醫(yī)療改革的經(jīng)濟學

內(nèi)容概要

　　《醫(yī)療改革的經(jīng)濟學》從經(jīng)濟學的角度透析了醫(yī)療制度的架構(gòu)，對醫(yī)療費用持續(xù)高漲、政府醫(yī)療保險的作用以及醫(yī)療改革政策執(zhí)行的監(jiān)督等方面進行廠深入的經(jīng)濟學分析。通過國際比較和數(shù)據(jù)分析表明，醫(yī)療改革極其復雜，“大膽”的改革往往會帶來意想不到的后果。改革絕不能在官僚壟斷信息的情況下進行，也絕不能僅僅止步于簡單的數(shù)字堆積和一時的心血來潮。在醫(yī)療制度改革中，僅僅考慮“官”和“民”的做法太過狹隘，還應該考慮由公眾主導的、開放式的民間非營利機構(gòu)(NPO)。這是一項值得深思的建議，對中國的醫(yī)療改革具有重要的借鑒意義。

作者簡介

俞炳匡，哈佛大學醫(yī)療政策管理學碩士；約翰·霍普金斯大學醫(yī)療經(jīng)濟學博士。現(xiàn)任紐約州羅徹斯特大學醫(yī)學院區(qū)域預防醫(yī)學系助理教授，從事醫(yī)療經(jīng)濟學的研究(特別是流感疫苗預防接種的經(jīng)濟評估)教學，涉及領(lǐng)域包括：高齡化對醫(yī)療制度的影響的國際比較，預防醫(yī)學(特別是預防接種、基因篩選)的經(jīng)濟評估。曾任斯坦福大學醫(yī)療政策中心研究員，從事養(yǎng)老制度的國際比較研究；美國衛(wèi)生部疾病管理預防中心經(jīng)濟學專家，從事包括遺傳基因篩查在內(nèi)的預防醫(yī)學經(jīng)濟評估。

書籍目錄

總序序前言第一章 概述第二章 醫(yī)療狀況的比較評估第一節(jié) 醫(yī)療問題的三個方面一、三個方面：就醫(yī)條件、醫(yī)療成本、醫(yī)療質(zhì)量二、經(jīng)濟、財政狀況的惡化與醫(yī)療經(jīng)濟學的誕生三、日本的醫(yī)療經(jīng)濟學四、通過數(shù)據(jù)比較來評估日本的醫(yī)療狀況第二節(jié) 醫(yī)療成本的比較一、國內(nèi)比較：社會保障與醫(yī)療二、國際比較A：政府財政支出明細情況三、國際比較B：醫(yī)療費的水準與變化第三節(jié) 就醫(yī)條件的比較第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量的比較第三章 醫(yī)療經(jīng)濟學能做什么第一節(jié) 醫(yī)療經(jīng)濟學的定義一、經(jīng)濟學本與“賺錢”無關(guān)二、會計學不是經(jīng)濟學的必需三、經(jīng)濟學的著眼點是社會整體四、合理分配貨幣“投入”的案例五、最大化非貨幣“產(chǎn)出”的案例六、個人的幸福度未必能帶來社會整體的“效用提升”七、醫(yī)療經(jīng)濟學的嚴謹定義八、醫(yī)療經(jīng)濟學的研究范圍第二節(jié) 醫(yī)療與經(jīng)濟學的關(guān)系一、容易讓人迷惑的三點言論二、經(jīng)濟學能夠介入的僅是醫(yī)療的某一方面三、經(jīng)濟學的客觀性在哪里、有多高四、客觀提案并不是唯一的第三節(jié) 專業(yè)研究生教育一、微觀經(jīng)濟理論：政策討論必需的知識二、微觀經(jīng)濟學理論：醫(yī)療經(jīng)濟學專家必需的知識三、計量經(jīng)濟學：通過數(shù)據(jù)分析的方法提高政策研究質(zhì)量四、通過數(shù)據(jù)搜集的方法提高政策研究質(zhì)量懶人的英語學習方法：總序篇第四章 探尋醫(yī)療費高漲的根源第一節(jié) 五個可疑因素都不是主要原因一、從紐豪斯教授的研究來看美國總醫(yī)療費增長的主要原因二、醫(yī)療技術(shù)的進步是不可數(shù)值化的因素嗎第二節(jié) 人口老齡化對醫(yī)療費的影響一、基于宏觀數(shù)據(jù)(以國家為單位)的國際比較研究二、基于個人數(shù)據(jù)的研究三、高齡者健康狀態(tài)對醫(yī)療費用的影響四、死亡前夕集中消耗的短期急性治療費用能否得到削減第三節(jié) 醫(yī)療保險制度的“功”與“過”一、蘭德公司的研究是討論醫(yī)療保險所必需的基礎(chǔ)知識二、道德風險三、人們?yōu)槭裁丛敢饧尤氡ｋU四、蘭德公司的醫(yī)療保險研究五、醫(yī)療保險制度是否有存在的必要第四節(jié) 醫(yī)療是必需品還是奢侈品一、“彈性”的概念二、醫(yī)療服務的收入彈性第五節(jié) 圍繞“醫(yī)生誘導需求”的爭論一、“醫(yī)生誘導需求”為何遭到質(zhì)疑二、推算“醫(yī)生誘導需求”所面臨的問題三、對過去研究的總結(jié)四、過于簡單的政策會引起“打鼴鼠效應”懶人的英語學習方法：資格考試筆試篇第六節(jié) 長期護理費與短期急性治療費的決定因素是否不同一、區(qū)分短期急性治療費和長期護理費的理由二、影響長期護理費用的因素第五章 改革路線圖第一節(jié) 制度改革前必須明確的價值標準第二節(jié) 衡量效率的五個標準及其改善方案一、通過醫(yī)療保險的分散風險機能來提高效率二、減少浪費財力和人力資源的“政府管制”以提高效率三、通過控制醫(yī)療保險補償項目來提高效率四、通過降低醫(yī)療費中的事務性經(jīng)費(增加實際用于醫(yī)療的費用)來提高效率五、通過醫(yī)院(診所)間的競爭來提高效率第三節(jié) 美國的平均住院天數(shù)看似較短的原因第四節(jié) 高效的預防醫(yī)療將導致成本上升一、預防醫(yī)療的定義與分類二、延長一年壽命所需的成本三、“鼓勵”吸煙可以削減政府醫(yī)療支出與工資支出懶人的英語學習方法：聽說篇第五節(jié) 實施制度改革的社會基礎(chǔ)一、用于政策評估的信息收集與限定研究目的的信息公開二、政策評估的中立性和透明化：公示有關(guān)“利益沖突”的信息三、培養(yǎng)從事政策評估的研究人員四、政策制定過程的多樣化與透明化五、第三條出路——加強民間非營利機構(gòu)的作用第六節(jié) 改革方案總結(jié)一、從導致醫(yī)療費高漲和效率低下的失敗案例中汲取的教訓二、從控制醫(yī)療費的成功案例中得到的經(jīng)驗三、結(jié)束語懶人的英語學習方法：辯論會議篇后記

章節(jié)摘錄

第一章 概述考慮到有些讀者非常繁忙，故本章用一章的內(nèi)容來概括全書的主要內(nèi)容。為此，本章內(nèi)容特意采取了與第二章以后各章完全相同的結(jié)構(gòu)。第二章以后的內(nèi)容相對獨立，可在讀完本章之后分章單獨閱讀。諸位讀者可根據(jù)個人興趣選讀。第二章 概述醫(yī)療狀況對比評估1.醫(yī)療問題的三個方面醫(yī)療問題涉及面廣泛，為了對其進行歸納整理，第二章第一節(jié)從醫(yī)療成本、就醫(yī)條件、醫(yī)療質(zhì)量這三個角度出發(fā)，將醫(yī)療問題分為三類。只有在維持醫(yī)療質(zhì)量的前提下削減不必要的成本，才符合醫(yī)療經(jīng)濟學的本質(zhì)目的，即通過改變資源分配最大限度地提高社會福利。醫(yī)療成本、就醫(yī)條件和醫(yī)療質(zhì)量這三個方面聯(lián)系非常緊密，醫(yī)療政策爭論中經(jīng)常提到的問題是：“醫(yī)療成本與醫(yī)療質(zhì)量”或者“就醫(yī)條件與醫(yī)療成本”，這兩者是魚與熊掌不可兼得呢，還是能夠二者兼顧同時改善呢？2.日本的醫(yī)療費（成本）較低討論醫(yī)療問題尤其是醫(yī)療成本問題時，曾聽到有人說“日本的醫(yī)療費年增長率很高”，但是，判斷高還是低，必須要有某種標準，具體來說就是要有可供比較的對象。因此，第二章通過量化比較詳細地評估了日本醫(yī)療的相對狀況。通過日本國內(nèi)比較，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療支出在絕對數(shù)額和增長率兩方面都要低于同為社會保障項目的養(yǎng)老金。另外，在日本經(jīng)濟增長緩慢的20世紀90年代，雖然社會保障支出的高增長率經(jīng)常遭到批判，但該增長率仍然低于公共事業(yè)費的增長率，與國債基本持平。日本需要支出多少醫(yī)療費或社會保障費，這當然應該由負擔這筆費用的日本國民來決定。不過，與其他發(fā)達國家進行的比較相信也對決策具有一定的幫助。與歐洲各國進行比較后，發(fā)現(xiàn)日本政府財政支出的具體內(nèi)容具有如下特征。①包括醫(yī)療支出在內(nèi)的總體社會保障支出所占比重較低。以社會保障支出在GDP中所占的比例為基準，對主要發(fā)達國家進行比較后發(fā)現(xiàn)，1980年和1990年日本都處于最低水平，雖然2000年略超過美國，但依然低于歐洲各國的水平。②醫(yī)療支出在總體社會保障支出中所占的比重相對較高。③經(jīng)濟振興對策費（日本的公共事業(yè)費包含在此項中）所占比重較高，是英國和瑞典的兩倍、德國和法國的1.5倍。縱觀1970～2001年間各發(fā)達國家醫(yī)療總支出在GDP中所占的比重的變化可以看出，自20世紀70年代以后，日本（2001年為8％）和英國在包括“七國集團”在內(nèi)的主要發(fā)達國家中一直處于最低水平。美國最高（2001年為13.1％），即使與位居次席的德國及緊隨其后的法國、加拿大等國（2001年為9％～10％）相比也顯得“鶴立雞群”。不僅僅是醫(yī)療總支出占GDP之比，即使在醫(yī)療總支出的絕對數(shù)額上，美國也高居世界第一，這一傾向在20世紀80年代以后越來越顯著。3.日本的就醫(yī)條件絕不算差第二章第三節(jié)主要根據(jù)“生病后是否有錢到醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)”、“患者是否能夠根據(jù)自己意愿選擇醫(yī)療機構(gòu)”、“選定醫(yī)療機構(gòu)之后，到實際接受檢查和治療之前需要等待多長時間”等因素，對就醫(yī)條件進行了詳細的比較。關(guān)于第一個方面及“金錢方面的顧慮”，包括日本在內(nèi)的主要發(fā)達國家都不存在問題，只有美國例外地沒有實施全民保險制度，無保險者人數(shù)高達總?cè)丝诘?9％，而且還有增加的趨勢。在其余兩個方面，也可以說“日本的就醫(yī)條件優(yōu)于其他各國”。在醫(yī)療成本比日本更低的英國，生病時必須先看私人醫(yī)生，否則就無法到專科醫(yī)生處就診。而在醫(yī)療成本高于日本的美國。即便是已經(jīng)加入醫(yī)療保險的患者，其就醫(yī)條件也普遍不如日本。雖然人們經(jīng)常拿“日本的醫(yī)療是等待3小時、看病3分鐘”、“美國的門診每次診療時間是15分鐘”這兩句話來比較日美兩國的醫(yī)療時間，但實際上在很多時候，美國患者為了得到“15分鐘的門診”往往要先耗費一周的時問來預約。從20世紀80年代起，提倡“管理式醫(yī)療保險”的民間營利性企業(yè)席卷了美國民間醫(yī)療保險市場，但是其中絕大部分都對“患者選擇醫(yī)療機構(gòu)的自由”做出了若干限制。而且，在“管理式醫(yī)療保險”出現(xiàn)以前，美國就已經(jīng)有一些醫(yī)療機構(gòu)宣稱不給只擁有公共醫(yī)療保險的患者（低收入者）看病，因為對醫(yī)療機構(gòu)來說，給公共醫(yī)療保險入保者診療的利潤要低于民間醫(yī)療保險入保者。4.日本醫(yī)療質(zhì)量的國際排名依評估指標的不同上下變動較大第二章第四節(jié)對醫(yī)療質(zhì)量進行了國際比較，雖然日本的情況相對較好，但依據(jù)比較指標的不同，其排位順序上變動極大。如果按照平均壽命、嬰兒死亡率這一指標來進行比較，日本的水平高居世界第一二位。人們通常認為，單位人口擁有的醫(yī)生數(shù)量越多，先進醫(yī)療技術(shù)的普及率越高，實現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量也就越高。按照單位人15擁有醫(yī)生數(shù)量這一指標來衡量，日本在發(fā)達國家中排位較低，2000年甚至在“七國集團”中屈居末席。如果根據(jù)單位人口擁有CT掃描儀數(shù)量這一指標進行比較，日本則在1990年后一直居于最高水平，按照1999年的數(shù)值，日本是號稱“高科技醫(yī)療國家的代名詞”的美國的6倍以上，是總醫(yī)療支出占GDP比例與日本同處“七國集團”最低水平的英國的13倍多（順便提一下，CT掃描儀最早是由英國研發(fā)的）。在人均擁有MRI設(shè)備數(shù)量方面，日本也是“七國集團”其他成員國的3～9倍多。至于在CT和MRI設(shè)備上投入如此巨資后，日本的醫(yī)療質(zhì)量能否得到相應的提高，這還有待評估。如上所述，在日本的醫(yī)療資源分配中，分配給醫(yī)療工作者的份額較少，分配給CT、MRI等醫(yī)療設(shè)備的份額較多，那么，這種分配現(xiàn)狀是否能夠有效地提高患者的健康狀況和滿意度呢？這也是醫(yī)療經(jīng)濟學的一個研究課題。5.存在片面選取特定指標的可能對醫(yī)療制度的滿意度和對實際醫(yī)療行為的滿意度，是衡量醫(yī)療質(zhì)量的另兩項指標。在衡量過程中，有些人可能會從特定立場出發(fā)片面選取那些有利于其自身觀點的論據(jù)，這兩項指標就是容易出現(xiàn)上述現(xiàn)象的典型例子。這樣說是有原因的。比如在“醫(yī)療成本”低于美國的英國和日本，由于能以較低成本提供良好的就醫(yī)條件，所以這兩個國家的患者對醫(yī)療制度的滿意度相對高于美國。可是另一方面，出于“等待時間長”、“診斷時間短”等理由，這兩國患者對個人接受的“醫(yī)療行為”的滿意度又要低于美國。美國經(jīng)常被當做日本醫(yī)療改革的榜樣，然而約翰？霍普金斯大學安德遜教授最近發(fā)表的研究論文指出，在衡量醫(yī)療質(zhì)量的多項指標上，美國都在OECD30個成員國中排名靠后，而且自20世紀60年代以后還一直繼續(xù)下滑。諸位讀者可能聽說過，世界衛(wèi)生組織（WHO）曾對191個國家醫(yī)療制度的“效率”進行評估并劃定了等級排名。依評定方法的不同，這種等級排名上下會有一些出入，比如日本在世界衛(wèi)生組織2000年的報告中排在第9位，而在2002年的另一份報告中則高居第一。雖然這些報告所采取的評估方法招致了很多批評，但是筆者認為，對旨在建立綜合性評估方法這一行為本身，基本上還是應持歡迎態(tài)度的。之所以這樣說，是因為采用綜合性評估方法，能夠相對減少“出于特定利益而片面選取對自己有利的論據(jù)”這種情況的發(fā)生。第三章概述醫(yī)療經(jīng)濟學能做什么1.醫(yī)療經(jīng)濟學的定義第三章第一節(jié)嘗試利用“消元法”（排除法）和具體實例來定義醫(yī)療經(jīng)濟學。首先，利用消元法，說明了醫(yī)療經(jīng)濟學“與賺錢無關(guān)”、“不一定需要會計學知識”、“與經(jīng)營學不同”。作為具體實例，又列舉了“同樣在3個小時內(nèi)消費10萬日元，怎樣消費才能實現(xiàn)個人回報（如健康狀況、效用或幸福度）的最大化”、“個人和社會整體的效用（幸福度）是否能夠同時得到提高”。嚴格來講，經(jīng)濟學的定義是“研究如何配置稀缺資源并將其用于相互競爭目的的科學”。經(jīng)濟學進而又可分為微觀經(jīng)濟學和宏觀經(jīng)濟學兩大類別。微觀經(jīng)濟學從構(gòu)成經(jīng)濟整體的經(jīng)濟個體[包括企業(yè)、醫(yī)院等民間非營利機構(gòu)（NPO）、公共醫(yī)療保險機構(gòu)等]或消費者（患者、投保人）等的行為人手，來分析經(jīng)濟社會中的市場機制；而另一方面，宏觀經(jīng)濟學則以一個國家整體經(jīng)濟的運行情況為研究對象。對公共機構(gòu)的研究傳統(tǒng)上主要采取微觀經(jīng)濟學的分析方法，同樣，醫(yī)療經(jīng)濟學過去的研究也幾乎全部采用了微觀經(jīng)濟學的分析方法。醫(yī)療經(jīng)濟學的研究對象范圍較廣，看了該領(lǐng)域最具代表性的學會即國際衛(wèi)生經(jīng)濟學會（InternationalHealthEconomicsAssociation，IHEA）舉辦的學術(shù)會議的主題，相信讀者們就能明白了。這些主題包括：（醫(yī)療）保險與逆向選擇；健康狀態(tài)與醫(yī)療服務的因果關(guān)系；健康狀態(tài)的集團間差異（如健康指標、就醫(yī)條件等方面的差別）；高齡化與被贍養(yǎng)者；傳染病與貧困；（酒精、藥物等的）中毒；肥胖及其成本；（醫(yī)療）技術(shù)的發(fā)展與變化；藥物；醫(yī)療工作者及其教育培訓；消費者（患者）與醫(yī)生的行為模式；國際衛(wèi)生問題；（醫(yī)療）評估的方法論；民營化；競爭與合作；計量經(jīng)濟學等等。在日本存在某種誤解，即把醫(yī)療經(jīng)濟學等同于“成本效果／成本效益分析”（CEA／CBA，一般指通過權(quán)衡收益與成本來評價公共項目可取性的一種系統(tǒng)經(jīng)濟分析方法）。然而，從筆者在美國接受的醫(yī)療經(jīng)濟學教育內(nèi)容（碩士課程和博士課程）來看，“成本效果／成本效益分析”只不過是醫(yī)療經(jīng)濟學中用到的諸多有效的分析手段之一。上述學術(shù)會議和第三章介紹的教科書中揭示了醫(yī)療經(jīng)濟學的廣泛研究范圍，其中有很多課題單憑“成本效益分析”這一種分析方法是無法解決的。2.醫(yī)療與經(jīng)濟學的關(guān)系在筆者印象中，在日本人們對醫(yī)療和經(jīng)濟學之問關(guān)系的看法還不夠成熟，尚未形成既不迷信盲從也不厭惡抵觸的冷靜客觀態(tài)度。第三章第二節(jié)將通過分析某些經(jīng)濟學家的三類言論，來探討之所以這樣說的理由。這三類言論經(jīng)常令一般讀者（包括醫(yī)療工作者）感到迷惑，具體內(nèi)容是：①經(jīng)濟學家提出的政策方案更具全局性和客觀性，所以應當予以最優(yōu)先考慮；②經(jīng)濟學理論是客觀的；③基于客觀的經(jīng)濟學理論，（要解決問題）只有唯一一種政策性應對方案。筆者對這些言論全部持非常懷疑的態(tài)度。一一檢驗這些容易使人迷惑的言論，有助于闡明醫(yī)療經(jīng)濟學的實質(zhì)，所以也相當于以不同于第三章第一節(jié)的另一種形式來定義醫(yī)療經(jīng)濟學。3.專業(yè)研究生教育第三章第三節(jié)根據(jù)筆者本人在美國接受的標準的醫(yī)療經(jīng)濟學教育，來說明專業(yè)研究生院中應開展哪些教育內(nèi)容，以便使醫(yī)療經(jīng)濟學在政策建議和評估中發(fā)揮積極作用。接受教育的對象，不僅包括從事政策建議（PolicySuggestion）、政策評估（PolicyEvaluation）等政策理論研究的人才，還包括能基于實證研究結(jié)果來評議政策的實干家、臨床醫(yī)生。具體來講，就是圈定教授醫(yī)療經(jīng)濟學所需的微觀經(jīng)濟理論和計量經(jīng)濟學知識的大致范圍，并概括介紹旨在提高政策研究質(zhì)量的數(shù)據(jù)搜集方法。單憑某個院系來教授上述全部知識是不可能的，即便在教員數(shù)量眾多的美國亦是如此。所以，開設(shè)醫(yī)療經(jīng)濟學課程的醫(yī)療類、公共政策類研究生院最好能夠效仿美國，與經(jīng)濟學研究生院之間建立正式的學分互換制度。政策評估的方法也有很多。出于科學性和客觀性的考慮，在各發(fā)達國家，采用統(tǒng)計學方法進行的計量評估或數(shù)值評估對政策的制定具有很大影響力。計量經(jīng)濟學也是統(tǒng)計學的一個分支，可以把它看做是一種中立的工具，用來檢驗經(jīng)濟學理論在現(xiàn)實世界中具有多大程度的妥當性，或者說能發(fā)揮多大的作用。筆者認為，如果一種經(jīng)濟學理論不能支持采用統(tǒng)計學方法對現(xiàn)實數(shù)據(jù)進行分析得出的分析結(jié)果，那么它永遠只是一種純粹的假說。醫(yī)療領(lǐng)域的政策評估對象范圍很廣?！爸委煾哐獕旱男滤嶢的治療效果比已經(jīng)廣泛使用的8藥高出多少”這類臨床醫(yī)學評估，實際上也與醫(yī)療政策緊密相關(guān)，所以也應被看做政策評估對象之一。這樣說的原因是，在對“出于效果和安全性考慮，是否允許日本國內(nèi)使用新藥A”和“是否應當把新藥A列入公共醫(yī)療保險的補償項目”進行決策時，以下信息必不可少，即“與原來的8藥相比，新藥A的藥效、副作用、價格有何變化”。對某種藥品、治療方法和檢查儀器的評估可以說是最微觀的政策評估。下面的例子則屬于宏觀（國家）層面的評估，例如對“實行養(yǎng)老保險后，從日本全國來看，家庭護理者的經(jīng)濟和身體負擔得到了多大程度的減輕（或加重）”進行的研究評估。第四章概述探尋醫(yī)療費高漲的根源1.5個可疑因素都不是主要原因——最大的黑幕是醫(yī)療技術(shù)的進步嗎？第四章引用醫(yī)療經(jīng)濟學過去的實證研究結(jié)果，討論醫(yī)療政策中最受人關(guān)注的問題之一——探尋醫(yī)療費高漲的根源。當然，探尋醫(yī)療費增長原因的根本目的并不是抑制醫(yī)療費，首先是為了使今后的醫(yī)療制度能夠最大限度地提高社會福利。其次是在實證研究的基礎(chǔ)上正確地預測今后的醫(yī)療費支出，也就是說找到有可能導致醫(yī)療費浪費的因素，如果具備政策上的可行性，那么就制定相應的政策對該因素進行管理和控制。換言之，在衡量決策過程中應優(yōu)先注重哪項因素時，應考慮以下兩點：①對各因素給醫(yī)療費上漲造成的影響進行客觀的量化（比較各項因素影響程度的大?。?；②政策能夠在多大程度上對各因素進行控制和管理。可能很多讀者會感到意外，因為至少在總醫(yī)療支出和急性病醫(yī)療支出（現(xiàn)在占總醫(yī)療支出的大部分）方面，國際醫(yī)療經(jīng)濟學者們已經(jīng)找出了導致醫(yī)療費高漲的根源。盡管各發(fā)達國家的醫(yī)療制度之間存在差異，但研究得出的結(jié)果十分相似，即：被懷疑為“罪魁禍首”的五個因素都是無足輕重的。這五個因素分別是①人口的老齡化；②醫(yī)療保險制度的普及；③國民收入的增加；④醫(yī)生數(shù)量的增加（或“醫(yī)生誘導需求”）；⑤醫(yī)療產(chǎn)業(yè)與其他產(chǎn)業(yè)在生產(chǎn)率提高上的差異。第④項因素即“醫(yī)生誘導需求”，指的是醫(yī)生把自身利益置于患者利益之上，提供沒什么必要的醫(yī)療服務，從而誘發(fā)不必要的醫(yī)療需求.結(jié)果導致醫(yī)療費用的高漲。具體來講，如第四章第一節(jié)所述，這5項因素的影響全部加在一起，最多也只能解釋美國總醫(yī)療費增長（1940～1990年）中的25％～50％。也就是說，對醫(yī)療費增長起到另外50％～75％影響的“主犯”，是難以用定量（數(shù)值）方法測定出來的“其他因素”，而其中最重要的可能就是“醫(yī)療技術(shù)的進步”。而且，該研究結(jié)果說明的并不僅僅是美國的特殊情況，美國之外的其他各發(fā)達國家所進行的類似研究也得出了相同的結(jié)果，所以可以說，該研究成果在發(fā)達國家中具有較高的普遍性。然而令人遺憾的是，有些陳詞濫調(diào)至今仍根深蒂固，如有的人仍然毫無根據(jù)地糾纏于上述5項次要因素，認為能夠借此來抑制醫(yī)療支出，而有的人引用的論據(jù)竟然是無論在理論上還是在實證上可靠性都非常低的、二十多年以前的研究結(jié)果。據(jù)筆者所知，國際上很多醫(yī)療經(jīng)濟研究者已經(jīng)就“導致醫(yī)療費高漲的主要原因是醫(yī)療技術(shù)的進步”這一點基本達成了一致。而且，由醫(yī)療技術(shù)進步導致的醫(yī)療費增長在很大程度上可以通過相應政策來進行控制，如“決定是否把某項新醫(yī)療技術(shù)列為醫(yī)療保險項目”、“規(guī)定某地區(qū)或單位人口擁有的昂貴醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量”等。包括美國在內(nèi)的發(fā)達國家過去均未將“醫(yī)療技術(shù)的進步”列為醫(yī)療費高漲的主要原因，因而在抑制醫(yī)療費增長方面僅僅取得了暫時性的輕微效果。所以說，他們所采取的應對措施大多是反面教材。為了佐證這一點，將分別在第二節(jié)（老齡化）、第三節(jié)（醫(yī)療保險）、第四節(jié)（國民收入）、第五節(jié)（醫(yī)生數(shù)量）詳細分析這幾個次要原因與醫(yī)療費上漲的關(guān)系。2.人口老齡化對總醫(yī)療費增長的影響幾乎為零第四章 第二節(jié)將通過4種類型的實證研究來介紹人口老齡化對醫(yī)療費的影響。基于這一系列嚴密的實證研究的結(jié)果，筆者對日本國內(nèi)關(guān)于“人口老齡化對醫(yī)療費增長影響巨大”這一普遍看法持非常懷疑的態(tài)度。第一類研究是評估老齡化對總醫(yī)療費增長的影響的一系列國際比較研究，其中采用可靠性較高的研究方法進行的最新研究表明：“即使老年人數(shù)量在總?cè)丝谥兴嫉谋壤黾?，其對總醫(yī)療費增長的影響也幾乎為零”。

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《醫(yī)療改革的經(jīng)濟學》對思考日本的制度改革影響頗深，堪稱重大突破?！夺t(yī)療改革的經(jīng)濟學》作者先在日本接受了醫(yī)師培訓，然后意識到有可能通過經(jīng)濟學研究來透析醫(yī)療制度的架構(gòu)，從此遠赴美國，在醫(yī)療經(jīng)濟學的發(fā)源地接受錘煉，并且在比較研究領(lǐng)域結(jié)識了一些不可多得的志同道合者，并因此受益匪淺。為了探求能夠最有效地利用資源來服務社會的理想醫(yī)療制度，他滿懷熱情，孜孜不倦。只有這樣的作者才能完成這樣的杰作。

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