屈光手術(shù)并發(fā)癥的處理

前言

屈光手術(shù)是通過手術(shù)的方法恢復(fù)眼球正常屈光狀態(tài)的技術(shù)，它脫離了傳統(tǒng)意義上的在疾病組織和器官中進行手術(shù)、以去除病痛為目的的手術(shù)方法，可以說屈光手術(shù)是在正常組織上進行的手術(shù)。所以，屈光手術(shù)的要求更高，因為一旦出現(xiàn)了并發(fā)癥，所帶來的醫(yī)療風(fēng)險也就更大。本書由國外著名屈光學(xué)者編著，涵蓋了各種類型的角膜性屈光手術(shù)，從器械性切割到準(zhǔn)分子激光、直到目前的飛秒激光，從以角膜為手術(shù)載體的手術(shù)到人工晶狀體（IOL）植入術(shù)等。全書共19章，對各種屈光手術(shù)的各種并發(fā)癥均有詳細的述及。內(nèi)容豐富，可讀性很強，而且與臨床實際緊密結(jié)合。最后，還特請了GoegeO.WaringⅢ教授為本書撰寫了屈光手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防——現(xiàn)狀和未來，作為本書的結(jié)尾。以李耀宇教授牽頭的譯者隊伍都是從事屈光手術(shù)多年的專家，他們?yōu)楸緯鴥?nèi)容的傳播畫龍點睛，言語達意、活潑而生動，更能為我國的讀者所理解和接受。本人為此特作推薦。相信本書的出版與發(fā)行將會對我國屈光手術(shù)的健康發(fā)展起著很好的作用。作為讀者，我們要努力學(xué)習(xí)國內(nèi)外的先進經(jīng)驗與專業(yè)知識，但在閱讀的同時也必須發(fā)揮主觀能動性，切不可盲目地跟隨。就屈光手術(shù)而言，當(dāng)國外報道棄瓣的Epi-LASIK手術(shù)效果更好、刺激性更小、上皮下霧狀渾濁（haze）更少時，國內(nèi)就盲目跟進，出現(xiàn)了同樣觀點的論文報道。這些讀者沒有發(fā)揮獨立思考的主動性，沒有考慮到上皮瓣的活性差異對于角膜創(chuàng)面愈合的影響。如果能從改進Epi-LASIK的刀具著手，使上皮瓣的基底膜保持完整，那么就不會得出以上的錯誤結(jié)論。作為讀者，我們在吸取前人寶貴知識和經(jīng)驗的同時，還要培養(yǎng)以此為起點，進一步思考更深層次問題的能力，作為今后努力的方向。例如，在屈光手術(shù)中，普遍存在著視覺質(zhì)量下降的問題。隨著設(shè)備與技術(shù)的不斷提高，屈光矯正量的預(yù)測性也愈來愈高，作為屈光手術(shù)的第一步，屈光矯正量的正確性就決定了術(shù)后的視覺質(zhì)量。目前普遍的做法還是單眼驗光的度數(shù)就是屈光的矯正量，這顯然是不合理的。頁知，屈光手術(shù)后雙眼看物的基礎(chǔ)是雙眼單視，包括同時知覺、融合功能和立體視覺功能。因此，屈光矯正量必須是獲得最佳雙眼單視功能的驗光度數(shù)。以此作為我們開展屈光手術(shù)的更高目標(biāo)，也為我們的臨床研究開拓了新的思路。又如像差和散光，對于整個眼球來講，角膜所起的作用占了80％以上，其余的為晶狀體和視網(wǎng)摸散光所導(dǎo)致的。為此，在進行角膜屈光手術(shù)時，必須對每一位患者的情況進行仔細的分析，研判他的角膜在總體像差和散光中所占的比例。

內(nèi)容概要

本書共19章，詳盡地介紹了眼科各種屈光手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、原因、分類、預(yù)防和處理。如LASIK、PRK、RK、LASEK、飛秒激光技術(shù)、角膜基質(zhì)內(nèi)環(huán)、角膜鑲嵌手術(shù)、CK手術(shù)以及球內(nèi)人工晶狀體植入術(shù)等。內(nèi)容實用，貼近臨床。作為國際權(quán)威的學(xué)術(shù)著作，本書的引進將開闊國內(nèi)眼科醫(yī)師的視野，提高手術(shù)并發(fā)癥的處理能力，對我國屈光手術(shù)的發(fā)展和規(guī)范有重要的指導(dǎo)意義。本書適合從事屈光手術(shù)的眼科醫(yī)師閱讀參考。

作者簡介

作者:(西班牙)喬治(JorgeL.Alio)(西班牙)Dimit

書籍目錄

第1章  屈光手術(shù)的效果和并發(fā)癥發(fā)生率  1.1  屈光手術(shù)常見并發(fā)癥    1.1.1  屈光矯正不準(zhǔn)和最佳戴鏡矯正視力下降    1.1.2  感染    1.1.3  角膜接觸鏡與感染    1.1.4  主觀不適    1.1.5  視網(wǎng)膜脫離  1.2  角膜屈光手術(shù)    1.2.1  光性屈光性角膜切削術(shù)（PRK）    1.2.2  LASIK手術(shù)  1.3  有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)    1.3.1  角膜內(nèi)皮細胞丟失    1.3.2  瞳孔阻滯性青光眼    1.3.3  虹膜萎縮和瞳孔變形    1.3.4  慢性炎癥    1.3.5  眼內(nèi)人工晶狀體的移位    1.3.6  白內(nèi)障    1.3.7  色素播散    1.3.8  人工晶狀體后脫位（PRLTM）第2章  屈光手術(shù)并發(fā)癥對生命質(zhì)量的影響  2.1  引言  2.2  測量方法的概念  2.3  評價表    2.3.1  屈光矯正手術(shù)對生命質(zhì)量影響的問卷    2.3.2  視覺屈光狀態(tài)概況（RSVP）    2.3.3  國家眼科研究所屈光生命質(zhì)量的評價表（NEI-RQL）    2.3.4  其他  2.4  并發(fā)癥與QOL    2.4.1  屈光矯正手術(shù)對生命質(zhì)量的影響（QIRC）問卷    2.4.2  視覺屈光狀態(tài)概況（RSVP）問卷    2.4.3  國家眼科研究所屈光生命質(zhì)量（NEI-RQL）問卷    2.4.4  使用其他評價表效果的研究  2.5  意義第3章  LASIK：術(shù)中（角膜瓣）并發(fā)癥  3.1  薄瓣、不規(guī)則瓣和紐孔瓣    3.1.1  引言    3.1.2原因    3.1.3診斷    3.1.4預(yù)防    3.1.5處理  3.2不全角膜瓣    3.2.1  引言  ……第4章  LASIK：術(shù)后早期并發(fā)癥第5章  LASIK：晚期手術(shù)并發(fā)癥第6章  屈光計算錯誤和屈光意外第7章  光學(xué)像差第8章  屈光手術(shù)后視神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜并發(fā)癥第9章  飛秒激光手術(shù)第10章  屈光手術(shù)后角膜上皮下霧狀渾濁第11章  LASEK手術(shù)并發(fā)癥第12章  屈光性角膜切開術(shù)后并發(fā)癥第13章  有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)并發(fā)癥第14章  屈光性晶狀體術(shù)并發(fā)癥第15章  放射狀角膜切開術(shù)和傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)并發(fā)癥第16章  角膜基質(zhì)內(nèi)環(huán)手術(shù)并發(fā)癥第17章  角膜鑲嵌手術(shù)（合成材料的角膜移植成形術(shù)）第18章  病人第19章  同期文獻綜述后記中英文對照名詞

章節(jié)摘錄

插圖：應(yīng)禁忌在切削空間不夠的角膜基質(zhì)床上進行準(zhǔn)分子激光的切削治療。因為這將會產(chǎn)生嚴重的視覺和屈光并發(fā)癥，造成不規(guī)則散光而導(dǎo)致術(shù)后最佳矯正視力下降、單眼復(fù)視以及視物變形等，這些并發(fā)癥常常在夜間更明顯。如果角膜瓣蒂位于視軸外而基質(zhì)床范圍仍然比預(yù)期小時，少數(shù)醫(yī)生可能期望用刀片來切開角膜瓣，擴大激光切削的范圍。但這樣做非常危險，而且還可能會帶來更多并發(fā)癥，如基質(zhì)床和角膜瓣邊緣不規(guī)則以及紐孔瓣等。為使角膜瓣達到預(yù)期的位置，也有醫(yī)生喜歡立即進行第2次的微型角膜板層刀切開。此時一定要仔細檢查角膜板層刀，排除任何機械性的功能障礙、負壓不足或有障礙物等問題后再考慮進行。然而，應(yīng)該特別注意的是，該方法有發(fā)生角膜瓣破碎和基質(zhì)床錯落的可能性，因此，該方法一定要慎用。3.2.4.2 后續(xù)處理措施關(guān)于不全瓣的二次手術(shù)，目前主要有2種觀點。一是認為，間隔一段時間后再次使用微型角膜板層刀制瓣。二是認為，在異常角膜瓣的表面采用。PRK或LASEK進行表面的激光切削手術(shù)。二次手術(shù)與第1次手術(shù)之間的時間間隔目前也沒有廣泛一致的意見。等待時間太長，病人不好忍受，尤其是存在著屈光參差和（或）戴接觸鏡不能忍受的問題。而立即使用準(zhǔn)分子激光在角膜瓣表面進行治療，又可能會誘發(fā)上皮下明顯的纖維增生，從而引起角膜上皮下的霧狀渾濁（haze）。因此，一些醫(yī)生建議，如果二次手術(shù)時選擇PRK手術(shù)，應(yīng)該至少間隔2周，這樣上皮表面就會完全愈合而不會產(chǎn)生不規(guī)則散光的問題。而如果二次手術(shù)時考慮采用微型角膜板層刀制瓣，應(yīng)該與初次手術(shù)至少間隔3周?？傊挥挟?dāng)屈光狀態(tài)和角膜瓣穩(wěn)定后才可進行二次手術(shù)。間隔時間應(yīng)該為2周到6個月。使用角膜板層刀第2次制瓣時會存在很大風(fēng)險和缺點。主要的風(fēng)險是新角膜瓣有可能與舊角膜瓣相交叉導(dǎo)致基質(zhì)碎片，這樣會造成角膜組織的潛在丟失和不規(guī)則散光。因此，如果要采取這種處理方法，就應(yīng)該制作一個更大和更深的角膜瓣。另外，在進行二次手術(shù)之前，還必須找出前次手術(shù)產(chǎn)生不全瓣的原因。否則，還可能會出現(xiàn)上次的問題。鑒于可能存在的上述問題，Wisorl強烈建議發(fā)生不全瓣的病例在二次手術(shù)時應(yīng)采用光性治療性角膜切除術(shù)（PFK）與PRK相結(jié)合-的方法。這種方法的優(yōu)點是，第1次手術(shù)與第2次手術(shù)之間的間隔時間較短，避免了二次手術(shù)時角膜板層刀可能發(fā)生的潛在危險性，同時還能夠處理好角膜表面的不規(guī)則性。這種手術(shù)一般可以在初次手術(shù)后的2～4周時進行。間隔時間太長，上皮下的纖維增生和Ilaze形成的發(fā)生率就會很高。另外，聯(lián)合使用抗代謝藥物——絲裂霉素能夠較好地減輕角膜haze的發(fā)生率和程度。經(jīng)上皮的PTK手術(shù)，目的是治療角膜的不規(guī)則性以及去除角膜上皮，這樣就不需要用手工鏟除法來去除異常和不穩(wěn)定的角膜瓣。PTK治療時應(yīng)該對列線圖進行調(diào)整，調(diào)整的方法為減小球鏡成分，大約減少擬矯正量的10％，目的是減輕非接觸式PTK技術(shù)（用于去除上皮）所產(chǎn)生的愈合反應(yīng)。但是，假如角膜不規(guī)則的病例還需要進行進一步的基質(zhì)PTK治療，也需要對Tqomogram進行調(diào)整，以補償20％～50％的計劃治療，目的是補償額外角膜變平和PTK所導(dǎo)致的遠視漂移。

后記

一般來說，對于屈光手術(shù)并發(fā)癥的處理應(yīng)該有兩種方法：即預(yù)防和治療。在本書中，Ali6教授等人對于屈光手術(shù)并發(fā)癥的處理進行了廣泛和深入的探討。而我在此需要強調(diào)的僅僅是預(yù)防和避免這些并發(fā)癥的一些基本原則。閱讀避免發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的根本或基礎(chǔ)就是對并發(fā)癥的教育和認識，而教育的核心則主要是閱讀，需要醫(yī)生閱讀各種材料包括教科書和電子讀物。·“我沒有時間去閱讀。”·“我訂閱了大量的雜志和期刊，它們都整齊堆放在辦公室里?！薄ぁ伴喿x文獻綜述類期刊很困難而且也很枯燥。”·（你還可以找到其他的借口）毫無疑問，文獻綜述是獲取準(zhǔn)確信息的金標(biāo)準(zhǔn)。我們經(jīng)常能聽到這樣的問題，即：“什么是屈光手術(shù)中最重要的技術(shù)？”，令人意外的答案就是：“文獻綜述中所報道的前瞻性隨機臨床實驗研究”。的確，隨機的臨床研究方法和顯微鏡的發(fā)明一樣，對醫(yī)學(xué)有著同樣重大的影響；它們都使我們可以看到此前無法看到或認識到的東西。因此，一項構(gòu)思精良的前瞻性研究，即使沒有進行隨機化或特定的對照，也能夠給我們提供許多有價值的信息。例如，手術(shù)后隨時間而出現(xiàn)的遠視漂移就是在Fyodorov引入了放射狀角膜切開術(shù)后10年的一項臨床系列研究中所得出的結(jié)論。而放射狀角膜切開術(shù)后10年，持續(xù)的進行性遠視漂移也已經(jīng)得到了“放射狀角膜切開術(shù)前瞻性評估（PERK）研究”的證實。的確，閱讀眼科學(xué)方面的報紙和口語化的雜志則相對要更簡單、有趣和放松一些。每個人都在說，這就是最新的消息，而且讀物中沒有枯燥的“病例和方法”。但是，需要認真考慮的是，當(dāng)我們在閱讀這些文獻綜述時，我們應(yīng)該得到這樣一些東西，即①經(jīng)過多個版本修訂具有很高的科學(xué)原理，作者經(jīng)過謹慎和深思熟慮所得出的結(jié)果；②文獻綜述的重要成果——該領(lǐng)域里專家們對論文所做的評價和需要的改進；③為臨床和科學(xué)提供更有價值的信息，幫助我們更好地進行治療和防止并發(fā)癥的發(fā)生。正如日常生活中的道理一樣，“一分耕耘，一分收獲”。在這方面，如果你付出了大量的時間和精力來閱讀相關(guān)的文獻綜述，你就能夠收獲到更多的知識。例如，那些閱讀范圍僅局限于眼科新聞雜志的醫(yī)生，往往傾向于使用六角形的角膜切開術(shù)來治療遠視，采用自動板層角膜移植術(shù)來治療近視，以及采用角膜熱成形術(shù)來使圓錐角膜變平，其實這些手術(shù)方式因為會產(chǎn)生許多的并發(fā)癥，因此，已經(jīng)被拋棄了。

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