持社?？ㄑa辦證明到濟南市醫(yī)療保險管理中心審核窗口辦理相關(guān)手續(xù)。 3.社?？ㄑa發(fā)后，持社?？ǖ结t(yī)院按醫(yī)療保險政策重新結(jié)算醫(yī)療費用。 4.關(guān)于醫(yī)療保險手工結(jié)算醫(yī)療費用，各地政策不盡相同，應(yīng)嚴格按照當?shù)氐恼邎?zhí)行。 案例八十九 魏某某，女，69歲，山東某地退休人員，享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。她因間斷性胸痛2天，加重伴呼吸困難1小時，送至某醫(yī)療保險定點醫(yī)院急診，診斷為“急性心肌梗死”，經(jīng)“冠脈造影及支架植入術(shù)”后轉(zhuǎn)入CCU病房，7天后痊愈出院。請分析魏某某因“急性心肌梗死”所發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金是否給予支付，應(yīng)如何支付？ 分析要點 1.魏某某所發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)予以支付。 2.支付原則應(yīng)根據(jù)山東省某地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行： （1）急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，并入住院費用按住院費用支付比例由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金予以支付。 （2）冠狀動脈造影及支架植入術(shù)所使用的一次性耗材如導(dǎo)管、導(dǎo)絲、冠脈支架、球囊等，進口材料由個人先自付40％，國產(chǎn)材料由個人先自付15％，剩余部分按規(guī)定比例由基本醫(yī)療保險基金予以支付。 案例九十 吳某某，女，28歲，已婚，山東某地在職職工，享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及生育保險待遇。2009年，她查體時發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊腫；2011年查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊腫較前增大?？紤]右側(cè)卵巢囊腫引起繼發(fā)性不孕，行“卵巢囊腫剔除術(shù)”，并進行輸卵管通液治療，針對繼發(fā)性不孕癥采取內(nèi)分泌治療。請分析吳某某本次住院所發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金是否給予支付？ 分析要點 1.“右側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)”所發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金予以支付。 2.根據(jù)基本醫(yī)療保險不予支付的其他診療項目第一條：各種不孕（育）癥、性功能障礙的診療項目費用。故吳某某治療繼發(fā)性不孕的輸卵管通液手術(shù)費用及內(nèi)分泌治療等相關(guān)費用，基本醫(yī)療保險基金不予以支付。

編輯推薦

《醫(yī)療保險管理案例分析及常用政策法規(guī)》緊扣政策性，突出實用性，注重可操作性，以期提高與普及并重、政策與實踐并行、學(xué)習(xí)與應(yīng)用并舉?！夺t(yī)療保險管理案例分析及常用政策法規(guī)》以突出實用性為特點，告知從事醫(yī)保管理工作的同志應(yīng)該做什么和應(yīng)該怎樣做。

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