冠心病介入治療策略和病例分析

前言

近三十年來，冠心病介入治療領(lǐng)域里發(fā)生著巨大的變化，新的研究、技術(shù)和器械不斷涌現(xiàn)，觀念也在不斷更新。2001年藥物洗脫支架榮登AHA十大研究進(jìn)展榜首。2003年，冠心病的介入治療跨入了藥物洗脫支架時(shí)代，藥物洗脫支架以其顯著降低支架內(nèi)再狹窄率的優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用。至2007年，藥物洗脫支架的使用已達(dá)70％以上，并有取代金屬裸支架之勢。但是，隨著藥物洗脫支架應(yīng)用時(shí)間的延長，其缺點(diǎn)也逐漸顯露出來，尤其是支架內(nèi)血栓形成這一并發(fā)癥幾乎成為藥物洗脫支架的致命傷，隨之而來的是金屬裸支架應(yīng)用的再次增多，有關(guān)藥物洗脫支架與金屬裸支架的流行病學(xué)比較研究也越來越多。為了解決藥物洗脫支架所帶來的支架內(nèi)血栓這一難題，雙聯(lián)甚至三聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間被無限期延長。但是不可否認(rèn)的是，藥物洗脫支架由于其顯著降低支架內(nèi)再狹窄率這一不可替代之優(yōu)勢，推動(dòng)了無保護(hù)左主干病變、慢性閉塞病變、糖尿病合并多支血管病變、小血管病變、彌漫長病變和分叉病變等復(fù)雜病變介入治療的進(jìn)展，拓寬了冠心病介入治療的領(lǐng)域，提高了患者的生存率，改善強(qiáng)者的生活質(zhì)量。為了反映冠心病介入治療領(lǐng)域的新技術(shù)和新進(jìn)展，總結(jié)冠心病介入治療實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，我們編寫了這本書。全書分為12章，主要針對無保護(hù)左主干病變、慢性閉塞性病變、小血管病變、扭曲、鈣化病變與彌漫長病變、分叉病變的介入治療和急性ST段抬高型心肌梗死、冠心病合并糖尿病、冠心病合并腎功能不全、冠脈搭橋術(shù)后患者的介入治療以及介入治療的并發(fā)癥等介入治療的難點(diǎn)，全書圖文并茂地對國內(nèi)外相關(guān)介入治療領(lǐng)域的新技術(shù)和新進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)和闡述。筆者在認(rèn)真總結(jié)了天津市南開醫(yī)院和韓國高麗大學(xué)九老病院心臟中心2 000余例冠心病介入治療病例的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外最新文獻(xiàn)和技術(shù)進(jìn)展，精選出50例有代表性的病例進(jìn)行介紹和分析，既有成功病例，也有失敗病例，每個(gè)病例都附有比較完整的圖片資料和詳細(xì)的操作過程記錄，分列于各個(gè)章節(jié)之后，便于讀者參考，從中得到些許啟示，掌握一些技巧，避免一些失誤。

內(nèi)容概要

本書分為12章，主要針對無保護(hù)左主干病變，慢性閉塞性病變，分叉病變，小血管病變，扭曲、鈣化病變與彌漫長病變的介入治療，急性ST段抬高型心肌梗死，冠心病合并糖尿病、腎功能不全、冠脈搭橋術(shù)后患者的介入治療以及介入治療的并發(fā)癥等介入治療上的難點(diǎn)問題進(jìn)行探討，圖文并茂地對國內(nèi)外相關(guān)介入治療領(lǐng)域的新技術(shù)和新進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)和闡述，但并未涉及冠脈造影等基礎(chǔ)介入知識(shí)的介紹，更適合已有一定介入基礎(chǔ)的醫(yī)師閱讀參考。在各章之后，共精選了80例典型病例，通過對這些病例介入治療過程和隨訪情況分析，可以看到國內(nèi)外在介入治療方面的一些差別，既有成功病例，也有失敗病例，每個(gè)病例都附有比較完整的圖片資料和詳細(xì)的操作過程記錄，便于國內(nèi)介入醫(yī)師參考。

作者簡介

黨群，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授?，F(xiàn)任天津市南開醫(yī)院心內(nèi)科主任，兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)天津分會(huì)心血管學(xué)會(huì)委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)委員、天津中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國心血管病雜志編委等。
    1963年出生，1985年畢業(yè)于西安醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系，獲學(xué)士學(xué)位；1990年畢業(yè)于西安醫(yī)科大學(xué)，獲碩士學(xué)位；2004年畢業(yè)于天津醫(yī)科大學(xué)，獲博士學(xué)位。1997-1999年在韓國嘉泉醫(yī)科大學(xué)心臟中心研修，2003年在德國St．Elisabeth—Klinik研修，2004年在加拿大蒙特利爾大學(xué)Sainte—Justine醫(yī)院研修。
    主持完成國家自然科學(xué)基金資助課題一項(xiàng)，填補(bǔ)天津市新技術(shù)空白五項(xiàng)；完成市級技術(shù)成果兩項(xiàng)；發(fā)表學(xué)術(shù)論文60余篇；指導(dǎo)博士、碩士研究生10名；多次舉辦國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班和學(xué)術(shù)會(huì)議。
    入選天津市131人才工程第二層次人選；被天津市總工會(huì)授予技術(shù)創(chuàng)新先進(jìn)個(gè)人稱號、“十五”立功先進(jìn)個(gè)人榮譽(yù)稱號，榮獲“十五”立功獎(jiǎng)?wù)?；被天津市衛(wèi)生局授予“三八”紅旗手稱號；被評為天津市優(yōu)秀留學(xué)人員，受到中共天津市委、市政府表彰。

書籍目錄

第1章  左主干病變介入治療  第一節(jié)  概述    一、解剖特點(diǎn)    二、病變分類    三、冠狀動(dòng)脈造影    四、IVUS在LMCA介入治療中的應(yīng)用    五、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在LMCA PCI中的應(yīng)用    六、IVUS及FFR在LMCA病變PCI治療中的使用建議    七、斑塊消融術(shù)在LMCA PCI治療中的作用  第二節(jié)  左主干經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療歷史    一、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)階段    二、裸金屬支架階段    三、藥物洗脫支架階段  第三節(jié)  左主干PCI與CABG的比較    一、PCI和CABG治療左主干病變的優(yōu)缺點(diǎn)    二、比較PCI與CABG治療左主干病變的研究  第四節(jié)  左主干病變的PCI治療策略    一、ACC/AHA PCI治療指南推薦    二、術(shù)前準(zhǔn)備  第五節(jié)  左主干經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的趨勢和展望    一、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入與冠脈搭橋術(shù)聯(lián)合的雜交手術(shù)    二、新型支架  第六節(jié)  典型病例分析第2章  慢性閉塞性病變的介入治療  第一節(jié)  概述  第二節(jié)  冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變治療的必要性  第三節(jié)  冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變選擇CABG還是PCI  第四節(jié)  冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變的病理生理特點(diǎn)    一、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變的常見部位    二、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變的病理特征    三、側(cè)支循環(huán)血流分級  第五節(jié)  冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變的冠脈造影特點(diǎn)  第六節(jié)  冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變的臨床表現(xiàn)及治療策略的選擇  第七節(jié)  寇狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI的適應(yīng)證  第八節(jié)  冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI策略    一、總體治療策略    二、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI術(shù)中策略    三、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI術(shù)前需要考慮的問題    四、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI的入路選擇    五、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI的指引導(dǎo)管選擇    六、對側(cè)冠脈造影在冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI中的應(yīng)用    七、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI的導(dǎo)絲選擇    八、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI的前向?qū)Ыz操作技術(shù)    九、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI的逆向?qū)Ыz操作技術(shù)    十、判斷導(dǎo)絲是否在真腔的方法    十一、冠脈CT在冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI中的應(yīng)用    十二、微導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI中的應(yīng)用    十三、血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI中的應(yīng)用    十四、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI治療中的球囊選擇    十五、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的支架選擇    十六、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI的抗凝、抗血小板治療  第九節(jié)  冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PcI的并發(fā)癥    一、常見的冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變并發(fā)癥    二、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI手術(shù)終止時(shí)機(jī)  第十節(jié)  冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變PCI的新器械、新技術(shù)    一、磁導(dǎo)航系統(tǒng)    二、Safe-cross系統(tǒng)    三、CROSSER導(dǎo)管系統(tǒng)(Flowcardia)    四、Tornus導(dǎo)管    五、Frontrunner導(dǎo)管    六、準(zhǔn)分子激光導(dǎo)絲  第十一節(jié)  典型病例分析第3章  分叉病變的介入治療  第一節(jié)  概述  第二節(jié)  器械選擇    一、指引導(dǎo)管的選擇    二、導(dǎo)引導(dǎo)絲  第三節(jié)  分又病變介入治療策略    一、共識(shí)    二、分叉病變的介入治療    三、單支架技術(shù)    四、雙支架技術(shù)    五、MADS分型法    六、關(guān)于分叉病變介入治療的研究    七、分叉病變專用支架  第四節(jié)  典型病例分析第4章  小血管病變的介入治療  第一節(jié)  概述  第二節(jié)  小血管病變的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療    一、小血管病變的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療特點(diǎn)    二、小血管介入治療時(shí)需要考慮的問題    三、小血管病變介入策略  第三節(jié)  典型病例分析第5章  鈣化、扭曲病變與彌漫長病變的介入治療  第一節(jié)  鈣化病變的介入治療    一、鈣化病變的分類    二、鈣化病變的評估手段    三、鈣化病變介入治療的評價(jià)    四、鈣化病變介入治療的難點(diǎn)    五、鈣化病變的器械選擇    六、鈣化病變的操作要點(diǎn)  第二節(jié)  扭曲、成角病變的介入治療    一、扭曲病變的定義    二、成角病變的定義    三、冠脈近段扭曲及成角病變PCI的共同問題    四、扭曲、成角病變器械選擇  第三節(jié)  彌漫性長病變的介入治療    一、彌漫長病變的定義    二、臨床試驗(yàn)結(jié)果評價(jià)    三、彌漫長病變的器械選擇    四、彌漫長病變PCI治療后臨床隨訪的重要性  第四節(jié)  典型病例分析第6章  經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療  第一節(jié)  概述  第二節(jié)  TRI與TFI的比較    一、TRI與TFI優(yōu)缺點(diǎn)比較    二、關(guān)于TRI與TFI比較的臨床研究  第三節(jié)  TRI的并發(fā)癥    一、橈動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)    二、Allen試驗(yàn)    三、TRI的相關(guān)血管并發(fā)癥  第四節(jié)  TRI的器械選擇    一、TRI指引導(dǎo)管的選擇    二、TRI指引導(dǎo)管的選擇策略    三、TRI導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇    四、TRI導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇策略  第五節(jié)  特殊病變的TRI    一、CTO病變的TRI    二、經(jīng)橈動(dòng)脈分叉病變PCI    三、TRI在直接PCI中的應(yīng)用第7章  冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的介入治療  第一節(jié)  概述    一、ISR的定義和分型    二、ISR的病理生理機(jī)制    三、ISR的危險(xiǎn)因素  第二節(jié)  ISR的介入治療    一、單純PTCA術(shù)    二、切割球囊血管成形術(shù)(Cutting balloon angioplasty，CBA)    三、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)    四、定向斑塊旋切術(shù)    五、冠脈內(nèi)放射治療    六、冠狀動(dòng)脈準(zhǔn)分子激光成形術(shù)    七、DES治療ISR    八、藥物洗脫球囊(drug eluting balleon，DEB)對于ISR的治療  第三節(jié)  DES時(shí)代的ISR問題    一、DES ISR的發(fā)生機(jī)制    二、DES ISR的預(yù)測因素    三、DES ISR的類型    四、DES ISR的治療  第四節(jié)  典型病例分析第8章  急性ST段抬高型心肌梗死的介入治療  第一節(jié)  概述  第二節(jié)  2007年CC/AHA關(guān)于STEMI治療指南    一、直接PCI    二、易化PCI(facilitated PCI)    三、補(bǔ)救性PCI    四、成功溶栓后PCI治療或超過直接再灌注治療時(shí)間窗的PCI治療    五、抗凝治療    六、抗血小板治療  第三節(jié)  STEMI的PCI治療的指南與共識(shí)更新    一、2008年ESC關(guān)于STEMI治療指南    二、2009年ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC冠脈血管重建 的適合標(biāo)準(zhǔn)  第四節(jié)  STEMI患者直接PCI術(shù)中支架種類的選擇    一、2007年ACC/AHA經(jīng)皮介入治療指南關(guān)于支架選擇的更新推薦    二、關(guān)于直接PCI支架選擇的隨機(jī)對照研究    三、注冊研究    四、薈萃分析  第五節(jié)  STEMI術(shù)中幾種特殊情況的處理    一、梗死相關(guān)動(dòng)脈血管重建與完全血管重建    二、血栓負(fù)荷過重STEMI患者的PCI治療    三、高危STEMI患者的PCI治療  第六節(jié)  典型病例分析第9章  冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的介入治療  第一節(jié)  概述  第二節(jié)  CABG術(shù)后的sVG經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療    一、指南和共識(shí)    二、最新觀點(diǎn)    三、SVG病變的PCI治療特點(diǎn)    四、SVG介入治療的支架選擇    五、CABG術(shù)后心絞痛的PCI治療    六、CABG術(shù)后急性SVG閉塞的PCI治療    七、幾種特殊情況的處理    八、左乳內(nèi)動(dòng)脈(left internal mammal artery，LIMA)橋血管病變的PCI治療  第三節(jié)  典型病例分析第10章  冠心病合并糖尿病患者的介入治療  第一節(jié)  概述  第二節(jié)  糖尿病患者介入治療策略    一、糖尿病患者的造影特點(diǎn)    二、DES在糖尿病冠心病患者PCI中的應(yīng)用    三、糖尿病多支血管病變的治療選擇    四、血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗抗藥在糖尿病冠心病患者介入治療中的應(yīng)用    五、其他抗血小板藥物的應(yīng)用  第三節(jié)  糖尿病患者介入治療前后危險(xiǎn)因素的控制  第四節(jié)  典型病例分析第11章  腎功能不全患者的介入治療  第一節(jié)  概述  第二節(jié)  腎功能不全患者PCI的對比劑應(yīng)用策略    一、對比劑種類    二、對比劑應(yīng)用前的腎功能評價(jià)    三、對比劑劑量的控制    四、嚴(yán)格把握適應(yīng)證，減少對比劑用量    五、術(shù)前充分水化腎臟    六、術(shù)前控制好血壓、血糖  第三節(jié)  對比劑腎病    一、對比劑腎病的定義    二、CIN的危險(xiǎn)因素    三、對比劑腎病的發(fā)病機(jī)制    四、對比劑腎病的表現(xiàn)及檢測手段    五、對比劑腎病的防治  第四節(jié)  典型病例分析第12章  經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的相關(guān)并發(fā)癥  第一節(jié)  冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥    一、導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥的相關(guān)因素    二、冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥的類型及處理  第二節(jié)  DES相關(guān)并發(fā)癥    一、藥物洗脫支架    二、目前DES根據(jù)所載藥物的分類    三、DES相關(guān)技術(shù)的發(fā)展    四、DES相關(guān)并發(fā)癥  第三節(jié)  典型病例分析

章節(jié)摘錄

插圖：（一）冠脈造影在冠脈造影中發(fā)現(xiàn)冠脈鈣化病變的方法較直接，其機(jī)制是鈣化的病變在X線下透光度降低，呈暗黑色顯影。因此，在注射造影劑后和在造影劑從冠脈完全排除之后，動(dòng)態(tài)地觀察有無透亮度低的陰影存在，如果這種陰影位于冠脈走行軌跡上，該部位也正是冠脈粥樣硬化斑塊所在處，便可診斷為冠脈鈣化。冠脈造影對輕至中度鈣化病變的敏感性較差，重度鈣化的敏感性僅為中等，有時(shí)造影所見的鈣化病變，經(jīng)血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）檢查卻無鈣化，盡管如此，其特異性和敏感性在臨床上還是可以接受的。根據(jù)冠脈造影鈣化的嚴(yán)重程度可分為以下4級。（1）無鈣化：無任何陰影發(fā)現(xiàn)。（2）輕度鈣化：只有在心臟跳動(dòng)時(shí)看到較淡、較模糊的跳動(dòng)的陰影。心臟不動(dòng)時(shí)完全看不到陰影的存在。（3）中度鈣化：在心臟跳動(dòng)時(shí)較清楚、較容易看到的陰影；心臟不動(dòng)時(shí)看不到陰影的存在。（4）重度鈣化：在心臟跳動(dòng)和不動(dòng)時(shí)均可清楚看到的陰影。（二）IVUS可提供人類活體冠脈血管壁的圖像，研究人類活體正常血管壁、冠脈粥樣硬化斑塊的主要成分，也可觀察冠脈粥樣硬化發(fā)生過程中、冠脈介入治療中、治療后再狹窄過程中斑塊內(nèi)成分的改變。IVUS可測量多部位的血管橫切面指標(biāo)，包括病變部位的血管壁外彈力膜和中膜鄰接交界面、血管腔、斑塊加中膜的橫切面積及斑塊加中膜橫切面積的最大和最小厚度。當(dāng)硬化斑塊緊包著超聲導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管直徑可作為血管腔的直徑。由于鈣化形成的聲影和反射偽像無法顯示和測量鈣化下方的結(jié)構(gòu)，而鈣質(zhì)的背向散射是明顯與角度有關(guān)的（聲束垂直于鈣化斑塊時(shí)的聲影最明顯），可以通過前、后移動(dòng)探頭的位置，改變投射角度，從而較全面地顯示鈣化組織。如果較致密的纖維斑塊組織中夾雜有鈣化組織，其斑塊后方亦有部分聲影，則稱為纖維鈣化斑塊。較之于冠脈造影，IVUS對于鈣化程度和部位的評價(jià)更準(zhǔn)確，能更好地指導(dǎo)治療，但因其耗材昂貴，仍不能常規(guī)使用。

編輯推薦

《冠心病介入治療策略和病例分析》：中韓兩國著名心血管病專家聯(lián)合精心編寫反映國內(nèi)外冠心病介入治療領(lǐng)域的新技術(shù)和新進(jìn)展總結(jié)冠心病介入治療實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)解決不同部位、不同狀態(tài)下冠心病介入治療的疑難問題著重介入治療策略的選擇與方法的配合，提出思路與方法精選80例典型病例，附有完整圖片資料和詳細(xì)操作過程

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