小兒心臟外科重癥監(jiān)護(hù)手冊(cè)

前言

20世紀(jì)70年代，醫(yī)學(xué)技術(shù)先進(jìn)的國家已開展小兒先心外科工作。我國兒科工作者也在成人心胸專業(yè)前輩的啟蒙下開始建立小兒心血管診治專業(yè)。近30年來，小兒心血管外科尤其是新生兒、小嬰兒危重復(fù)雜先天性心臟病的診治猶如雨后春筍般發(fā)展起來，并成為心臟病診治不可缺少的重要部分。以先天性心臟病為主體的心臟血管年手術(shù)量已達(dá)7萬多例，全國大多數(shù)兒童醫(yī)院以及歷史悠久的心胸外科綜合醫(yī)院均設(shè)有小兒心血管外科?？撇》?，相應(yīng)的兒科及其相關(guān)的專業(yè)人員已超過數(shù)千名。30多年來，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心包括前新華醫(yī)院已完成2萬余例小兒心血管手術(shù)，我們?cè)诖嘶A(chǔ)上撰寫了這部《小兒心臟外科重癥監(jiān)護(hù)手冊(cè)》，總結(jié)我們的監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范重癥診治程序和處理措施，作為與同道交流的基礎(chǔ)。“小兒心血管重癥監(jiān)護(hù)”是一門年輕專業(yè)，也是一門較為獨(dú)立的新興前沿學(xué)科，它有多學(xué)科交叉結(jié)合的特點(diǎn)，匯集了兒科、影像診斷、體外循環(huán)、呼吸、新生兒和專業(yè)護(hù)理等技術(shù)人員。多個(gè)亞專業(yè)技術(shù)人員協(xié)同工作，就需要一個(gè)新理念、新理論和新的實(shí)踐的磨合。本《手冊(cè)》希望能使小兒心臟外科診治有基本經(jīng)驗(yàn)的工作者得到簡便快速的對(duì)策以指導(dǎo)診治；使初學(xué)者通過閱讀本《手冊(cè)》而得到診治的原則。

內(nèi)容概要

本書是我國第一本有關(guān)小兒先天性心臟病術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)的臨床手冊(cè)?？傉撘愿鞣N臨床癥候群展開，側(cè)重于病因分析、診斷要點(diǎn)及處理對(duì)策；各論則重點(diǎn)突出各種疾病的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)和處理：附錄中收集了小兒各項(xiàng)生理指標(biāo)、常規(guī)用藥及各種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。它注重實(shí)用性、系統(tǒng)性和完整性，是一本方便隨身攜帶的參考書籍，是臨床實(shí)踐中不可缺少的診療指南。

書籍目錄

Ⅰ 總論  1 CICU人員配置、設(shè)施和制度    1.1 概述    1.2 CICU床單位基本設(shè)置    1.3 CICU急救設(shè)備    1.4 急診患者收治常規(guī)  2 CICU病程錄和體格檢查    2.1 入室要點(diǎn)    2.2 病程錄    2.3 體格檢查    2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查    2.5 特殊檢查    2.6 出室要點(diǎn)  3 監(jiān)測手段    3.1 心功能    3.2 肺功能    3.3 腎功能    3.4 腦功能  4 呼吸管理    4.1 再插管指征    4.2 呼吸機(jī)模式的選擇和參數(shù)的調(diào)節(jié)    4.3 機(jī)械通氣期間的管理    4.4 呼氣末正壓通氣    4.5 停用呼吸機(jī)指征    4.6 脫離呼吸機(jī)失敗    4.7 兒童無創(chuàng)通氣的應(yīng)用    4.8 新生兒的呼吸管理    4.9 機(jī)械通氣中的常見問題    4.10 胸部物理治療  5 液體、電解質(zhì)平衡    5.1 保持液體平衡    5.2 糾正電解質(zhì)紊亂    5.3 血制品的替代療法  6 體溫控制    6.1 低溫對(duì)機(jī)體的影響    6.2 高熱對(duì)機(jī)體的影響    6.3 先心病術(shù)后體溫變化的原因    6.4 先心病術(shù)后體溫的控制    6.5 適度低溫  7 營養(yǎng)支持    7.1 腸內(nèi)營養(yǎng)    7.2 腸外營養(yǎng)  8 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛    8.1 心臟術(shù)后鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的目的    8.2 CICU患兒鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用指征    8.3 術(shù)后患兒疼痛的評(píng)估與管理    8.4 術(shù)后常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物    8.5 其他有關(guān)的麻醉肌肉松弛藥  9 抗菌藥物的合理應(yīng)用    9.1 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用    9.2 抗菌藥物的治療性應(yīng)用    9.3 抗菌藥物在腎功能受損患者中的應(yīng)用    9.4 抗菌藥物在肝功能受損患者中的應(yīng)用  10 CICU常見癥候群及處理    10.1 循環(huán)系統(tǒng)    10.2 呼吸系統(tǒng)    10.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)    10.4 腎臟    10.5 異常出血    10.6 消化系統(tǒng)    10.7 血液系統(tǒng)    10.8 多器官功能障礙綜合征    10.9 感染    10.10 胸部并發(fā)癥Ⅱ 各論  11 各類先天性心臟病監(jiān)護(hù)要點(diǎn)和處理    11.1 左向右分流型先天性心臟病    11.2 左心室流出道梗阻型先天性心臟病    11.3 右心室流出道梗阻型先天性心臟病    11.4 右心室雙出口    11.5 大血管錯(cuò)位    11.6 功能性單心室    11.7 瓣膜疾病    11.8 其他  12 常規(guī)操作    12.1 動(dòng)、靜脈穿刺術(shù)    12.2 動(dòng)、靜脈切開術(shù)    12.3 腹膜透析術(shù)    12.4 心包穿刺術(shù)、床邊開胸術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)    12.5 氣管切開術(shù)    12.6 纖維支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用  13 機(jī)械支持的臨床應(yīng)用    13.1 機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)生理的影響    13.2 體外生命支持  14 姑息術(shù)后的管理策略    14.1 概述    14.2 體-肺動(dòng)脈分流術(shù)    14.3 雙向腔肺吻合術(shù)    14.4 右心室流出道重建術(shù)    14.5 肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)    14.6 復(fù)合姑息術(shù)  15 其他    15.1 人工瓣膜植入后的抗凝    15.2 臨時(shí)或永久起搏器植入后監(jiān)測與處理附錄  一、CICU流程記錄單(見書末插表)  二、CICU交班記錄單  三、腹膜透析治療記錄單  四、CICU常用藥物  五、心血管藥物計(jì)算公式  六、各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常值  七、不同年齡小兒動(dòng)脈血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)正常值  八、正常氣管插管大小和深度  九、疾病嚴(yán)重程度分級(jí)  十、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估  十一、正性肌力藥物評(píng)分  十二、肺功能評(píng)估  十三、小兒營養(yǎng)  十四、常見先天性心臟病相關(guān)的綜合征  十五、縮略語

章節(jié)摘錄

插圖：（2）肺動(dòng)脈氧飽和度反映了肌體氧供與氧耗之間的平衡。術(shù)后測定肺動(dòng)脈氧飽和度可間接評(píng)估心功能。如肺動(dòng)脈氧飽和度80％或大于右心房氧飽和度5％以上，提示心內(nèi)可能存在左向右分流。但是判斷肺動(dòng)脈氧飽和度時(shí)需注意吸氧濃度和各測壓管位置，此對(duì)判斷是否存在殘余分流很重要。（4）測肺動(dòng)脈一右心室壓力階差。對(duì)右心室流出道梗阻的病例，術(shù)后從肺動(dòng)脈至右心室拉連續(xù)壓力曲線，從壓力、波形變化了解是否存在殘余梗阻。（5）心排血量測定。嬰幼兒可選用單腔或雙腔帶熱敏電阻的肺動(dòng)脈測壓導(dǎo)管，監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力的同時(shí)測定心排血量。帶熱敏電阻的肺動(dòng)脈導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈后，末端連接循環(huán)監(jiān)護(hù)儀的心排血量模塊，利用熱稀釋法行心排血量測定，準(zhǔn)確了解血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)強(qiáng)心擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用。此外，尚可通過肺動(dòng)脈混合血氧飽和度，應(yīng)用Fick法計(jì)算心排血量。（6）肺動(dòng)脈測壓導(dǎo)管可作為給藥途徑，特別是降低肺動(dòng)脈壓力的藥物如妥拉唑啉、前列腺素El等直接從肺動(dòng)脈輸入。3.1.1.6 心排血量測定心排血量（C0）測定在心臟術(shù)后重?；純旱膿尵戎芯哂袠O重要的意義。它反映了機(jī)體循環(huán)功能的狀態(tài)，直接指導(dǎo)臨床制定搶救方案與評(píng)估預(yù)后。嬰幼兒術(shù)后心排血量測定，目前大多采用的方法是單次、多次或動(dòng)態(tài)的熱稀釋法，分為間斷和連續(xù)兩種：（1）帶熱敏電阻的肺動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)中放置帶熱敏電阻的肺動(dòng)脈導(dǎo)管，依設(shè)計(jì)時(shí)間點(diǎn)間斷測定心排血量。每次從頸內(nèi)靜脈或右心房導(dǎo)管，注射4℃冷水或室溫的生理鹽水或葡萄糖注射液6～8ml，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)連續(xù)三次心排血量讀數(shù)的均值為此時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)。雖然與經(jīng)典的血流導(dǎo)向氣囊導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）相比，具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但其診斷時(shí)間窗有限，對(duì)小嬰兒易造成水負(fù)荷過重。此方法對(duì)存在三尖瓣反流或心內(nèi)分流時(shí)，其測定結(jié)果的正確性有異議。

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