醫(yī)療改革的經(jīng)濟(jì)學(xué)

內(nèi)容概要

　　《醫(yī)療改革的經(jīng)濟(jì)學(xué)》從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度透析了醫(yī)療制度的架構(gòu)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)高漲、政府醫(yī)療保險(xiǎn)的作用以及醫(yī)療改革政策執(zhí)行的監(jiān)督等方面進(jìn)行廠深入的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。通過(guò)國(guó)際比較和數(shù)據(jù)分析表明，醫(yī)療改革極其復(fù)雜，“大膽”的改革往往會(huì)帶來(lái)意想不到的后果。改革絕不能在官僚壟斷信息的情況下進(jìn)行，也絕不能僅僅止步于簡(jiǎn)單的數(shù)字堆積和一時(shí)的心血來(lái)潮。在醫(yī)療制度改革中，僅僅考慮“官”和“民”的做法太過(guò)狹隘，還應(yīng)該考慮由公眾主導(dǎo)的、開(kāi)放式的民間非營(yíng)利機(jī)構(gòu)(NPO)。這是一項(xiàng)值得深思的建議，對(duì)中國(guó)的醫(yī)療改革具有重要的借鑒意義。

作者簡(jiǎn)介

俞炳匡，哈佛大學(xué)醫(yī)療政策管理學(xué)碩士；約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)博士?，F(xiàn)任紐約州羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院區(qū)域預(yù)防醫(yī)學(xué)系助理教授，從事醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究(特別是流感疫苗預(yù)防接種的經(jīng)濟(jì)評(píng)估)教學(xué)，涉及領(lǐng)域包括：高齡化對(duì)醫(yī)療制度的影響的國(guó)際比較，預(yù)防醫(yī)學(xué)(特別是預(yù)防接種、基因篩選)的經(jīng)濟(jì)評(píng)估。曾任斯坦福大學(xué)醫(yī)療政策中心研究員，從事養(yǎng)老制度的國(guó)際比較研究；美國(guó)衛(wèi)生部疾病管理預(yù)防中心經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)家，從事包括遺傳基因篩查在內(nèi)的預(yù)防醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)評(píng)估。

書(shū)籍目錄

總序序前言第一章 概述第二章 醫(yī)療狀況的比較評(píng)估第一節(jié) 醫(yī)療問(wèn)題的三個(gè)方面一、三個(gè)方面：就醫(yī)條件、醫(yī)療成本、醫(yī)療質(zhì)量二、經(jīng)濟(jì)、財(cái)政狀況的惡化與醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的誕生三、日本的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)四、通過(guò)數(shù)據(jù)比較來(lái)評(píng)估日本的醫(yī)療狀況第二節(jié) 醫(yī)療成本的比較一、國(guó)內(nèi)比較：社會(huì)保障與醫(yī)療二、國(guó)際比較A：政府財(cái)政支出明細(xì)情況三、國(guó)際比較B：醫(yī)療費(fèi)的水準(zhǔn)與變化第三節(jié) 就醫(yī)條件的比較第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量的比較第三章 醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)能做什么第一節(jié) 醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的定義一、經(jīng)濟(jì)學(xué)本與“賺錢(qián)”無(wú)關(guān)二、會(huì)計(jì)學(xué)不是經(jīng)濟(jì)學(xué)的必需三、經(jīng)濟(jì)學(xué)的著眼點(diǎn)是社會(huì)整體四、合理分配貨幣“投入”的案例五、最大化非貨幣“產(chǎn)出”的案例六、個(gè)人的幸福度未必能帶來(lái)社會(huì)整體的“效用提升”七、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)定義八、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究范圍第二節(jié) 醫(yī)療與經(jīng)濟(jì)學(xué)的關(guān)系一、容易讓人迷惑的三點(diǎn)言論二、經(jīng)濟(jì)學(xué)能夠介入的僅是醫(yī)療的某一方面三、經(jīng)濟(jì)學(xué)的客觀性在哪里、有多高四、客觀提案并不是唯一的第三節(jié) 專(zhuān)業(yè)研究生教育一、微觀經(jīng)濟(jì)理論：政策討論必需的知識(shí)二、微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)理論：醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)家必需的知識(shí)三、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)：通過(guò)數(shù)據(jù)分析的方法提高政策研究質(zhì)量四、通過(guò)數(shù)據(jù)搜集的方法提高政策研究質(zhì)量懶人的英語(yǔ)學(xué)習(xí)方法：總序篇第四章 探尋醫(yī)療費(fèi)高漲的根源第一節(jié) 五個(gè)可疑因素都不是主要原因一、從紐豪斯教授的研究來(lái)看美國(guó)總醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)的主要原因二、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步是不可數(shù)值化的因素嗎第二節(jié) 人口老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)的影響一、基于宏觀數(shù)據(jù)(以國(guó)家為單位)的國(guó)際比較研究二、基于個(gè)人數(shù)據(jù)的研究三、高齡者健康狀態(tài)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響四、死亡前夕集中消耗的短期急性治療費(fèi)用能否得到削減第三節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“功”與“過(guò)”一、蘭德公司的研究是討論醫(yī)療保險(xiǎn)所必需的基礎(chǔ)知識(shí)二、道德風(fēng)險(xiǎn)三、人們?yōu)槭裁丛敢饧尤氡ｋU(xiǎn)四、蘭德公司的醫(yī)療保險(xiǎn)研究五、醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否有存在的必要第四節(jié) 醫(yī)療是必需品還是奢侈品一、“彈性”的概念二、醫(yī)療服務(wù)的收入彈性第五節(jié) 圍繞“醫(yī)生誘導(dǎo)需求”的爭(zhēng)論一、“醫(yī)生誘導(dǎo)需求”為何遭到質(zhì)疑二、推算“醫(yī)生誘導(dǎo)需求”所面臨的問(wèn)題三、對(duì)過(guò)去研究的總結(jié)四、過(guò)于簡(jiǎn)單的政策會(huì)引起“打鼴鼠效應(yīng)”懶人的英語(yǔ)學(xué)習(xí)方法：資格考試筆試篇第六節(jié) 長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)與短期急性治療費(fèi)的決定因素是否不同一、區(qū)分短期急性治療費(fèi)和長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)的理由二、影響長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的因素第五章 改革路線圖第一節(jié) 制度改革前必須明確的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié) 衡量效率的五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)及其改善方案一、通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的分散風(fēng)險(xiǎn)機(jī)能來(lái)提高效率二、減少浪費(fèi)財(cái)力和人力資源的“政府管制”以提高效率三、通過(guò)控制醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償項(xiàng)目來(lái)提高效率四、通過(guò)降低醫(yī)療費(fèi)中的事務(wù)性經(jīng)費(fèi)(增加實(shí)際用于醫(yī)療的費(fèi)用)來(lái)提高效率五、通過(guò)醫(yī)院(診所)間的競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提高效率第三節(jié) 美國(guó)的平均住院天數(shù)看似較短的原因第四節(jié) 高效的預(yù)防醫(yī)療將導(dǎo)致成本上升一、預(yù)防醫(yī)療的定義與分類(lèi)二、延長(zhǎng)一年壽命所需的成本三、“鼓勵(lì)”吸煙可以削減政府醫(yī)療支出與工資支出懶人的英語(yǔ)學(xué)習(xí)方法：聽(tīng)說(shuō)篇第五節(jié) 實(shí)施制度改革的社會(huì)基礎(chǔ)一、用于政策評(píng)估的信息收集與限定研究目的的信息公開(kāi)二、政策評(píng)估的中立性和透明化：公示有關(guān)“利益沖突”的信息三、培養(yǎng)從事政策評(píng)估的研究人員四、政策制定過(guò)程的多樣化與透明化五、第三條出路——加強(qiáng)民間非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的作用第六節(jié) 改革方案總結(jié)一、從導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)高漲和效率低下的失敗案例中汲取的教訓(xùn)二、從控制醫(yī)療費(fèi)的成功案例中得到的經(jīng)驗(yàn)三、結(jié)束語(yǔ)懶人的英語(yǔ)學(xué)習(xí)方法：辯論會(huì)議篇后記

章節(jié)摘錄

第一章 概述考慮到有些讀者非常繁忙，故本章用一章的內(nèi)容來(lái)概括全書(shū)的主要內(nèi)容。為此，本章內(nèi)容特意采取了與第二章以后各章完全相同的結(jié)構(gòu)。第二章以后的內(nèi)容相對(duì)獨(dú)立，可在讀完本章之后分章單獨(dú)閱讀。諸位讀者可根據(jù)個(gè)人興趣選讀。第二章 概述醫(yī)療狀況對(duì)比評(píng)估1.醫(yī)療問(wèn)題的三個(gè)方面醫(yī)療問(wèn)題涉及面廣泛，為了對(duì)其進(jìn)行歸納整理，第二章第一節(jié)從醫(yī)療成本、就醫(yī)條件、醫(yī)療質(zhì)量這三個(gè)角度出發(fā)，將醫(yī)療問(wèn)題分為三類(lèi)。只有在維持醫(yī)療質(zhì)量的前提下削減不必要的成本，才符合醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的本質(zhì)目的，即通過(guò)改變資源分配最大限度地提高社會(huì)福利。醫(yī)療成本、就醫(yī)條件和醫(yī)療質(zhì)量這三個(gè)方面聯(lián)系非常緊密，醫(yī)療政策爭(zhēng)論中經(jīng)常提到的問(wèn)題是：“醫(yī)療成本與醫(yī)療質(zhì)量”或者“就醫(yī)條件與醫(yī)療成本”，這兩者是魚(yú)與熊掌不可兼得呢，還是能夠二者兼顧同時(shí)改善呢？2.日本的醫(yī)療費(fèi)（成本）較低討論醫(yī)療問(wèn)題尤其是醫(yī)療成本問(wèn)題時(shí)，曾聽(tīng)到有人說(shuō)“日本的醫(yī)療費(fèi)年增長(zhǎng)率很高”，但是，判斷高還是低，必須要有某種標(biāo)準(zhǔn)，具體來(lái)說(shuō)就是要有可供比較的對(duì)象。因此，第二章通過(guò)量化比較詳細(xì)地評(píng)估了日本醫(yī)療的相對(duì)狀況。通過(guò)日本國(guó)內(nèi)比較，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療支出在絕對(duì)數(shù)額和增長(zhǎng)率兩方面都要低于同為社會(huì)保障項(xiàng)目的養(yǎng)老金。另外，在日本經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)緩慢的20世紀(jì)90年代，雖然社會(huì)保障支出的高增長(zhǎng)率經(jīng)常遭到批判，但該增長(zhǎng)率仍然低于公共事業(yè)費(fèi)的增長(zhǎng)率，與國(guó)債基本持平。日本需要支出多少醫(yī)療費(fèi)或社會(huì)保障費(fèi)，這當(dāng)然應(yīng)該由負(fù)擔(dān)這筆費(fèi)用的日本國(guó)民來(lái)決定。不過(guò)，與其他發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)行的比較相信也對(duì)決策具有一定的幫助。與歐洲各國(guó)進(jìn)行比較后，發(fā)現(xiàn)日本政府財(cái)政支出的具體內(nèi)容具有如下特征。①包括醫(yī)療支出在內(nèi)的總體社會(huì)保障支出所占比重較低。以社會(huì)保障支出在GDP中所占的比例為基準(zhǔn)，對(duì)主要發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，1980年和1990年日本都處于最低水平，雖然2000年略超過(guò)美國(guó)，但依然低于歐洲各國(guó)的水平。②醫(yī)療支出在總體社會(huì)保障支出中所占的比重相對(duì)較高。③經(jīng)濟(jì)振興對(duì)策費(fèi)（日本的公共事業(yè)費(fèi)包含在此項(xiàng)中）所占比重較高，是英國(guó)和瑞典的兩倍、德國(guó)和法國(guó)的1.5倍?？v觀1970～2001年間各發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療總支出在GDP中所占的比重的變化可以看出，自20世紀(jì)70年代以后，日本（2001年為8％）和英國(guó)在包括“七國(guó)集團(tuán)”在內(nèi)的主要發(fā)達(dá)國(guó)家中一直處于最低水平。美國(guó)最高（2001年為13.1％），即使與位居次席的德國(guó)及緊隨其后的法國(guó)、加拿大等國(guó)（2001年為9％～10％）相比也顯得“鶴立雞群”。不僅僅是醫(yī)療總支出占GDP之比，即使在醫(yī)療總支出的絕對(duì)數(shù)額上，美國(guó)也高居世界第一，這一傾向在20世紀(jì)80年代以后越來(lái)越顯著。3.日本的就醫(yī)條件絕不算差第二章第三節(jié)主要根據(jù)“生病后是否有錢(qián)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)”、“患者是否能夠根據(jù)自己意愿選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)”、“選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后，到實(shí)際接受檢查和治療之前需要等待多長(zhǎng)時(shí)間”等因素，對(duì)就醫(yī)條件進(jìn)行了詳細(xì)的比較。關(guān)于第一個(gè)方面及“金錢(qián)方面的顧慮”，包括日本在內(nèi)的主要發(fā)達(dá)國(guó)家都不存在問(wèn)題，只有美國(guó)例外地沒(méi)有實(shí)施全民保險(xiǎn)制度，無(wú)保險(xiǎn)者人數(shù)高達(dá)總?cè)丝诘?9％，而且還有增加的趨勢(shì)。在其余兩個(gè)方面，也可以說(shuō)“日本的就醫(yī)條件優(yōu)于其他各國(guó)”。在醫(yī)療成本比日本更低的英國(guó)，生病時(shí)必須先看私人醫(yī)生，否則就無(wú)法到專(zhuān)科醫(yī)生處就診。而在醫(yī)療成本高于日本的美國(guó)。即便是已經(jīng)加入醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，其就醫(yī)條件也普遍不如日本。雖然人們經(jīng)常拿“日本的醫(yī)療是等待3小時(shí)、看病3分鐘”、“美國(guó)的門(mén)診每次診療時(shí)間是15分鐘”這兩句話(huà)來(lái)比較日美兩國(guó)的醫(yī)療時(shí)間，但實(shí)際上在很多時(shí)候，美國(guó)患者為了得到“15分鐘的門(mén)診”往往要先耗費(fèi)一周的時(shí)問(wèn)來(lái)預(yù)約。從20世紀(jì)80年代起，提倡“管理式醫(yī)療保險(xiǎn)”的民間營(yíng)利性企業(yè)席卷了美國(guó)民間醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，但是其中絕大部分都對(duì)“患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自由”做出了若干限制。而且，在“管理式醫(yī)療保險(xiǎn)”出現(xiàn)以前，美國(guó)就已經(jīng)有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣稱(chēng)不給只擁有公共醫(yī)療保險(xiǎn)的患者（低收入者）看病，因?yàn)閷?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，給公共醫(yī)療保險(xiǎn)入保者診療的利潤(rùn)要低于民間醫(yī)療保險(xiǎn)入保者。4.日本醫(yī)療質(zhì)量的國(guó)際排名依評(píng)估指標(biāo)的不同上下變動(dòng)較大第二章第四節(jié)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了國(guó)際比較，雖然日本的情況相對(duì)較好，但依據(jù)比較指標(biāo)的不同，其排位順序上變動(dòng)極大。如果按照平均壽命、嬰兒死亡率這一指標(biāo)來(lái)進(jìn)行比較，日本的水平高居世界第一二位。人們通常認(rèn)為，單位人口擁有的醫(yī)生數(shù)量越多，先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的普及率越高，實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量也就越高。按照單位人15擁有醫(yī)生數(shù)量這一指標(biāo)來(lái)衡量，日本在發(fā)達(dá)國(guó)家中排位較低，2000年甚至在“七國(guó)集團(tuán)”中屈居末席。如果根據(jù)單位人口擁有CT掃描儀數(shù)量這一指標(biāo)進(jìn)行比較，日本則在1990年后一直居于最高水平，按照1999年的數(shù)值，日本是號(hào)稱(chēng)“高科技醫(yī)療國(guó)家的代名詞”的美國(guó)的6倍以上，是總醫(yī)療支出占GDP比例與日本同處“七國(guó)集團(tuán)”最低水平的英國(guó)的13倍多（順便提一下，CT掃描儀最早是由英國(guó)研發(fā)的）。在人均擁有MRI設(shè)備數(shù)量方面，日本也是“七國(guó)集團(tuán)”其他成員國(guó)的3～9倍多。至于在CT和MRI設(shè)備上投入如此巨資后，日本的醫(yī)療質(zhì)量能否得到相應(yīng)的提高，這還有待評(píng)估。如上所述，在日本的醫(yī)療資源分配中，分配給醫(yī)療工作者的份額較少，分配給CT、MRI等醫(yī)療設(shè)備的份額較多，那么，這種分配現(xiàn)狀是否能夠有效地提高患者的健康狀況和滿(mǎn)意度呢？這也是醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)研究課題。5.存在片面選取特定指標(biāo)的可能對(duì)醫(yī)療制度的滿(mǎn)意度和對(duì)實(shí)際醫(yī)療行為的滿(mǎn)意度，是衡量醫(yī)療質(zhì)量的另兩項(xiàng)指標(biāo)。在衡量過(guò)程中，有些人可能會(huì)從特定立場(chǎng)出發(fā)片面選取那些有利于其自身觀點(diǎn)的論據(jù)，這兩項(xiàng)指標(biāo)就是容易出現(xiàn)上述現(xiàn)象的典型例子。這樣說(shuō)是有原因的。比如在“醫(yī)療成本”低于美國(guó)的英國(guó)和日本，由于能以較低成本提供良好的就醫(yī)條件，所以這兩個(gè)國(guó)家的患者對(duì)醫(yī)療制度的滿(mǎn)意度相對(duì)高于美國(guó)?？墒橇硪环矫?，出于“等待時(shí)間長(zhǎng)”、“診斷時(shí)間短”等理由，這兩國(guó)患者對(duì)個(gè)人接受的“醫(yī)療行為”的滿(mǎn)意度又要低于美國(guó)。美國(guó)經(jīng)常被當(dāng)做日本醫(yī)療改革的榜樣，然而約翰？霍普金斯大學(xué)安德遜教授最近發(fā)表的研究論文指出，在衡量醫(yī)療質(zhì)量的多項(xiàng)指標(biāo)上，美國(guó)都在OECD30個(gè)成員國(guó)中排名靠后，而且自20世紀(jì)60年代以后還一直繼續(xù)下滑。諸位讀者可能聽(tīng)說(shuō)過(guò)，世界衛(wèi)生組織（WHO）曾對(duì)191個(gè)國(guó)家醫(yī)療制度的“效率”進(jìn)行評(píng)估并劃定了等級(jí)排名。依評(píng)定方法的不同，這種等級(jí)排名上下會(huì)有一些出入，比如日本在世界衛(wèi)生組織2000年的報(bào)告中排在第9位，而在2002年的另一份報(bào)告中則高居第一。雖然這些報(bào)告所采取的評(píng)估方法招致了很多批評(píng)，但是筆者認(rèn)為，對(duì)旨在建立綜合性評(píng)估方法這一行為本身，基本上還是應(yīng)持歡迎態(tài)度的。之所以這樣說(shuō)，是因?yàn)椴捎镁C合性評(píng)估方法，能夠相對(duì)減少“出于特定利益而片面選取對(duì)自己有利的論據(jù)”這種情況的發(fā)生。第三章概述醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)能做什么1.醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的定義第三章第一節(jié)嘗試?yán)谩跋ā保ㄅ懦ǎ┖途唧w實(shí)例來(lái)定義醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)。首先，利用消元法，說(shuō)明了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)“與賺錢(qián)無(wú)關(guān)”、“不一定需要會(huì)計(jì)學(xué)知識(shí)”、“與經(jīng)營(yíng)學(xué)不同”。作為具體實(shí)例，又列舉了“同樣在3個(gè)小時(shí)內(nèi)消費(fèi)10萬(wàn)日元，怎樣消費(fèi)才能實(shí)現(xiàn)個(gè)人回報(bào)（如健康狀況、效用或幸福度）的最大化”、“個(gè)人和社會(huì)整體的效用（幸福度）是否能夠同時(shí)得到提高”。嚴(yán)格來(lái)講，經(jīng)濟(jì)學(xué)的定義是“研究如何配置稀缺資源并將其用于相互競(jìng)爭(zhēng)目的的科學(xué)”。經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)而又可分為微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)和宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)兩大類(lèi)別。微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)從構(gòu)成經(jīng)濟(jì)整體的經(jīng)濟(jì)個(gè)體[包括企業(yè)、醫(yī)院等民間非營(yíng)利機(jī)構(gòu)（NPO）、公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等]或消費(fèi)者（患者、投保人）等的行為人手，來(lái)分析經(jīng)濟(jì)社會(huì)中的市場(chǎng)機(jī)制；而另一方面，宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)則以一個(gè)國(guó)家整體經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行情況為研究對(duì)象。對(duì)公共機(jī)構(gòu)的研究傳統(tǒng)上主要采取微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析方法，同樣，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)過(guò)去的研究也幾乎全部采用了微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析方法。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究對(duì)象范圍較廣，看了該領(lǐng)域最具代表性的學(xué)會(huì)即國(guó)際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)（InternationalHealthEconomicsAssociation，IHEA）舉辦的學(xué)術(shù)會(huì)議的主題，相信讀者們就能明白了。這些主題包括：（醫(yī)療）保險(xiǎn)與逆向選擇；健康狀態(tài)與醫(yī)療服務(wù)的因果關(guān)系；健康狀態(tài)的集團(tuán)間差異（如健康指標(biāo)、就醫(yī)條件等方面的差別）；高齡化與被贍養(yǎng)者；傳染病與貧困；（酒精、藥物等的）中毒；肥胖及其成本；（醫(yī)療）技術(shù)的發(fā)展與變化；藥物；醫(yī)療工作者及其教育培訓(xùn)；消費(fèi)者（患者）與醫(yī)生的行為模式；國(guó)際衛(wèi)生問(wèn)題；（醫(yī)療）評(píng)估的方法論；民營(yíng)化；競(jìng)爭(zhēng)與合作；計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)等等。在日本存在某種誤解，即把醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)等同于“成本效果／成本效益分析”（CEA／CBA，一般指通過(guò)權(quán)衡收益與成本來(lái)評(píng)價(jià)公共項(xiàng)目可取性的一種系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)分析方法）。然而，從筆者在美國(guó)接受的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)教育內(nèi)容（碩士課程和博士課程）來(lái)看，“成本效果／成本效益分析”只不過(guò)是醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)中用到的諸多有效的分析手段之一。上述學(xué)術(shù)會(huì)議和第三章介紹的教科書(shū)中揭示了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的廣泛研究范圍，其中有很多課題單憑“成本效益分析”這一種分析方法是無(wú)法解決的。2.醫(yī)療與經(jīng)濟(jì)學(xué)的關(guān)系在筆者印象中，在日本人們對(duì)醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)學(xué)之問(wèn)關(guān)系的看法還不夠成熟，尚未形成既不迷信盲從也不厭惡抵觸的冷靜客觀態(tài)度。第三章第二節(jié)將通過(guò)分析某些經(jīng)濟(jì)學(xué)家的三類(lèi)言論，來(lái)探討之所以這樣說(shuō)的理由。這三類(lèi)言論經(jīng)常令一般讀者（包括醫(yī)療工作者）感到迷惑，具體內(nèi)容是：①經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出的政策方案更具全局性和客觀性，所以應(yīng)當(dāng)予以最優(yōu)先考慮；②經(jīng)濟(jì)學(xué)理論是客觀的；③基于客觀的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，（要解決問(wèn)題）只有唯一一種政策性應(yīng)對(duì)方案。筆者對(duì)這些言論全部持非常懷疑的態(tài)度。一一檢驗(yàn)這些容易使人迷惑的言論，有助于闡明醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的實(shí)質(zhì)，所以也相當(dāng)于以不同于第三章第一節(jié)的另一種形式來(lái)定義醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)。3.專(zhuān)業(yè)研究生教育第三章第三節(jié)根據(jù)筆者本人在美國(guó)接受的標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)教育，來(lái)說(shuō)明專(zhuān)業(yè)研究生院中應(yīng)開(kāi)展哪些教育內(nèi)容，以便使醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)在政策建議和評(píng)估中發(fā)揮積極作用。接受教育的對(duì)象，不僅包括從事政策建議（PolicySuggestion）、政策評(píng)估（PolicyEvaluation）等政策理論研究的人才，還包括能基于實(shí)證研究結(jié)果來(lái)評(píng)議政策的實(shí)干家、臨床醫(yī)生。具體來(lái)講，就是圈定教授醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)所需的微觀經(jīng)濟(jì)理論和計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)的大致范圍，并概括介紹旨在提高政策研究質(zhì)量的數(shù)據(jù)搜集方法。單憑某個(gè)院系來(lái)教授上述全部知識(shí)是不可能的，即便在教員數(shù)量眾多的美國(guó)亦是如此。所以，開(kāi)設(shè)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)課程的醫(yī)療類(lèi)、公共政策類(lèi)研究生院最好能夠效仿美國(guó)，與經(jīng)濟(jì)學(xué)研究生院之間建立正式的學(xué)分互換制度。政策評(píng)估的方法也有很多。出于科學(xué)性和客觀性的考慮，在各發(fā)達(dá)國(guó)家，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行的計(jì)量評(píng)估或數(shù)值評(píng)估對(duì)政策的制定具有很大影響力。計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)也是統(tǒng)計(jì)學(xué)的一個(gè)分支，可以把它看做是一種中立的工具，用來(lái)檢驗(yàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論在現(xiàn)實(shí)世界中具有多大程度的妥當(dāng)性，或者說(shuō)能發(fā)揮多大的作用。筆者認(rèn)為，如果一種經(jīng)濟(jì)學(xué)理論不能支持采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析得出的分析結(jié)果，那么它永遠(yuǎn)只是一種純粹的假說(shuō)。醫(yī)療領(lǐng)域的政策評(píng)估對(duì)象范圍很廣?！爸委煾哐獕旱男滤嶢的治療效果比已經(jīng)廣泛使用的8藥高出多少”這類(lèi)臨床醫(yī)學(xué)評(píng)估，實(shí)際上也與醫(yī)療政策緊密相關(guān)，所以也應(yīng)被看做政策評(píng)估對(duì)象之一。這樣說(shuō)的原因是，在對(duì)“出于效果和安全性考慮，是否允許日本國(guó)內(nèi)使用新藥A”和“是否應(yīng)當(dāng)把新藥A列入公共醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償項(xiàng)目”進(jìn)行決策時(shí)，以下信息必不可少，即“與原來(lái)的8藥相比，新藥A的藥效、副作用、價(jià)格有何變化”。對(duì)某種藥品、治療方法和檢查儀器的評(píng)估可以說(shuō)是最微觀的政策評(píng)估。下面的例子則屬于宏觀（國(guó)家）層面的評(píng)估，例如對(duì)“實(shí)行養(yǎng)老保險(xiǎn)后，從日本全國(guó)來(lái)看，家庭護(hù)理者的經(jīng)濟(jì)和身體負(fù)擔(dān)得到了多大程度的減輕（或加重）”進(jìn)行的研究評(píng)估。第四章概述探尋醫(yī)療費(fèi)高漲的根源1.5個(gè)可疑因素都不是主要原因——最大的黑幕是醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步嗎？第四章引用醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)過(guò)去的實(shí)證研究結(jié)果，討論醫(yī)療政策中最受人關(guān)注的問(wèn)題之一——探尋醫(yī)療費(fèi)高漲的根源。當(dāng)然，探尋醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)原因的根本目的并不是抑制醫(yī)療費(fèi)，首先是為了使今后的醫(yī)療制度能夠最大限度地提高社會(huì)福利。其次是在實(shí)證研究的基礎(chǔ)上正確地預(yù)測(cè)今后的醫(yī)療費(fèi)支出，也就是說(shuō)找到有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)浪費(fèi)的因素，如果具備政策上的可行性，那么就制定相應(yīng)的政策對(duì)該因素進(jìn)行管理和控制。換言之，在衡量決策過(guò)程中應(yīng)優(yōu)先注重哪項(xiàng)因素時(shí)，應(yīng)考慮以下兩點(diǎn)：①對(duì)各因素給醫(yī)療費(fèi)上漲造成的影響進(jìn)行客觀的量化（比較各項(xiàng)因素影響程度的大小）；②政策能夠在多大程度上對(duì)各因素進(jìn)行控制和管理。可能很多讀者會(huì)感到意外，因?yàn)橹辽僭诳傖t(yī)療支出和急性病醫(yī)療支出（現(xiàn)在占總醫(yī)療支出的大部分）方面，國(guó)際醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)者們已經(jīng)找出了導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)高漲的根源。盡管各發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療制度之間存在差異，但研究得出的結(jié)果十分相似，即：被懷疑為“罪魁禍?zhǔn)住钡奈鍌€(gè)因素都是無(wú)足輕重的。這五個(gè)因素分別是①人口的老齡化；②醫(yī)療保險(xiǎn)制度的普及；③國(guó)民收入的增加；④醫(yī)生數(shù)量的增加（或“醫(yī)生誘導(dǎo)需求”）；⑤醫(yī)療產(chǎn)業(yè)與其他產(chǎn)業(yè)在生產(chǎn)率提高上的差異。第④項(xiàng)因素即“醫(yī)生誘導(dǎo)需求”，指的是醫(yī)生把自身利益置于患者利益之上，提供沒(méi)什么必要的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)不必要的醫(yī)療需求.結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的高漲。具體來(lái)講，如第四章第一節(jié)所述，這5項(xiàng)因素的影響全部加在一起，最多也只能解釋美國(guó)總醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)（1940～1990年）中的25％～50％。也就是說(shuō)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)起到另外50％～75％影響的“主犯”，是難以用定量（數(shù)值）方法測(cè)定出來(lái)的“其他因素”，而其中最重要的可能就是“醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步”。而且，該研究結(jié)果說(shuō)明的并不僅僅是美國(guó)的特殊情況，美國(guó)之外的其他各發(fā)達(dá)國(guó)家所進(jìn)行的類(lèi)似研究也得出了相同的結(jié)果，所以可以說(shuō)，該研究成果在發(fā)達(dá)國(guó)家中具有較高的普遍性。然而令人遺憾的是，有些陳詞濫調(diào)至今仍根深蒂固，如有的人仍然毫無(wú)根據(jù)地糾纏于上述5項(xiàng)次要因素，認(rèn)為能夠借此來(lái)抑制醫(yī)療支出，而有的人引用的論據(jù)竟然是無(wú)論在理論上還是在實(shí)證上可靠性都非常低的、二十多年以前的研究結(jié)果。據(jù)筆者所知，國(guó)際上很多醫(yī)療經(jīng)濟(jì)研究者已經(jīng)就“導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)高漲的主要原因是醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步”這一點(diǎn)基本達(dá)成了一致。而且，由醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)在很大程度上可以通過(guò)相應(yīng)政策來(lái)進(jìn)行控制，如“決定是否把某項(xiàng)新醫(yī)療技術(shù)列為醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目”、“規(guī)定某地區(qū)或單位人口擁有的昂貴醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量”等。包括美國(guó)在內(nèi)的發(fā)達(dá)國(guó)家過(guò)去均未將“醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步”列為醫(yī)療費(fèi)高漲的主要原因，因而在抑制醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)方面僅僅取得了暫時(shí)性的輕微效果。所以說(shuō)，他們所采取的應(yīng)對(duì)措施大多是反面教材。為了佐證這一點(diǎn)，將分別在第二節(jié)（老齡化）、第三節(jié)（醫(yī)療保險(xiǎn)）、第四節(jié)（國(guó)民收入）、第五節(jié)（醫(yī)生數(shù)量）詳細(xì)分析這幾個(gè)次要原因與醫(yī)療費(fèi)上漲的關(guān)系。2.人口老齡化對(duì)總醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)的影響幾乎為零第四章 第二節(jié)將通過(guò)4種類(lèi)型的實(shí)證研究來(lái)介紹人口老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)的影響?；谶@一系列嚴(yán)密的實(shí)證研究的結(jié)果，筆者對(duì)日本國(guó)內(nèi)關(guān)于“人口老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)影響巨大”這一普遍看法持非常懷疑的態(tài)度。第一類(lèi)研究是評(píng)估老齡化對(duì)總醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)的影響的一系列國(guó)際比較研究，其中采用可靠性較高的研究方法進(jìn)行的最新研究表明：“即使老年人數(shù)量在總?cè)丝谥兴嫉谋壤黾?，其?duì)總醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)的影響也幾乎為零”。

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《醫(yī)療改革的經(jīng)濟(jì)學(xué)》對(duì)思考日本的制度改革影響頗深，堪稱(chēng)重大突破。《醫(yī)療改革的經(jīng)濟(jì)學(xué)》作者先在日本接受了醫(yī)師培訓(xùn)，然后意識(shí)到有可能通過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究來(lái)透析醫(yī)療制度的架構(gòu)，從此遠(yuǎn)赴美國(guó)，在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)源地接受錘煉，并且在比較研究領(lǐng)域結(jié)識(shí)了一些不可多得的志同道合者，并因此受益匪淺。為了探求能夠最有效地利用資源來(lái)服務(wù)社會(huì)的理想醫(yī)療制度，他滿(mǎn)懷熱情，孜孜不倦。只有這樣的作者才能完成這樣的杰作。

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