趙洪鈞臨床帶教答問(wèn)

用戶評(píng)論 (總計(jì)8條)

•   評(píng)趙洪鈞對(duì)表證的認(rèn)識(shí)
  張玉紅1 李國(guó)臣2 崔文藝2
  ( 1.濮陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院 河南 濮陽(yáng) 457100；2. 鶴煤公司醫(yī)療中心 河南 鶴壁 458010 )
  
  摘要：本文從病機(jī)（病因、病位和病性）和證候，即病證入手，討論了趙洪鈞醫(yī)師對(duì)表證的認(rèn)識(shí)。其一，風(fēng)的本質(zhì)就是寒。環(huán)境氣候影響于人體者，只有溫度和濕度。溫度異常即寒和暑，濕度異常即燥和濕。故將中醫(yī)病因六淫說(shuō)改為四淫（寒熱燥濕）說(shuō)。其二，理論上，表證也要辨寒熱虛實(shí)。其三，發(fā)汗僅用于表實(shí)證，表虛證不能發(fā)汗，但這里的虛是指正氣虛，非僅表虛而里不虛。
  關(guān)鍵詞：表證；病證；傷寒；發(fā)汗；外感熱病
  
  中圖分類號(hào)：R241.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
  
  拜讀《趙洪鈞臨床帶教答問(wèn)》一書(shū)，受益匪淺，使中醫(yī)理論方面的一些疑惑得以冰釋?，F(xiàn)就趙洪鈞醫(yī)師對(duì)表證的認(rèn)識(shí)作一闡述，與同仁分享。
  1. 表證
  《中醫(yī)藥學(xué)名詞》解釋表證為：外感病的初期，起病較急，病位較淺，病情較輕，病程較短，以發(fā)熱惡寒或惡風(fēng)，頭身痛，舌苔薄白，脈浮為常見(jiàn)的癥候【1】。既然是病證，就必須具備病機(jī)和證候兩方面的內(nèi)容，而病機(jī)又需體現(xiàn)病因、病位和病性三個(gè)方面特點(diǎn)。所以說(shuō)，表證的證候，離不開(kāi)惡寒和發(fā)熱這兩個(gè)主癥，以及周身疼痛、脈浮等陽(yáng)性癥狀和飲食可、二便可、無(wú)嘔利等陰性癥狀。表證的病因，是以風(fēng)寒為主的六淫（含疫氣），趙洪鈞醫(yī)師則改為四淫（寒、熱、燥、濕）【2】。表證的病位，胡希恕老中醫(yī)認(rèn)為表是“病邪反應(yīng)的病位，不要以為是病變所在的病位。就是說(shuō)，即使病變?cè)诶?，但病邪集中反?yīng)于表，即稱之為表證，亦或稱之為邪在表或病在表【3】”。宋玉潔氏也云：“切不可理解為只有太陽(yáng)經(jīng)才有表證”、“六經(jīng)皆有表證”【4】。但病在表如皮膚病自然不在其列，應(yīng)與我們所言的表證區(qū)別對(duì)待。表證的病性，趙洪鈞醫(yī)師認(rèn)為有寒、熱、虛、實(shí)四個(gè)方面，即表寒證、表熱證、表虛證和表實(shí)證四個(gè)分證型。從病的層面看，表證可見(jiàn)于由伏氣所致的非其時(shí)有其氣（時(shí)行之氣）的溫?。ā鞍l(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”《傷寒論》第6條）及四時(shí)正常之氣所引起的暑?。ā鞍l(fā)熱汗出，口渴，脈浮而大，名曰中暍[5]”）和六經(jīng)病【6】。那么表證如何辨證分型呢？先說(shuō)虛實(shí)，“虛”完全基于對(duì)正氣的判斷，“實(shí)”完全基于對(duì)邪氣的判斷，故虛實(shí)二者可以并存，主要通過(guò)正邪斗爭(zhēng)的狀態(tài)來(lái)區(qū)分。邪氣盛為實(shí)，先惡寒后發(fā)熱，身痛和頭痛，無(wú)汗，脈緊（后來(lái)見(jiàn)洪數(shù)），就是因?yàn)檎龤馕磰Z。衛(wèi)陽(yáng)抗邪浮盛于表而出現(xiàn)發(fā)熱（《內(nèi)徑》謂之“陽(yáng)盛生外熱”），寒性收斂致衛(wèi)陽(yáng)被遏而惡寒身痛，這就是表寒、表實(shí)證的麻黃湯類證。正氣奪則虛，表虛的準(zhǔn)確含義是邪氣在表而正氣奪【2】，全身正氣不足，不是說(shuō)只有表的正氣奪而里的正氣不奪。惡風(fēng)寒，汗出，脈浮緩，或發(fā)熱，或未發(fā)熱，這即是表虛、表寒證的桂枝湯類證。再說(shuō)寒熱，中醫(yī)辨證采取的是審因論治法，寒性收斂，若惡風(fēng)寒、無(wú)汗、頭身痛、脈緊，即可辨證為表寒證（注：畏寒怕冷，體局部痛，脈弦緊，可辨為內(nèi)寒或某經(jīng)傷寒證），相反，惡熱、汗出、口渴喜熱飲、斑疹出血、苔紅或少苔及脈洪數(shù)者即可辨為熱證。就發(fā)熱而言，惡寒后發(fā)熱，一般屬于寒證，發(fā)熱而惡熱，一般屬于熱證?？傊碜C辨證除發(fā)熱惡寒外，還應(yīng)依據(jù)仲景傷寒理論，有汗無(wú)汗、嘔利與滿秘、腫痛與煩厥諸癥與否伴隨綜合判斷，這些證候無(wú)不是正邪斗爭(zhēng)后反映于表或未反映于表的結(jié)果【6】。
  2. 治法
  辨證屬于虛實(shí)寒熱，而治法自然離不開(kāi)補(bǔ)攻溫清。表寒證，證屬寒用溫法辛溫解表，如桂枝湯、麻黃湯；表熱證，證屬熱用涼法辛涼解表，如桑菊飲、銀翹散、柴胡湯等；表虛證：證屬中氣虛所致表虛者，用補(bǔ)中益氣法扶正解表【2】，如桂枝湯；證屬陽(yáng)虛，用扶陽(yáng)法如麻黃附子細(xì)辛湯；證屬氣虛，用扶正法，如再造散等；表實(shí)證，證屬實(shí)用攻法發(fā)汗解表，如麻黃湯、大青龍湯、葛根湯等。需強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是汗法僅用于表實(shí)證，不能用于表虛證，已經(jīng)汗出，若再發(fā)汗則犯虛虛之戒；另外因桂枝湯可廣泛用于表、里虛證，反證它不是傳統(tǒng)意義上的發(fā)汗劑。二是某些醫(yī)師應(yīng)用發(fā)汗法治療某些皮膚病，這是對(duì)汗法的有益探索與擴(kuò)展，值得肯定。同時(shí)發(fā)熱取汗之法并非麻黃湯類方一種，古代就有火法、熏法、熨法以及溫覆取汗、熱粥取汗等方法。
  3. 評(píng)說(shuō)
  3.1 風(fēng)寒統(tǒng)一
  趙洪鈞醫(yī)師將六淫歸納為“寒、熱、燥、濕”四淫無(wú)疑是一大進(jìn)步。他說(shuō)中醫(yī)論外感，不考慮微生物，環(huán)境氣候影響于人體者，只有溫度和濕度。溫度異常即寒和暑，濕度異常即燥和濕。風(fēng)的本質(zhì)就是寒，空氣流動(dòng)而使人感到?jīng)鏊蚝洌h(huán)境導(dǎo)致全身或局部溫度突然降低，引起功能紊亂【2】。將風(fēng)與寒統(tǒng)一，這不僅對(duì)病因的認(rèn)識(shí)提升了一個(gè)嶄新的臺(tái)階和高度，而且使我們對(duì)《傷寒論》的認(rèn)識(shí)也愈加清晰和深刻，使“風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷營(yíng)”的理論從此退出歷史的舞臺(tái)，同時(shí)也終結(jié)了太陽(yáng)病的三綱鼎力學(xué)說(shuō)，更重要的是，六經(jīng)疾病說(shuō)理論得到了進(jìn)一步的確立和鞏固。遺憾的是，在此問(wèn)題上，趙洪鈞醫(yī)師沒(méi)有走的更遠(yuǎn)和更高，仍固守于六經(jīng)非經(jīng)說(shuō)。正如國(guó)醫(yī)大師裘沛然所言，六經(jīng)病是不同人外感后出現(xiàn)的六種經(jīng)絡(luò)（臟腑）疾病，是空間立體、有實(shí)質(zhì)內(nèi)容（病位在經(jīng)、病因是以風(fēng)寒為主的六淫、病性為寒熱虛實(shí)）的“病”，不是抽象的、羅織的“癥”，即六個(gè)不同時(shí)間階段上的六種證型【7】。
  3.2 寒溫統(tǒng)一
  既然同為“四淫”致外感熱病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的包含傳染病在內(nèi)的感染性疾病。依此，傷寒和溫病實(shí)質(zhì)上就是一種病。按傷寒理論是邪在表，風(fēng)寒襲表致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不調(diào)而發(fā)??；按溫病理論是邪在肺，風(fēng)熱之邪犯肺傷衛(wèi)，肺失宣肅由表入里。既然溫病為溫邪所致，衛(wèi)氣營(yíng)血證大多屬于熱證，所以快速升高體溫的汗法就不宜于溫病初期。據(jù)考證，東垣時(shí)代由于戰(zhàn)亂，傳染病大流行，出現(xiàn)了李東垣所謂的的“脾虛內(nèi)傷”表現(xiàn)，既有脾虛又有發(fā)熱中毒兩大癥狀，實(shí)際上是烈性傳染病鼠疫導(dǎo)致的“因病致虛”，而非“因虛致病”。因此，將有助于提高免疫功能，改善病情或療效的味甘性溫藥物如芪、參、術(shù)、草等健脾益氣藥與苦辛升散、輕清退熱的升麻、柴胡等藥相組合稱為“甘溫除大熱”來(lái)解決寒溫互見(jiàn)【8】。這與桂枝湯類似也是表虛證，升柴辛涼解表，芪參溫補(bǔ)氣虛，正氣恢復(fù)，熱退邪卻。
  3.3 理法統(tǒng)一
  中醫(yī)辨證與施治是相輔相成的，辨證的目的是為了更好的治療。辨證實(shí)質(zhì)就是辨病機(jī)，落實(shí)到最后就是在陰陽(yáng)表里之下辨寒熱虛實(shí)。表證的寒熱虛實(shí)，治必溫清補(bǔ)攻，汗法屬于攻法，必然只適宜于表實(shí)證。汗法的外延縮小、內(nèi)涵擴(kuò)大，使之回歸于本位，達(dá)到病機(jī)與治法相統(tǒng)一。需要補(bǔ)充的是，玉屏風(fēng)散與桂枝湯的鑒別，二者均有汗出，則虛故也，氣虛失于固攝而致汗出。二者不同點(diǎn)在于桂枝湯已伴有表證，玉屏風(fēng)散易被外邪侵襲但還未被侵襲，即無(wú)邪僅氣虛。
  3.4 表里統(tǒng)一
  如何理解表如同如何理解里一樣，只有將表里相關(guān)聯(lián)，才能區(qū)別在表在里，還是表里同病，這是中醫(yī)屬性理論的本質(zhì)和出發(fā)點(diǎn)。趙致生網(wǎng)易博客的屬性理論對(duì)理解和研究中醫(yī)理論很有幫助。同陰陽(yáng)理論一樣，表里也是相互關(guān)聯(lián)，存在一個(gè)相對(duì)、相反、相通和相變的關(guān)聯(lián)關(guān)系。由桂枝湯到小柴胡湯，再到補(bǔ)中益氣湯，就是一個(gè)邪由表入里、虛由淺到深的變化過(guò)程。這里的虛是指整個(gè)人體正氣都虛，并非所謂的僅表虛，這樣
•   很好的一本書(shū)，像趙老致敬！
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•   不會(huì)學(xué)醫(yī)的，只用于長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，覺(jué)得還不錯(cuò)。
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•   一般人看起來(lái)比較難懂，西醫(yī)知識(shí)難明
•   作者用對(duì)話的形式闡述中醫(yī)的一些基本概念，并同時(shí)與西醫(yī)學(xué)的概念作對(duì)比，提高對(duì)病癥的認(rèn)識(shí)。再結(jié)合大量的醫(yī)案加深印象。是不錯(cuò)的。

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