電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范與分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀

內(nèi)容概要

電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪(fǎng)問(wèn)和在線(xiàn)幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分。王羽主編的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范與分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀》結(jié)合臨床工作實(shí)踐，由權(quán)威專(zhuān)家對(duì)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行解讀?！峨娮硬v系統(tǒng)功能規(guī)范與分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀》內(nèi)容權(quán)威，實(shí)用性和指導(dǎo)性強(qiáng)，是各級(jí)醫(yī)院選購(gòu)、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用、醫(yī)療信息系統(tǒng)廠(chǎng)商開(kāi)發(fā)電子病歷的重要參考書(shū)。

書(shū)籍目錄

上篇 《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》解讀
 第一章 總則
 第二章 電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能
 第三章 電子病歷系統(tǒng)的主要功能
 第一節(jié) 電子病歷創(chuàng)建功能
 第二節(jié) 患者既往診療信息管理功能
 第三節(jié) 住院病歷管理功能
 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能
 第五節(jié) 檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能
 第六節(jié) 電子病歷展現(xiàn)功能
 第七節(jié) 臨床知識(shí)庫(kù)功能
 第八節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能
 第四章 電子病歷系統(tǒng)的擴(kuò)展功能
 第一節(jié) 電子病歷系統(tǒng)接口功能
 第二節(jié) 電子病歷系統(tǒng)對(duì)接功能
 第五章 附則
下篇 《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)》解讀
 第六章 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的目的與作用
 一、進(jìn)行分級(jí)評(píng)估的目的
 二、評(píng)估的范圍和主要內(nèi)容
 三、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的作用
 第七章 分級(jí)評(píng)分的原理與方法
 第一節(jié) 電子病歷系統(tǒng)及其評(píng)估方法概述
 第二節(jié) 電子病歷系統(tǒng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)原則
 第三節(jié) 具體項(xiàng)目的功能評(píng)估與應(yīng)用水平評(píng)估方法
 一、醫(yī)療工作流程中的角色與項(xiàng)目
 二、電子病歷系統(tǒng)功能分級(jí)的原則
 三、電子病歷系統(tǒng)項(xiàng)目功能評(píng)分方法
 四、電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評(píng)分
 五、綜合評(píng)分及其計(jì)算方法
 第四節(jié) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體應(yīng)用水平的評(píng)估
 第八章 評(píng)估的數(shù)據(jù)采集與計(jì)算
 第一節(jié) 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)項(xiàng)規(guī)則與獲取方法
 一、用于評(píng)價(jià)計(jì)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)
 二、用于分析信息化效益的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)
 三、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲取
 第二節(jié) 考察項(xiàng)目功能與應(yīng)用范圍數(shù)據(jù)的獲取
 一、計(jì)算應(yīng)用水平綜合評(píng)分的一般規(guī)則
 二、評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)的填寫(xiě)與評(píng)分示例
 第三節(jié) 整體應(yīng)用水平評(píng)分的計(jì)算
 第九章 考察項(xiàng)目各級(jí)功能的要求與評(píng)估要點(diǎn)
 第一節(jié) 病房醫(yī)師
 一、病房醫(yī)囑處理
 二、病房檢驗(yàn)申請(qǐng)
 三、病房檢驗(yàn)報(bào)告
 四、病房檢查申請(qǐng)
 五、病房檢查報(bào)告
 六、病房病歷記錄
 七、病房醫(yī)療知識(shí)
 第二節(jié) 病房護(hù)士
 一、患者管理與評(píng)估
 二、醫(yī)囑執(zhí)行
 三、護(hù)理記錄
 第三節(jié) 門(mén)診醫(yī)師
 一、處方書(shū)寫(xiě)
 二、門(mén)診檢驗(yàn)申請(qǐng)
 三、門(mén)診檢驗(yàn)報(bào)告
 四、門(mén)診檢查申請(qǐng)
 五、門(mén)診檢查報(bào)告
 六、門(mén)診病歷記錄
 七、門(mén)診醫(yī)療知識(shí)
 第四節(jié) 檢查科室
 一、申請(qǐng)與預(yù)約
 二、檢查記錄
 三、檢查報(bào)告
 四、檢查圖像
 第五節(jié) 檢驗(yàn)科室
 一、標(biāo)本處理
 二、檢驗(yàn)結(jié)果記錄
 三、檢驗(yàn)報(bào)告
 第六節(jié) 治療科室
 一、治療記錄
 二、手術(shù)預(yù)約與登記
 三、麻醉信息
 四、監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)
 第七節(jié) 醫(yī)療保障
 一、血液準(zhǔn)備
 二、配血與用血
 三、門(mén)診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑
 四、病房藥品配置
 第八節(jié) 病歷管理
 一、病歷質(zhì)量控制
 第九節(jié) 電子病歷基礎(chǔ)
 一、病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)
 二、電子認(rèn)證與簽名
 三、病歷數(shù)據(jù)訪(fǎng)問(wèn)控制
 四、系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系
 第十章 評(píng)分與分級(jí)結(jié)果的分析應(yīng)用
 第一節(jié) 全國(guó)層面
 一、總體得分和評(píng)級(jí)
 二、各角色與項(xiàng)目得分
 三、結(jié)論與建議
 第二節(jié) 省級(jí)層面
 一、總體得分和評(píng)級(jí)
 二、各角色得分
 三、各項(xiàng)目得分
 四、結(jié)論與建議
 第三節(jié) 醫(yī)院層面
 一、總體得分和評(píng)級(jí)
 二、各角色得分
 三、各項(xiàng)目得分
 四、結(jié)論與建議
參考文獻(xiàn)
附錄A 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范
附錄B 電子病歷基本規(guī)范(試行)
附錄C 電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)
附錄D 電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)
附錄E 縮略語(yǔ)對(duì)照

章節(jié)摘錄

版權(quán)頁(yè)：   插圖：   醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)庫(kù)的基本功能是依據(jù)電子化的醫(yī)保目錄，檢查醫(yī)囑或處方中的，藥和診療項(xiàng)目與患者費(fèi)別的對(duì)應(yīng)關(guān)系，這也是電子病歷系統(tǒng)必須具備的功能。對(duì)于超出醫(yī)保范圍的處方和檢查申請(qǐng)，應(yīng)該對(duì)醫(yī)師進(jìn)行提示，由醫(yī)師決定是否繼續(xù)采用原處方和檢查申請(qǐng)。為滿(mǎn)足這樣的功能，醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)庫(kù)必須完整包括醫(yī)療保險(xiǎn)目錄全部?jī)?nèi)容，并且這樣的內(nèi)容必須是結(jié)構(gòu)化、計(jì)算機(jī)可理解的，而不是只能被人所理解的文本。在臨床應(yīng)用上，醫(yī)囑或處方在提交時(shí)會(huì)觸發(fā)醫(yī)保檢查功能，自動(dòng)檢查醫(yī)囑和處方中的藥品和檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)。 2.提供對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)庫(kù)內(nèi)容進(jìn)行維護(hù)的功能。 隨著醫(yī)保政策的更新，醫(yī)保政策知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容也需要隨醫(yī)保政策的調(diào)整而進(jìn)行維護(hù)。因而醫(yī)保政策知識(shí)庫(kù)的維護(hù)也是一項(xiàng)必須的基本功能。醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)庫(kù)需提供醫(yī)保項(xiàng)目的更新界面。由于醫(yī)保政策的更新不可能是全局的更新，所以更新功能必須提供原有項(xiàng)目的查詢(xún)和定位功能，查詢(xún)待更新的條目，對(duì)原有知識(shí)庫(kù)進(jìn)行增、刪、改操作。需要注意的是，醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)庫(kù)的修改與HIS中的劃價(jià)有重要聯(lián)系，修改不當(dāng)會(huì)造成收費(fèi)系統(tǒng)的？昆亂。所以對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)庫(kù)的修改一定要非常慎重。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)庫(kù)的修改要提供充分的權(quán)限和角色控制機(jī)制，避免錯(cuò)誤的發(fā)生。 （二）可選的功能 提供根據(jù)藥品價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)政策等因素自動(dòng)推薦可用藥品的功能。 在符合醫(yī)保條件及治療需要的可選藥品較多的情況下，根據(jù)患者可承受的價(jià)格范圍為醫(yī)師選擇符合醫(yī)保條件的恰當(dāng)?shù)挠盟幏桨福梢源蟠蠛?jiǎn)化醫(yī)師的工作。醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)庫(kù)可以預(yù)置智能化的計(jì)算工具，與醫(yī)囑系統(tǒng)集成，當(dāng)醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)根據(jù)醫(yī)師選定的用藥類(lèi)型和醫(yī)保政策，限定藥品價(jià)格，推薦合適的用藥方案。本功能的實(shí)現(xiàn)可以減輕醫(yī)師查閱醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的時(shí)間，對(duì)于醫(yī)保目錄中新增的項(xiàng)目以及低年資的醫(yī)師有很好的輔助作用。但是相對(duì)于直接的醫(yī)療政策審查，本功能的優(yōu)先級(jí)較低，故作為醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)庫(kù)的可選功能，供有條件的醫(yī)院參考實(shí)現(xiàn)。 第四十九條 對(duì)知識(shí)庫(kù)提示執(zhí)行情況記錄功能包含以下功能要求： 本條對(duì)電子病歷系統(tǒng)的知識(shí)庫(kù)遵從記錄功能進(jìn)行了規(guī)定。 （一）必需的功能 提供用戶(hù)根據(jù)患者病情自主選擇是否按照系統(tǒng)提示執(zhí)行的功能，允許用戶(hù)不按照系統(tǒng)給出的提示、警告、建議執(zhí)行相關(guān)操作。 醫(yī)師是臨床工作中的決策者，知識(shí)庫(kù)存在的目的是為醫(yī)師提供決策過(guò)程中的知識(shí)輔助。知識(shí)庫(kù)的目的絕不是也不可能是取代醫(yī)師進(jìn)行決策。因此，知識(shí)庫(kù)必須保證醫(yī)師的主動(dòng)權(quán)，所以知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)不能強(qiáng)迫醫(yī)師按照知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)推薦或提示的方案來(lái)執(zhí)行，而應(yīng)該讓醫(yī)師自主選擇是否按照系統(tǒng)的提示來(lái)執(zhí)行，并允許其不遵照系統(tǒng)的提示、警告和建議執(zhí)行相關(guān)操作。要實(shí)現(xiàn)這樣的目的，要求知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)在設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)過(guò)程中要充分考慮醫(yī)療的靈活性。過(guò)度限制醫(yī)師的靈活性會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療工作無(wú)法開(kāi)展，所以本功能是臨床知識(shí)庫(kù)開(kāi)發(fā)與應(yīng)用的前提條件。如果本功能無(wú)法得到保證，則整個(gè)醫(yī)療流程會(huì)受到臨床知識(shí)庫(kù)的干擾。

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