人工髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)學

前言

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國起步于20世紀70年代，廣泛開展始于20世紀90年代，歷經(jīng)近40年的發(fā)展現(xiàn)已成為我國骨科領(lǐng)域最成功、最重要的手術(shù)之一。隨著關(guān)節(jié)生物力學、材料學、摩擦學、假體設計、假體制造及手術(shù)技術(shù)等的研究不斷深入，手術(shù)療效，尤其是遠期療效明顯提高。正是由于手術(shù)療效的提高，手術(shù)指征也隨之放寬，接受手術(shù)患者的年齡日趨年輕化，首次全髖置換術(shù)的總量不斷增加。目前，這一手術(shù)的年手術(shù)量正以10%～15%的速度遞增。然而，由于以往全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的摩擦界面材料以超高分子聚乙烯內(nèi)襯為主，已陸續(xù)到達了使用壽命時限，導致了各大醫(yī)院均面臨翻修手術(shù)量的顯著增加。據(jù)國外統(tǒng)計，翻修手術(shù)已占整個全髖置換手術(shù)量的17.5%。我國翻修手術(shù)的所占比例雖未達到這一比值，但總體正呈上升趨勢。髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、手術(shù)出血量大、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，療效也不及首次全髖置換術(shù)滿意。所幸的是，近年來國外在這一領(lǐng)域的研究已取得了迅猛發(fā)展，涉及全髖翻修術(shù)的新理論、新技術(shù)、新療法及新器械不斷涌現(xiàn)，使翻修手術(shù)的療效顯著提高。為了讓國內(nèi)學者能更全面、更深入地了解國外這一領(lǐng)域的進展，促進國內(nèi)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)診療水平的提升，我在20多年翻修手術(shù)經(jīng)驗和教訓積累的基礎(chǔ)上，參閱了大量國外文獻，尤其是近年來的文獻，總結(jié)編撰了本書。本書第一部分全面闡述了全髖翻修術(shù)的應用基礎(chǔ)。在當今接受翻修手術(shù)的患者中，由磨屑引發(fā)的骨溶解和假體松動者比例較大。專家們認為，產(chǎn)生關(guān)節(jié)假體摩擦界面的磨損顆粒在骨溶解的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用。磨損顆?？梢允蔷垡蚁?、高鉸鏈聚乙烯、金屬及陶瓷等。因此，摩擦界面設計和摩擦界面材料選擇，對假體磨損（線性磨損率、容積磨損量），磨損顆粒的構(gòu)成、大小和形狀構(gòu)成直接影響，并且是引發(fā)系列細胞生物學反應，導致骨溶解和假體松動的關(guān)鍵因素。因此，深入研究設計理想的假體摩擦界面、選擇合適的摩擦界面材料，以及研究磨損顆粒造成骨溶解的細胞生物學機制，對于預防假體松動并發(fā)癥，改善翻修手術(shù)療效，避免再翻修將具有重要意義。第二部分重點介紹如何評估骨缺損，如何根據(jù)骨缺損的嚴重度選擇假體和固定方法。由骨溶解導致的骨缺損，尤其是嚴重骨缺損，是導致翻修手術(shù)困難的主要原因。在國外，學者常規(guī)采用骨缺損的分類標準對缺損的嚴重度和范圍進行評估，然后確定入路選擇、骨缺損重建、假體選擇及假體固定（骨水泥固定、生物學固定、打壓植骨+骨水泥固定）方法等，以制訂正確的翻修手術(shù)方案。在假體選擇方面，髖臼側(cè)的假體選擇范圍包括超大型臼杯、橢圓形臼杯、增強杯、重建杯、鉭金屬臼杯，而股骨側(cè)的假體選擇包括半干式微孔涂層假體、微孔廣泛涂層假體，長柄、短柄，組配式翻修柄、非組配式翻修柄、遠段固定型假體或近段固定型假體等。所有這些努力，都是為了使翻修假體能獲得初始和永久固定，重建骨缺損，增加骨儲備，以恢復正常的髖關(guān)節(jié)中心和下肢長度等。第三部分重點介紹了罕見致病菌種、感染嚴重度、感染時間、感染分級及治療策略，感染的診斷，生物膜的形成機制、預防和治療策略，常用保留假體、更換假體、復發(fā)性感染再翻修等翻修方法，以及感染伴骨缺損的重建等。假體周圍感染在全髖翻修手術(shù)中所占比例雖然很低，但是其難度和復雜性卻顯著大于假體松動翻修術(shù)，常因處理不當導致多次手術(shù)、長期抗生素治療、長期殘疾及高額的醫(yī)療費用等災難性后果；更為嚴重者將面臨終身殘疾、感染擴散、截肢，甚至死亡。這部分內(nèi)容有利于臨床醫(yī)師全面掌握假體周圍感染與翻修處理的現(xiàn)代診療方法。全髖置換術(shù)后脫位和假體周圍骨折已分別成為繼假體松動之后的第二和第三大并發(fā)癥。第四部分重點闡述了這兩種并發(fā)癥的特點、病因、分型、治療策略、翻修手術(shù)方法等。正確掌握現(xiàn)代診療技術(shù)，有助于提高翻修手術(shù)的療效，避免再次翻修。由于本人水平有限，書中如有疏漏、謬誤之處，懇請廣大同仁批評指正，不吝賜教，以便再版時修訂、更正。

內(nèi)容概要

　　編者在總結(jié)20多年人工髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，參閱大量國外文獻，尤其是近年來的文獻，分四部分22章詳細論述了人工髖關(guān)節(jié)摩擦界面和假體周圍骨溶解的病理機制，髖關(guān)節(jié)擴大顯露技術(shù)，股骨側(cè)骨缺損常用分型方法與假體選擇，股骨側(cè)翻修中的骨水泥固定術(shù)，股骨柄假體生物學技術(shù)翻修術(shù)，顆粒打壓植骨股骨側(cè)翻修術(shù)，其他特殊設計的股骨柄假體翻修術(shù)，髖臼骨缺損分類、X線檢查與治療策略，骨水泥固定髖臼側(cè)翻修術(shù)，采用生物學固定技術(shù)的髖臼側(cè)翻修術(shù)，采用鉭金屬增強塊和鉭金屬臼杯行髖臼側(cè)翻修術(shù)，假體周圍感染罕見致病菌、感染分型與診斷、髖關(guān)節(jié)假體周圍感染的治療，假體周圍感染與生物膜，抗生素骨水泥連珠或間隔與假體感染翻修，假體周圍感染翻修術(shù)以及髖臼假體周圍術(shù)中骨折、髖臼假體周圍術(shù)后骨折、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨柄假體周圍骨折、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨柄假體周圍骨折、全髖置換手術(shù)后脫位。本書學術(shù)性、實用性、指導性強，反映了當前髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的最新研究成果和最新應用技術(shù)，可供骨科醫(yī)師，尤其是關(guān)節(jié)外科醫(yī)師閱讀參考。

作者簡介

孫俊英
蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科博士生導師、教授、主任醫(yī)師，國家級重點學科和國家級重點專科關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的學術(shù)帶頭人，江蘇省重點醫(yī)學中心關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的學術(shù)帶頭人。1983年畢業(yè)于原蘇州醫(yī)學院，骨外科碩士研究生；1988－1990赴加拿大西安大略大學附屬醫(yī)院骨科進修人工關(guān)節(jié)?，F(xiàn)兼任江蘇省骨傷科學會副主任委員，江蘇省骨科學會委員，江蘇省人工關(guān)節(jié)學組副組長，國家自然科學基金委員會第十三屆評審專家，兼任《中華骨科雜志》《中華創(chuàng)傷骨科雜志》《Orthopedic
Surgery》雜志編委，《中華創(chuàng)傷雜志》通信編委等學術(shù)職務。從事骨科工作35年，重點研究方向為關(guān)節(jié)外科，至今以第一作者或通信作者發(fā)表學術(shù)論文130余篇，其中中華系列核心期刊論文38篇，SCI收錄的論文17篇。編著學術(shù)著作1部，參編10部。獲省部級科技進步二等獎2項（江蘇省科技進步二等獎和中華醫(yī)學科技進步二等獎各1項），三等獎6項。承擔國家自然基金2項，省部級科研課題4項，衛(wèi)生廳重大課題1項。申請技術(shù)創(chuàng)新專利3項，國家發(fā)明專利1項。培養(yǎng)研究生68名，其中博士研究生21名。

書籍目錄

第一部分 全髖翻修術(shù)應用基礎(chǔ)
第1章 人工髖關(guān)節(jié)摩擦界面
 第一節(jié) 概述
 一、磨損機制
 二、磨損方式
 三、潤滑機制
 第二節(jié) 金屬與聚乙烯摩擦界面
 一、傳統(tǒng)聚乙烯臼杯假體
 二、高鉸鏈聚乙烯臼杯假體
 第三節(jié) 金屬對金屬摩擦界面
 第四節(jié) 陶瓷對陶瓷磨擦界面
第2章 假體周圍骨溶解細胞生物學及其病理機制
 第一節(jié) 骨溶解細胞生物學
 一、巨噬細胞
 二、破骨細胞、
 三、成骨細胞
 四、淋巴細胞
 第二節(jié) 骨溶解病理機制
 一、炎癥因子與假體周圍炎癥界膜的形成
 二、骨溶解分子生物學機制
第二部分 假體松動與翻修
第3章 髖關(guān)節(jié)擴大顯露技術(shù)
 第一節(jié) 概述
 第二節(jié) 股骨大轉(zhuǎn)子傳統(tǒng)截骨技術(shù)
 一、Charnley技術(shù)
 二、Nercessian技術(shù)
 第三節(jié) 股骨大轉(zhuǎn)子滑移截骨技術(shù)
 第四節(jié) 股骨大轉(zhuǎn)子延長截骨技術(shù)
 一、Younger技術(shù)
 二、MacDonald技術(shù)
 三、Peters技術(shù)
 四、Mardones技術(shù)
 五、延長截骨塊Huffman固定技術(shù)
第4章 股骨側(cè)骨缺損常用分型方法與假體選擇
 第一節(jié) 股骨側(cè)骨缺損常用分型方法
 一、 Paprosky分型
 二、 Endo-Klinic分型
 三、 Gustilo分型
 四、 Pak分型
 五、 AAOS分型
 六、 Saleh分型
 七、 Weeden分型
 第二節(jié) 假體選擇
 一、 Ⅰ型缺損
 二、 Ⅱ型缺損
 三、 Ⅲ型缺損
 四、 Ⅳ型缺損
第5章 股骨側(cè)翻修中的骨水泥固定術(shù)
 第一節(jié) 骨水泥固定型翻修術(shù)
 第二節(jié) 骨水泥疊加固定型翻修術(shù)
 第三節(jié) 異體股骨骨皮質(zhì)重建＋打壓植骨翻修術(shù)
第6章 股骨柄假體生物學技術(shù)翻修術(shù)
 第一節(jié) 非組配式翻修術(shù)
 一、微孔廣泛涂層柱形長柄假體翻修術(shù)
 二、微孔廣泛涂層錐形扁柄假體翻修術(shù)
 三、 Wagner自鎖式股骨柄假體翻修術(shù)
 第二節(jié) 組配式股骨柄假體翻修術(shù)
 一、近段固定為主的S-ROM組配柄假體翻修
 二、近段固定為主的AccuMatch M系列組配柄假體翻修
 三、遠段固定為主的錐形組配式股骨柄假體翻修
第7章 顆粒打壓植骨股骨側(cè)翻修術(shù)
 第一節(jié) 概述
 一、發(fā)展簡史
 二、供體選擇與消毒滅菌技術(shù)
 三、移植骨與附加材料
 四、打壓植骨的機制
 五、主要問題與重要技術(shù)改進
 六、手術(shù)路徑選擇
 第二節(jié) 假體選擇
 一、生物學固定型假體
 二、骨水泥固定型假體
 第三節(jié) 顆粒打壓植骨手術(shù)
 第四節(jié) 顆粒打壓植骨翻修并發(fā)癥
 一、并發(fā)癥總體發(fā)生率
 二、術(shù)中骨折
 三、術(shù)后骨折
 四、假體下沉
第8章 其他特殊設計的股骨柄假體翻修術(shù)
 第一節(jié) 股骨距置換型股骨柄假體翻修
 第二節(jié) 混合固定型股骨柄假體翻修
 第三節(jié) 遠端交鎖式定制股骨柄假體翻修
 第四節(jié) 巨型組配式股骨柄假體翻修
 第五節(jié) 異體股骨-假體復合物翻修
第9章 髖臼骨缺損分類、X線檢查與治療策略
 第一節(jié) 分類
 一、 AAOS分型
 二、 Paprosky分型
 三、 Saleh分型
 四、 Gross分型
 五、 Tanzer分型
 六、 Boscainos分型
 第二節(jié) 髖臼骨缺損X線診斷與治療策略
 一、 X線診斷
 二、治療策略
第10章 骨水泥固定髖臼側(cè)翻修術(shù)
 第一節(jié) 顆粒骨打壓植骨+臼杯骨水泥固定重建髖關(guān)節(jié)
 第二節(jié) 金屬增強型髖臼杯在翻修術(shù)中的應用
 一、概述
 二、常用負重區(qū)增強杯翻修術(shù)
 三、常用重建杯翻修術(shù)
第11章 采用生物學固定技術(shù)的髖臼側(cè)翻修術(shù)
 第一節(jié) 超大型臼杯翻修術(shù)
 第二節(jié) 橢圓形臼杯翻修術(shù)
 第三節(jié) 高位髖中心翻修術(shù)
 第四節(jié) 定制三翼形臼杯翻修術(shù)
第12章 采用鉭金屬增強塊和鉭金屬臼杯行髖臼側(cè)翻修術(shù)
 第一節(jié) 概述
 第二節(jié) 鉭金屬髖臼翻修系統(tǒng)臨床應用
第三部分 假體周圍感染與翻修
第13章 假體周圍感染罕見致病菌、感染分型與診斷
 第一節(jié) 假體周圍感染罕見致病菌
 一、需氧革蘭陽性菌
 二、過氧化氫酶陰性需氧革蘭陽性球菌
 三、需氧革蘭陽性無芽胞桿菌
 四、需氧革蘭陽性芽胞桿菌
 五、需氧革蘭陰性菌
 六、需氧革蘭陰性球菌和球桿菌
 七、厭氧菌
 第二節(jié) 假體周圍感染分型與診斷
 一、假體周圍感染分型
 二、假體周圍感染診斷
第14章 髖關(guān)節(jié)假體周圍感染的治療
 一、主要治療手段和選擇依據(jù)
 二、感染嚴重程度分類與治療路徑選擇
 三、感染時間或類型與手術(shù)方法選擇
 四、 Hanssen分級系統(tǒng)與治療方法選擇
 五、 McPherson分級系統(tǒng)與治療方法選擇
 六、 Cierny分級系統(tǒng)與治療方法選擇
第15章 假體周圍感染與生物膜
 一、細菌性生物膜的形成
 二、檢測生物膜內(nèi)細菌的方法
 三、檢測生物膜的方法
 四、生物膜內(nèi)細菌的耐藥性
 五、生物膜內(nèi)細菌的耐藥機制
 六、生物膜內(nèi)細菌耐藥性檢測方法
 七、生物膜形成的預防
 八、生物膜的治療策略
第16章 抗生素骨水泥連珠或間隔與假體感染翻修
 第一節(jié) 概述
 第二節(jié) ALBC及其間隔抗生素配制
 一、抗生素選擇
 二、抗生素劑量
 第三節(jié) ALBC的抗生素釋放
 一、釋放量
 二、持續(xù)釋放時間
 三、影響釋放的因素
 第四節(jié) 含抗生素骨水泥的生物力學特征
 一、抗生素的影響
 二、 ALBC間隔的力學特征
 第五節(jié) ALBC及其間隔的臨床應用
 一、臨床分類
 二、制作ALBC間隔的方法
 三、骨水泥間隔的存在問題
第17章 假體周圍感染翻修術(shù)
 第一節(jié) 概述
 一、發(fā)展簡史
 二、應對措施
 三、抗生素為主的治療
 四、翻修手術(shù)治療
 第二節(jié) 保留假體清創(chuàng)術(shù)
 一、一期清創(chuàng)術(shù)
 二、二期清創(chuàng)術(shù)
 三、清創(chuàng)灌洗術(shù)
 第三節(jié) 更換假體翻修術(shù)
 一、一期假體再置入翻修術(shù)
 二、二期假體再置入翻修術(shù)
 第四節(jié) 感染復發(fā)后再次翻修術(shù)
 第五節(jié) 感染伴骨缺損重建術(shù)
 一、第1期翻修術(shù)
 二、第2期假體置入翻修與骨缺損重建
第四部分 髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折、全髖置換術(shù)后脫位與翻修
第18章 髖臼假體周圍術(shù)中骨折
第19章 髖臼假體周圍術(shù)后骨折
第20章 股骨柄假體周圍術(shù)中骨折
第21章 股骨柄假體周圍術(shù)后骨折
 第一節(jié) 概述
 第二節(jié) 術(shù)后股骨柄假體周圍骨折的治療
 一、治療策略
 二、治療方法
 第三節(jié) 股骨柄假體周圍骨折的固定方法與生物力學
 一、 Wilson等生物力學測試
 二、 Schmotzer等生物力學測試
 三、 Zdero等生物力學測試
 四、 Dennis等生物力學測試
第22章 全髖置換術(shù)后脫位與翻修
 第一節(jié) 脫位原因
 一、患者自身因素
 二、假體因素
 三、手術(shù)因素
 第二節(jié) 發(fā)病率
 一、首次THA后
 二、翻修THA后
 三、晚期脫位率
 第三節(jié) 分類
 第四節(jié) 診斷要點
 一、病史
 二、體檢
 三、影像學檢查
 第五節(jié) 翻修手術(shù)
 一、術(shù)前準備
 二、手術(shù)方法

章節(jié)摘錄

版權(quán)頁：   插圖：    （2）如果假體遠段固定也不理想，并伴有股骨穿透性骨折或股骨骨折，則術(shù)后第1個6周內(nèi)應臥床休息，此后應根據(jù)X線片上的恢復情況和臨床判斷，決定是否逐步下床行走。如果術(shù)中無關(guān)節(jié)脫位傾向者，在術(shù)后第1個6周內(nèi)的關(guān)節(jié)活動可限制在0°~70°，而術(shù)中存在關(guān)節(jié)活動度不理想者，術(shù)后第1個6周內(nèi)應佩戴支架以防脫位，所謂關(guān)節(jié)活動度不理想者系指當髖關(guān)節(jié)屈曲90°時的內(nèi)旋活動％60°。 （3）雖然在術(shù)中可以采取調(diào)節(jié)假體角度、更換假體以及下移股骨大轉(zhuǎn)子等方法獲得關(guān)節(jié)活動度的改善，然而當這些方法的應用未能達到預期目的時，則必須在術(shù)后佩戴支架。 （4）外展肌功能是決定術(shù)后功能康復進度的第3個因素，當患者未行股骨大轉(zhuǎn)子截骨，且外展肌功能很好，可允許在術(shù)后第1天就開始行主動外展肌肌力鍛煉。如果患者已接受股骨大轉(zhuǎn)子截骨，則主動外展肌肌力鍛煉的具體時間應取決于股骨大轉(zhuǎn)子截骨處固定的質(zhì)量。 （5）如果股骨大轉(zhuǎn)子截骨處固定不夠滿意，且外展肌功能在翻修手術(shù)前就很差，患者并無完全恢復外展肌功能的期望，對這類患者術(shù)后應佩戴支架，維持25％的負重行走，并禁止在術(shù)后6周內(nèi)主動外展肌功能鍛煉。 （6）對翻修手術(shù)后不能遵循醫(yī)囑的患者，大多由于身體存在某種缺陷者，如過度肥胖、多關(guān)節(jié)類風濕關(guān)節(jié)炎、合并慢性內(nèi)科疾病、有認知障礙及依從性差等。對這類患者應及時更改康復計劃，包括給予石膏或支架固定，以保護翻修重建后的髖關(guān)節(jié)。而術(shù)后并發(fā)癥的預防應包括口眼Coumadin 6周，以預防深靜脈血栓形成，抗生素預防性使用48h等。 【影響因素】 1.髓內(nèi)假體充填率 Moreland等（2005）資料顯示微孔涂層區(qū)的骨長人與假體在股骨髓腔內(nèi)的充填程度密切相關(guān)。當股骨柄翻修假體在髓內(nèi)的充填率>90%，假體下沉2mm（平均7mm）者，則所有假體將難以獲得穩(wěn)定。Moreland等（2005）還報道假體在股骨髓腔內(nèi)獲得完全充填者則骨長入率可高達89％，而未獲完全充填者則骨長人率僅達54％。因此，增加髓內(nèi)充填率將有利于增加股骨柄假體在股骨髓腔內(nèi)的初始軸向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，減少假體微動，進而促進骨長人。翻修柄假體如采用微孔廣泛涂層，將有利于獲得更滿意的髓內(nèi)充填率，即使在近側(cè)干骺段存在廣泛骨缺損時，也可獲得遠段假體的穩(wěn)定固定。假體在髓內(nèi)的理想充填不僅有利于獲得假體的穩(wěn)定性，還有利于建立環(huán)形生物學封閉圈，以阻止磨損顆粒遠移和由此產(chǎn)生的遠段骨溶解。

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《人工髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)學》學術(shù)性、實用性、指導性強，反映了當前髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的最新研究成果和最新應用技術(shù)，可供骨科醫(yī)師，尤其是關(guān)節(jié)外科醫(yī)師閱讀參考。

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