阿圖醫(yī)生·第2季

內(nèi)容概要

sg nnh 日益攀升的醫(yī)患糾紛、說不清的性騷擾、棘手的醫(yī)療事故、高額的醫(yī)療費(fèi)、不平等的收入……當(dāng)新手醫(yī)生阿圖成為獨(dú)當(dāng)一面的葛文德醫(yī)生，當(dāng)醫(yī)術(shù)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法解決問題時(shí)，他與他的醫(yī)者同伴如何面對？接下來還有哪些挑戰(zhàn)等待著他？最真實(shí)的“醫(yī)者仁心”故事正在上演。

作者簡介

阿圖•葛文德，白宮最年輕的健康政策顧問，哈佛醫(yī)學(xué)院臨床外科副教授，影響奧巴馬醫(yī)改政策的關(guān)鍵人物，讓投資大師查理•芒格由衷敬佩的妙手仁醫(yī)；《紐約客》醫(yī)學(xué)專欄撰稿人，美國文化界最高獎(jiǎng)亞瑟獎(jiǎng)獲得者；2010年入選全球最有影響100位人物。

書籍目錄

楔子1. 洗手這件事2. “掃蕩”行動(dòng)3. 戰(zhàn)場上的醫(yī)生4. 醫(yī)療中的性騷擾5. 法庭上的醫(yī)生6. 薪酬的奧秘7. 死刑室里的死亡之手8. 一個(gè)都不要放棄9. 產(chǎn)房里的故事10. 平庸的大多數(shù)11. 印度之行12. 走向優(yōu)秀譯者后記

章節(jié)摘錄

　　不過往往都事與愿違。想獲得成功，必須往正確的方向邁進(jìn)一百步，雖然每一步都很短小，但一步接著一步，不能犯錯(cuò)，不能松懈，人人都得努力投入。做醫(yī)生常常被認(rèn)為是獨(dú)立的腦力工作者。但其實(shí)，相比診斷出什么疑難病例，確保每個(gè)人都洗手這種事能夠更多地促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。李斯特的倡議之后，人們越來越重視手術(shù)室里的消毒滅菌工作，但我們在醫(yī)院病房里的表現(xiàn)卻始終不盡如人意。兩者的差別竟然如此巨大！在手術(shù)室里，沒有人會(huì)認(rèn)為清洗雙手的遵守率達(dá)到90%就足夠了。要是哪個(gè)醫(yī)生或護(hù)士沒有洗干凈雙手就接近手術(shù)臺(tái)，我們都會(huì)驚駭不已。李斯特時(shí)代以來，在手術(shù)室中我們對自己的要求越來越高?，F(xiàn)在，我們一定要穿戴無菌手套和手術(shù)服，戴口罩，戴帽子；我們在病人的皮膚上涂抹抗菌劑，在他們身體上蓋消毒鋪單；我們把手術(shù)器械放進(jìn)高壓蒸汽滅菌器里消毒，如果某些器械過于精密，不能高壓滅菌，我們會(huì)選用化學(xué)滅菌法?！　榱讼?，我們對手術(shù)室里的一切細(xì)節(jié)進(jìn)行徹底改進(jìn)，甚至還在手術(shù)小組里專門設(shè)置一個(gè)崗位，叫做巡回護(hù)士。從本質(zhì)上來講，他的主要職責(zé)就是保證所有成員無菌。手術(shù)過程中，有時(shí)需要使用事先沒有預(yù)料到的工具，每當(dāng)有這種情況發(fā)生，手術(shù)組成員不能干站在那里，等著其中一人停下來、手臂消毒、把所需的東西從架子上取下來、清洗，然后再回來。于是誕生了巡回護(hù)士。巡回護(hù)士負(fù)責(zé)取來額外的紗布、棉球和器械，接聽電話，做記錄，并在需要的時(shí)候提供協(xié)助。這些工作可不只是讓手術(shù)流程更加順暢那么簡單，這其實(shí)是在保障病人不被感染。他們的存在使每次手術(shù)的無菌性得到維持。造成傳染病在醫(yī)院里蔓延的原因不是無知，不是我們?nèi)狈ο嚓P(guān)的技術(shù)知識(shí)，而是醫(yī)護(hù)人員沒有遵守規(guī)章，沒有將技術(shù)知識(shí)正確地加以應(yīng)用。讓每個(gè)人都遵守規(guī)章很難。140年過去了，手術(shù)室里謹(jǐn)小慎微的精神為什么一直沒能傳播到那扇雙層門之外？這還真是個(gè)謎。在手術(shù)中最細(xì)致認(rèn)真的人，往往是在病房里最馬虎的人。我很清楚這一點(diǎn)，因?yàn)槲抑雷约壕褪瞧渲幸粏T。我總是嘗試著要求自己，在手術(shù)室外也要按照手術(shù)時(shí)一樣，一絲不茍地洗手。要是我總是這么提醒自己，也許我會(huì)做得相當(dāng)好，可是沒過一會(huì)兒我就把它拋到了九霄云外。類似的事情幾乎每天都會(huì)重演。我走進(jìn)一位患者的病房，腦子里想著該怎么把手術(shù)的相關(guān)情況解釋給他聽，或者想到他的家人，也許他們正憂慮不安地站在那兒，或是想起某個(gè)住院醫(yī)生剛剛講給我聽的小笑話，于是就完全忘記了要擠出一股凝膠到手上這回事，不管墻上貼了多少張?zhí)嵝押?bào)也白搭。有時(shí)候我的確記得要洗手，可還沒等我找到給液器，病人就伸出手來想要跟我握手，我覺得要是不立即回應(yīng)，那也太奇怪了，所以就趕緊握住他的手。有時(shí)我甚至想，去他的吧，我已經(jīng)來晚了，得抓緊時(shí)間；而且只違反這一次，能有什么大不了的？幾年前，前財(cái)政部部長、鋁業(yè)巨頭美國鋁業(yè)公司的首席執(zhí)行官保羅·奧尼爾來到賓夕法尼亞州的匹茲堡，主持一個(gè)地區(qū)性醫(yī)療改革試點(diǎn)項(xiàng)目。他把解決醫(yī)院感染的問題作為首要大事。為了證明問題可以解決，他安排一名年輕的工程師彼得·佩雷進(jìn)駐匹茲堡退伍軍人醫(yī)院，到了一個(gè)設(shè)有40張床位的外科住院部。一位參與過那個(gè)項(xiàng)目的醫(yī)生告訴我，彼得跟那里的員工會(huì)面的時(shí)候，沒有問“你們?yōu)槭裁床幌词帧保麊柕氖恰澳銈儧]做到的原因是什么？”最常見的回答是“時(shí)間不夠”。于是，他利用自己作為工程師的長處，開始著手對那些占用員工時(shí)間的事情加以改進(jìn)。他設(shè)計(jì)出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化供應(yīng)體制，在病床邊不但備有罩衣和手套，還有紗布、膠帶和其他一切所需品，這樣大家就不必為了尋找這些東西在病房內(nèi)外來回奔走；聽診器最容易帶來交叉感染，但他沒有要求醫(yī)護(hù)人員在檢查兩個(gè)病人之閆清潔聽診器，而是在每間病房的墻上配備專用的聽診器。諸如此類，他開展實(shí)施了幾十項(xiàng)簡化性的變革，既減少了感染蔓延的概率，也降低了保持清潔的難度。換句話說，他讓醫(yī)院的每個(gè)病房都像手術(shù)室一樣運(yùn)作。此外，不管病人人院時(shí)有沒有感染的跡象，一律為他們做鼻腔細(xì)胞培養(yǎng)，通過這種方式，工作人員就可以知道哪些病人攜帶有耐藥性病菌，從而針對這些人預(yù)先采取更加嚴(yán)格的防范措施。該策略有時(shí)被稱做“查殺”。實(shí)施這種策略之后，通過醫(yī)院傳染致死的MRSA病例從每個(gè)月四至六例減少到一年四至六例，感染率下降了將近90%。不過，盡管有一系列的鼓勵(lì)措施和倡導(dǎo)，兩年后，這家醫(yī)院里只有一個(gè)科室堅(jiān)持這些新做法。而且，在佩雷離開到別處去做另外的項(xiàng)目以后，原先那個(gè)科室也漸漸不再保持“查殺”了。奧尼爾失望地撤銷了這個(gè)項(xiàng)目，情況沒有從根本上得到改變?！　∪欢?，關(guān)于變革的信念并沒有熄滅。曾經(jīng)協(xié)助佩雷的一名外科醫(yī)生約翰·勞埃德仍在繼續(xù)苦苦思索變革的方法。有一次，他碰巧看到一篇有關(guān)一項(xiàng)救助兒童計(jì)劃的文章，在勞埃德看來，這個(gè)故事對匹茲堡有借鑒意義。這是一項(xiàng)以改善越南兒童營養(yǎng)不良狀況為目的的反饑餓計(jì)劃，發(fā)起人是塔夫斯大學(xué)的營養(yǎng)學(xué)家杰瑞·斯特尼和他的妻子莫妮卡。對那些存在營養(yǎng)不良問題的村莊，他們原本想從外部引入解決辦法，但是一再遭遇失敗，于是他們決定放棄這種策略。其實(shí)村民早已了解改善營養(yǎng)不良問題的方法，如怎么種植更富營養(yǎng)的作物，以什么方式喂養(yǎng)饑餓兒童更有效等，但大多數(shù)當(dāng)?shù)厝司褪遣辉敢鈨H憑不相干的人的說話而作出改變。于是，斯特尼夫婦開始集中精力，從他們自己人身上找尋解決辦法。夫婦倆讓一小組一小組的貧苦村民來提名，在他們當(dāng)中，誰家的孩子喂養(yǎng)得最健壯。然后村民們?nèi)グ菰L那些母親，親眼看看她們是怎么做的。斯特尼夫婦把那些被推舉出來的人稱做“正向偏差”。　　革命性的扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)了。村民們發(fā)現(xiàn)，盡管一樣貧窮，但是在他們當(dāng)中，也有喂養(yǎng)得很好的兒童，而且那些母親在各個(gè)方面都并未遵守當(dāng)?shù)厝似毡槌钟械呐f觀念，而是采用一些“奇怪”的喂養(yǎng)方式。例如，即使孩子腹瀉也要給他們喂食；讓孩子每天少吃多餐，要好過一天吃一兩頓大餐；在孩子的米飯里加些紅薯葉，盡管它被看做是低等人才吃的食物。這些新方法傳播開來，并在人們心中扎根。該計(jì)劃還對成果進(jìn)行評估，并在村里張貼出來供村民觀看。兩年內(nèi)，斯特尼夫婦所到之處，每個(gè)村莊的營養(yǎng)不良率都下降了65%～85%?！　≌蚱罡拍罱o勞埃德帶來了啟發(fā)，可以借助人們已有的能力，而非外部建議，來指示他們必須如何改變。到2005年3月，他和佩雷成功說服匹茲堡退伍軍人醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層，嘗試用正向偏差法解決醫(yī)院感染問題。勞埃德甚至還說服斯特尼夫婦也加入其中。他們與醫(yī)院里各級別的相關(guān)人員一起，展開了一系列歷時(shí)30分鐘的小組討論。參與討論的包括餐飲服務(wù)人員、大樓管理員、護(hù)士、醫(yī)生，甚至還有病人。每次會(huì)議，改革小組基本上都以此為開場白：“我們聚集在這里，是為了解決醫(yī)院感染問題，至于如何解決這個(gè)問題，我們希望了解你們的意見?！睕]有人發(fā)出指令，也沒有專家提出應(yīng)當(dāng)采取哪些措施。杰瑞·斯特尼說：“倘若我們灌輸任何教條，結(jié)果一定會(huì)是，人們將不愿意嘗試做任何改變?！贝蠹覡幭啾磉_(dá)各式各樣的主意。有人指出哪些地方還沒放置凝膠給液器，有人提供防止罩衣和手套供應(yīng)不足的辦法，還有人點(diǎn)到一些護(hù)士的姓名，說她們似乎總能做到清洗自己的雙手，甚至還會(huì)教病人洗手。很多人說，這是第一次有人詢問他們應(yīng)該怎么做?！　∫酝男袨槟Ｊ介_始發(fā)生變化。40個(gè)新的給液器送到以后，員工們自行把它們放到合適的位置；從前要是看到醫(yī)生忘了洗手，護(hù)士們是不會(huì)當(dāng)面提出的，現(xiàn)在知道其他的護(hù)士會(huì)直接給醫(yī)生提意見，她們也照做；有八位物理治療師不愿意戴手套給病人做治療，覺得看起來傻乎乎的，但另外兩個(gè)同事勸他們說，戴個(gè)手套其實(shí)沒什么大不了的。眾人的建議并無特別新奇之處。斯特尼說：“第八組之后，就開始聽到+一遍又一遍重復(fù)的東西了。不過我們還是繼續(xù)下去，即便之后的小組討論一直是重復(fù)的東西。因?yàn)檫@是第一次有人聽取他們的意見，他們也是第一次有機(jī)會(huì)為了自己而革新?！薄　≡卺t(yī)院網(wǎng)站和內(nèi)部報(bào)刊上，改革小組把收集來的意見和醫(yī)院里發(fā)生的每一點(diǎn)一滴的進(jìn)步都毫無遺漏地公布出來，挨個(gè)部門張貼每月成果。當(dāng)然，他們也實(shí)施細(xì)致的監(jiān)督，例如，為每一位入院和出院病人進(jìn)行鼻腔細(xì)胞培養(yǎng)。投入試驗(yàn)改革一年，整個(gè)醫(yī)院的MRSA感染率就下降為零，要知道，已經(jīng)有好多年沒有取得這樣顯著的進(jìn)展了?！　∽罱_伯特·伍德·約翰遜基金會(huì)和猶太醫(yī)療基金會(huì)投資數(shù)百萬美元，要將這個(gè)方法應(yīng)用到全國范圍內(nèi)另外10家醫(yī)院。勞埃德提出警告說，匹茲堡獲得的成效能不能持久還是個(gè)未知數(shù)，這里的成功是否能在全國其他地區(qū)如法炮制也是個(gè)未知數(shù)。但不管怎樣，這確實(shí)是一個(gè)世紀(jì)以來最引人注目，也是最有效的解決辦法。　　……

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