醫(yī)療保險的基礎(chǔ)風(fēng)險與醫(yī)療保障制度建設(shè)

前言

　　我國的現(xiàn)代醫(yī)療保障制度研究是隨著社會轉(zhuǎn)型和市場經(jīng)濟體制逐步建立而發(fā)展起來的一門新興學(xué)科?！　∽?0世紀90年代初我國社會保障改革方案出臺，醫(yī)療保險制度改革試行，到新一輪的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，國內(nèi)圍繞醫(yī)療保險改革的模式比較、框架設(shè)計和對策研究等較多，而以基礎(chǔ)風(fēng)險為依據(jù)的全民醫(yī)療保障制度建設(shè)的系統(tǒng)研究比較少見。本專著試圖從理論上論述商業(yè)保險基礎(chǔ)風(fēng)險原理對建立、完善我國全民基本醫(yī)療保障制度的適用價值。所以總結(jié)國際醫(yī)療保障制度改革及其研究的趨勢，論證以醫(yī)療保險的基礎(chǔ)風(fēng)險為依據(jù)，是實現(xiàn)社會醫(yī)療保險預(yù)期管理目標的基本保證。只有定性定量分析我國全民醫(yī)保的基礎(chǔ)風(fēng)險，才能從根本上找到建立完善相關(guān)制度的措施和方法，促進我國醫(yī)療保障體系的進一步科學(xué)建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。　　本研究為國家教育部人文社會科學(xué)項目（07JA840010）成果；得到上海市教委重點學(xué)科金融學(xué)建設(shè)項目（編號J512-01）資助，作者在此表示衷心感謝！

內(nèi)容概要

本書著重將保險風(fēng)險管理基本理論運用于社會醫(yī)療保障體系的改革和管理之中，為實現(xiàn)全民醫(yī)保風(fēng)險管理提供全新的理論與實踐相結(jié)合的綜合研究視角。主要內(nèi)容涉及醫(yī)療保險基礎(chǔ)風(fēng)險概念、研究意義、研究方法；依據(jù)風(fēng)險理論科學(xué)分類醫(yī)療基礎(chǔ)風(fēng)險并進行定性研究，如將疾病及醫(yī)療費用消耗性質(zhì)從客觀、主觀及兼有的角度去分析；依據(jù)我國醫(yī)療保險基礎(chǔ)風(fēng)險現(xiàn)狀調(diào)研的定量研究，如國民器質(zhì)陸疾病發(fā)病率、死亡率、危害損失最大的疾病及不同地區(qū)個人平均醫(yī)療耗費、自購醫(yī)藥費用等數(shù)據(jù)資料；科學(xué)發(fā)展觀與我國醫(yī)療保障制度改革；引入醫(yī)療保險基礎(chǔ)風(fēng)險理論建設(shè)全民醫(yī)療保障制度的有效性和可行性研究；醫(yī)療保障制度統(tǒng)計指標研究；依據(jù)基礎(chǔ)風(fēng)險原理籌措醫(yī)療保險基金的機制及技術(shù)、方法等，如政策資金的替代關(guān)系研究；依據(jù)客觀、主觀和復(fù)合風(fēng)險性質(zhì)科學(xué)管理的社會醫(yī)療保險風(fēng)險的對策和方法，如對于主觀因素為主引起的功能性疾病，怎樣引入自控風(fēng)險機制，減少逆選擇和心理風(fēng)險造成的過度及超前消費；利用商業(yè)醫(yī)療保險的技術(shù)和管理能力，補充重大疾病保障及參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理等。

書籍目錄

第一章 基礎(chǔ)風(fēng)險概論　第一節(jié) 保險基礎(chǔ)風(fēng)險概念　　一、風(fēng)險的內(nèi)涵　　二、保險的產(chǎn)生發(fā)展與可保風(fēng)險　　三、保險基礎(chǔ)風(fēng)險　　四、醫(yī)療保險的基礎(chǔ)風(fēng)險　第二節(jié) 相關(guān)研究的文獻綜述　　一、國外相關(guān)研究　　二、我國的相關(guān)研究　第三節(jié) 研究意義和研究方法　　一、研究意義　　二、研究方法第二章 基礎(chǔ)風(fēng)險研究的理論淵源　第一節(jié) 傳統(tǒng)的風(fēng)險管理理論　　一、風(fēng)險管理概念及研究框架　　二、對風(fēng)險的特性及分類認識　　三、風(fēng)險管理的作用和過程　第二節(jié) 現(xiàn)代風(fēng)險管理理論的發(fā)展　　一、現(xiàn)代風(fēng)險管理研究的理論、方法及其進展　　二、風(fēng)險社會理論　　三、整合性風(fēng)險管理　第三節(jié) 社會保障制度建設(shè)與風(fēng)險管理　　一、西方社會保障理論的發(fā)展　　二、社會保障制度建設(shè)與風(fēng)險管理第三章 醫(yī)療保險的基礎(chǔ)風(fēng)險分析　第一節(jié) 醫(yī)療保險的風(fēng)險特征及變化趨勢　　一、醫(yī)療保險的風(fēng)險特征　　二、醫(yī)療保險面臨風(fēng)險的變化趨勢　第二節(jié) 醫(yī)療保險基礎(chǔ)風(fēng)險的定性分析　　一、現(xiàn)代風(fēng)險管理理念下的醫(yī)療保險基礎(chǔ)風(fēng)險分類　　二、醫(yī)療保險的風(fēng)險因素分析　　三、正確認識、分類醫(yī)療保險的基礎(chǔ)風(fēng)險，是健全國民基本醫(yī)療保障制度的科學(xué)前提　第三節(jié) 醫(yī)療保險基礎(chǔ)風(fēng)險的定量分析　　一、以我國基本醫(yī)療保險為例　　二、國外醫(yī)療保險基礎(chǔ)風(fēng)險的實證數(shù)據(jù)分析第四章 國外醫(yī)療保險模式及其改革　第一節(jié) 國家醫(yī)療保險制度——英國　　一、國家醫(yī)療保險制度及其特點　　二、制度優(yōu)勢　　三、制度缺陷　　四、英國的醫(yī)療保險制度改革　第二節(jié) 社會醫(yī)療保險型——德國　　一、社會醫(yī)療保險制度及其特點　　二、制度優(yōu)勢　　三、制度缺陷　　四、德國醫(yī)療保險制度的改革　第三節(jié) 商業(yè)醫(yī)療保險型——美國　　一、商業(yè)醫(yī)療保險型制度模式及其特點　　二、制度優(yōu)勢　　三、制度缺陷　　四、美國的醫(yī)療保險制度改革　第四節(jié) 儲蓄醫(yī)療保險型——新加坡　　一、儲蓄型醫(yī)療保險制度模式及其特點　　二、儲蓄型醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢與缺陷　　三、其他模式第五章 我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革現(xiàn)狀與面臨的挑戰(zhàn)　第一節(jié) 我國醫(yī)療保障體系發(fā)展概況　　一、改革開放前我國社會醫(yī)療保障體系初步建立階段　　二、改革開放后我國醫(yī)療保障制度改革試點階段　　三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革與多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建　第二節(jié) 新一輪國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程　　一、新一輪國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總的方針、政策　　二、2009-2011年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案　第三節(jié) 我國全民基本醫(yī)療保險面臨的問題與挑戰(zhàn)　　一、全民醫(yī)療保險主要面臨的問題　　二、我國全民醫(yī)療保險面臨的挑戰(zhàn)第六章 以基礎(chǔ)風(fēng)險為依據(jù)完善全民基本醫(yī)療保障制度　第一節(jié) 加大投入力度，應(yīng)對客觀風(fēng)險　　一、依據(jù)醫(yī)療保險基礎(chǔ)風(fēng)險增長總量加大投入　　二、依據(jù)醫(yī)療保險基礎(chǔ)風(fēng)險性質(zhì)加大投入　　三、加強對客觀風(fēng)險的管理　第二節(jié) 引導(dǎo)合理行為，規(guī)避主觀風(fēng)險　　一、道德風(fēng)險的識別　　二、道德風(fēng)險的應(yīng)對　　三、主觀風(fēng)險的防范　第三節(jié) 吸取多方經(jīng)驗，綜合管理復(fù)合風(fēng)險　　一、國際醫(yī)療保險費用風(fēng)險控制的經(jīng)驗和方法　　二、國內(nèi)加強醫(yī)療保險管理的措施建議第七章 醫(yī)療保險相關(guān)統(tǒng)計與社會醫(yī)療保險管理　第一節(jié) 社會保障統(tǒng)計與醫(yī)療保險統(tǒng)計　　一、我國勞動和社會保障統(tǒng)計制度　　二、社會醫(yī)療保險目前主要統(tǒng)計指標　　三、社會醫(yī)療保險統(tǒng)計與健康保險統(tǒng)計比較　第二節(jié) 醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計與醫(yī)療保險管理　　一、醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計指標的應(yīng)用意義　　二、醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計分類及資料來源　　三、中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計　　四、《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報》主要內(nèi)容　第三節(jié) 全民醫(yī)療保險統(tǒng)計指標研究　　一、整體統(tǒng)計指標　　二、細化統(tǒng)計指標　　三、社會醫(yī)療保險的定價第八章 社會、商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)調(diào)發(fā)展研究　第一節(jié) 新時期社會和商業(yè)醫(yī)療保險關(guān)系　　一、同屬于我國醫(yī)療保障體系的社會與商業(yè)醫(yī)療保險具有多種共性　　二、社會與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別　　三、新時期社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的關(guān)系　第二節(jié) 社會、商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)調(diào)發(fā)展效應(yīng)與機制　　一、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)調(diào)發(fā)展的效應(yīng)分析　　二、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)調(diào)發(fā)展的機制　第三節(jié) 發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險路徑和方法　　一、大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險的必要性　　二、商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展?jié)摿懊媾R的現(xiàn)實問題分析　　三、我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的路徑和方法參考文獻

章節(jié)摘錄

　　三、保險基礎(chǔ)風(fēng)險　　保險是風(fēng)險管理的一種方法，其能夠承擔(dān)的風(fēng)險謂之可保風(fēng)險。若從不同角度界定保險，則可有不同的定義：從風(fēng)險管理角度，它是一種風(fēng)險轉(zhuǎn)移機制，通過這一機制，眾多投保人結(jié)合在一起，建立保險基金，共同對付保險事故；從社會角度，保險是社會經(jīng)濟保障制度的重要組成部分，是社會生產(chǎn)和社會生活精巧的穩(wěn)定器；從經(jīng)濟角度，保險是一種集合大量同質(zhì)風(fēng)險單位以分攤損失的一種經(jīng)濟制度?！叭巳藶槲?，我為人人”正是對這種經(jīng)濟互助關(guān)系的闡述；從法律角度，保險是一種合同行為，締約后民事法律主體之間對應(yīng)著權(quán)利義務(wù)關(guān)系?！　∩虡I(yè)保險之所以能夠立業(yè)經(jīng)營在于其建立在科學(xué)的概率數(shù)理統(tǒng)計基礎(chǔ)之上，這樣便為保險公司預(yù)測評價和分類管理風(fēng)險提供了基本的技術(shù)保障。在保險實務(wù)中，保險人對所承擔(dān)的每一項風(fēng)險責(zé)任，通過科學(xué)的統(tǒng)計分析，作出定性定量預(yù)測，找出基準風(fēng)險，制訂基準費率，進而形成合理完善的產(chǎn)品條款、責(zé)任和費率的制定機制。這個定性、定量分析找出的基準風(fēng)險即所謂基礎(chǔ)風(fēng)險。商業(yè)保險通過對基礎(chǔ)風(fēng)險的掌控達到經(jīng)營管理的預(yù)期績效?！　∷?、醫(yī)療保險的基礎(chǔ)風(fēng)險　　醫(yī)療保險是人類對付疾病、健康風(fēng)險的手段之一，主要是對被保障對象因病引起的經(jīng)濟損失進行補償?shù)囊环N制度安排?！　♂t(yī)療保險的概念有廣義和狹義之分。廣義的醫(yī)療保險幾乎等同于健康保險，英文可用“healthinsurance”表達。發(fā)達國家的醫(yī)療保險不僅包括補償由于疾病給人們帶來的直接經(jīng)濟損失（醫(yī)療費用），也包括補償疾病帶來的間接經(jīng)濟損失（如誤工工資）。

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