血液凈化理論與實踐

前言

慢性腎臟疾病已成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后，又一個威脅人類健康的重大疾病，現(xiàn)已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。2007年初，國際腎臟病學(xué)會公告指出，目前世界上有超過5億的人口罹患不同形式的腎臟疾病，每年有超過100萬人死于與其相關(guān)的心腦血管疾病。粗略估計，我國的慢性腎臟疾病累及人口有1億左右。誠然，如何防治慢性腎臟病是一個十分重要的問題，但是患者進入尿毒癥后如何進行血液凈化治療，以及如何提高腎臟替代治療的技術(shù)水平更是我們所面臨的一個巨大挑戰(zhàn)。我曾編著的《血液凈化手冊》（湖北科技出版社，1994）一書，從腎臟替代治療的方法學(xué)上進行了較為系統(tǒng)的描述，做了一些普及性工作。十多年后的今天，該領(lǐng)域發(fā)生了很大變化，如血液凈化的設(shè)備普及到各大中城市的綜合醫(yī)院和地級市醫(yī)院，并不斷地滲透至縣級醫(yī)院乃至發(fā)達地區(qū)的鎮(zhèn)醫(yī)院；參與治療的?？漆t(yī)師隊伍不斷擴大；治療的方法學(xué)與理論的進展也在不斷地推出和深化。如何在普及的基礎(chǔ)上進一步提高，如何反映當(dāng)代腎臟替代治療的新進展，就成了本書的寫作目的，所以將本書定名為《血液凈化理論與實踐》。所謂理論，是指從實踐中升華并反過來指導(dǎo)實踐的一些觀點；所謂實踐，則是在理論指導(dǎo)下，解決臨床（或是患者）的實際問題。

內(nèi)容概要

本書是一部有關(guān)血液凈化的專著，全書共分四篇57章。由國內(nèi)較早從事血液凈化且在該領(lǐng)域理論和臨床頗有建樹的醫(yī)師編撰而成。作者系統(tǒng)介紹了血液凈化的發(fā)展和相關(guān)理論，具體論述了血液凈化的方法學(xué)，并對特殊患者和特殊疾病的血液凈化治療以及血液凈化的相關(guān)并發(fā)癥及其處理進行了更為詳細的闡述。本書內(nèi)容新穎、編排合理、嚴謹規(guī)范，對血液凈化的臨床實踐有很強的指導(dǎo)性，適合從事腎臟病科、血液凈化、ICU及感染科的臨床醫(yī)師和相關(guān)人員參考閱讀。

書籍目錄

第一篇 血液凈化概述　第1章 血液凈化的發(fā)展歷史和展望　　一、人工’腎的發(fā)展史　　二、新抗凝藥的發(fā)現(xiàn)　　三、血管通路的進展　　四、透析液的變化　　五、透析膜的進展，透析器層出不窮　　六、血液凈化設(shè)備不斷更新　　七、血液凈化形式多樣化　　八、透析時間的變化　　九、連續(xù)性血液凈化的出現(xiàn)　第2章 血液透析的原理　　一、血液透析的原理　　二、彌散規(guī)律與影響因素　　三、對流與影響對流的因素　　四、吸附與灌流　　五、滲透與超濾　第3章 血液凈化治療的目的和任務(wù)　　一、尿毒癥的流行病學(xué)　　二、尿毒癥治療的現(xiàn)狀　　三、腎臟替代治療　　四、替代治療的指征　　五、血液透析治療的目標(biāo)　　六、血液凈化的展望　第4章 血液凈化的循證醫(yī)學(xué)　　一、概述　　二、透析器　　三、水處理　　四、透析液　　五、透析膜　　六、血管通路　　七、抗凝　　八、透析指征　　九、治療方法　第5章 血液凈化中的抗凝　　一、血液透析中凝血的監(jiān)測　　二、抗凝方法　　三、新的抗凝技術(shù)　　四、其他血液凈化方法的抗凝　第6章 透析器的復(fù)用　　一、透析器結(jié)構(gòu)　　二、透析器類型　　三、透析膜材料　　四、透析器性能　　五、透析器的消毒　　六、常用透析器的規(guī)格　　七、透析器的選擇　　八、透析器的復(fù)用　第7章 臨時性血管通路建立　　一、概述　　二、臨時性中心靜脈插管　　三、帶滌綸套的永久性中心靜脈插管　第8章 永久性血管通路　　一、永久性血管通路的發(fā)展與主要類型　　二、永久性血管通路手術(shù)　　二、血管通路的血流量與通暢率　　四、永久性血管通路的并發(fā)癥　第9章 血液透析用水與透析液的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)　　一、血液透析用水　　二、血液透析液的配制　第10章 血液透析充分性的評價　　一、尿毒癥毒素及其分類　　二、血液透析充分性測定方法　　三、血液透析充分性的標(biāo)準(zhǔn)　　四、影響血液透析充分性的因素　　五、血液透析充分性評價頻率及步驟  第11章 血液透析中心的質(zhì)量監(jiān)控　　一、血液透析中心的設(shè)立與布局　　二、血液透析機的要求及維護　　三、透析用水的要求及質(zhì)量監(jiān)控　　四、嚴格操作規(guī)程，確保治療質(zhì)量　　五、透析器的復(fù)用　　六、消毒隔離制度　　七、規(guī)章制度和崗位職責(zé)　　八、提高舒適度和依從性，注重患者的生活質(zhì)量　第12章 腎臟替代治療患者的藥物時效與劑量　　一、腎功能不全患者藥動學(xué)特點　　二、透析療法對藥動學(xué)的影響　　三、腎功能不全及替代治療時的藥物使用　　四、透析患者常用藥物的使用第二篇 血液凈化的方法第三篇 特殊患者／疾病的血液凈化治療第四篇 血液凈化的并發(fā)癥

章節(jié)摘錄

近年出現(xiàn)了在線血液透析濾過（on-line HDF），其具有高效和短時的特點，但對設(shè)備有特殊的要求，必須制造出超純水，至少經(jīng)過三重過濾器制備置換液。與此同時，透析機另一個發(fā)展方向是可攜帶式小型人工腎。研制小型化人工腎，其優(yōu)點是體積小、重量輕、便于攜帶，可供出差、旅游時使用。1975年，日本江良等利用TM-101和REDY透析液吸附再循環(huán)裝置，制成40cmx35cmxl5cm，9．2kg重的攜帶型人工腎。同年，Kolff研制了穿著型人工腎，透析器和活性炭穿在身上，20I，的透析液箱放在身旁，工作時連在一起透析，不透析時可以斷開。1978年，日本阿岸三制成一種茄克式人工腎，透析液、血泵、吸附劑和透析器均放在茄克衫內(nèi)穿在身上，總重量4．5kg，可以連續(xù)工作。但小型人工腎發(fā)展受到抗凝藥、能源和代謝物排泄或再生問題的限制。不過，相信將來有一天會有一種小型、高效、能植入體內(nèi)的人工腎問世。個體化透析是臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)，在透析前要輸入適合于某一患者的有關(guān)參數(shù)，如透析時間、超濾量（或超濾模型）、鈉濃度（或鈉曲線）、透析器型號、抗凝藥等。每位患者都可以攜帶自己的透析處方卡，從而使眾多個體化透析參數(shù)的設(shè)定可以在較短時間內(nèi)實現(xiàn)，使患者得到最大的透析舒適度，減輕操作人員負擔(dān)的同時，也便于透析室的計算機管理，是未來的一個發(fā)展方向。透析設(shè)備的下一個發(fā)展目標(biāo)是建立生物反饋系統(tǒng)。人體在透析過程中接受一些異常的信號，通過人體生物信號進行反饋和調(diào)整，達到新的平衡，這才能真正地使設(shè)備反應(yīng)與生物體信息系統(tǒng)聯(lián)系在一起，從而達到極佳的透析效果。由于組織工程進技術(shù)快速發(fā)展，可以應(yīng)用培養(yǎng)的細胞與相應(yīng)材料組合成具有生物活性的裝置代替失去功能腎臟。因為應(yīng)用具有濾過功能的腎小球和有重吸收、內(nèi)分泌及激素調(diào)節(jié)功能的腎小管裝置組成的生物人工腎可以替代人體腎臟的完整功能，我們有理由相信生產(chǎn)生物人工腎（bioartificial kidney）已指日可待。水處理系統(tǒng)是透析設(shè)備的另一重要組成部分。早期透析是用輸液水制備透析液，自從有了濃縮透析液后，必須有水進行稀釋。無論是來自來水、地下水或河湖水均不能直接作為透析用水，透析用水、必須經(jīng)過凈化處理。最初的水處理設(shè)備主要為離子交換樹脂，僅是為了去除水中的膠體、鈣、鎂等有害物質(zhì)。20世紀(jì)70年代，發(fā)現(xiàn)加入到自來水中用來降低水渾濁的硫酸鋁和殺滅水中細菌的活性氯能引發(fā)一些透析并發(fā)癥，因此對水處理系統(tǒng)進行了改進，加入了活性炭過濾器，用來去除活性氯、氯胺和內(nèi)毒素。至20世紀(jì)70年代末，反滲透裝置（RO）和離子交換裝置也被作為常規(guī)部件使用，可去除細菌、內(nèi)毒素和98％的陰陽離子。20世紀(jì)80年代開始，隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，采用碳酸氫鹽透析、高通量透析膜和在線血液透析濾過等，這對水的純度提出了更高要求，要求使用超純水透析。

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