商業(yè)健康保險(xiǎn)與中國(guó)醫(yī)改

內(nèi)容概要

2009年4月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，新醫(yī)改方案開(kāi)始實(shí)施。按照改革目標(biāo)，到2020年，要基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度(包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在醫(yī)療保障方面，除了要堅(jiān)持建立和完善基本醫(yī)療保障之外，新醫(yī)改方案還指出，應(yīng)當(dāng)“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”。    本書將在中國(guó)新醫(yī)改方案的大背景下，從理論和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)兩個(gè)方面對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的角色進(jìn)行探討，并在我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)現(xiàn)狀與困境的基礎(chǔ)上，提出商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展階段和戰(zhàn)略構(gòu)想。    本書除導(dǎo)論之外，分為五章。第一章是“中國(guó)醫(yī)改的背景、方案和相關(guān)爭(zhēng)議”，第二章是“商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的角色：理論探討”，第三章是“商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的角色：國(guó)際經(jīng)驗(yàn)”，第四章是“商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)：中國(guó)現(xiàn)狀與困境”，第五章是“商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展階段及戰(zhàn)略構(gòu)想”。    導(dǎo)論。在中國(guó)新醫(yī)改的大背景下審視商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，有一系列重要基礎(chǔ)性問(wèn)題值得認(rèn)真思考。關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)與中國(guó)醫(yī)改，我們提出五個(gè)基本理念，它們是：(1)商業(yè)健康保險(xiǎn)是國(guó)家醫(yī)療保障體系的“閥式穩(wěn)定器”；(2)“公私合作”是解決醫(yī)療保障改革難題的一劑良方；(3)商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)成為實(shí)現(xiàn)多方共贏的“價(jià)值創(chuàng)造者”；(4)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需要更加嚴(yán)格的專業(yè)監(jiān)管；(5)超越部門利益是醫(yī)療保障改革成功的關(guān)鍵。    第一章“中國(guó)醫(yī)改的背景、方案和相關(guān)爭(zhēng)議”。醫(yī)療體制改革在民生、經(jīng)濟(jì)、政治三個(gè)層面都發(fā)揮著重要的作用。在民生層面上，醫(yī)改有利于緩解“看病難、看病貴”現(xiàn)象，減輕群眾生活負(fù)擔(dān)；緩和醫(yī)患之間的利益對(duì)立，維護(hù)和諧大局；遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利現(xiàn)象，樹立良好社會(huì)風(fēng)范。在經(jīng)濟(jì)層面上看，醫(yī)改刺激消費(fèi)需求與投資需求；增加、提升人力資本的數(shù)量與質(zhì)量；降低企業(yè)成本，提高企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。在此基礎(chǔ)之上，醫(yī)改增強(qiáng)了政權(quán)凝聚力，鞏固了執(zhí)政黨統(tǒng)治的合法性。在回顧改革開(kāi)放以來(lái)我國(guó)醫(yī)療體制改革所走過(guò)的“提高效率”、“強(qiáng)化公平”、“注重民生”三個(gè)階段之后，本章介紹了2009年醫(yī)改新方案的主要內(nèi)容，尤其是詳細(xì)介紹了醫(yī)改新方案中的醫(yī)療保障體系與商業(yè)健康保險(xiǎn)。最后，本章從理念、制度、技術(shù)等三個(gè)層面梳理了醫(yī)改中與商業(yè)健康保險(xiǎn)有關(guān)的爭(zhēng)議，如政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)、醫(yī)療保障模式選擇、商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)入醫(yī)療保障領(lǐng)域的程度、補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方、優(yōu)先保大病還是優(yōu)先保小病、如何界定基本醫(yī)療以及免費(fèi)全民醫(yī)保需要多少投人等。    第二章“商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的角色：理論探討”。本章從衛(wèi)生籌資機(jī)制、信息不對(duì)稱理論以及公共選擇理論出發(fā)，論證了商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該協(xié)調(diào)發(fā)展。在構(gòu)建我國(guó)新的醫(yī)療保障制度時(shí)，要堅(jiān)持政府的作用與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，充分利用好政府財(cái)政資源和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度的優(yōu)勢(shì)，努力構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充、相互配合、共同發(fā)展的醫(yī)療保障新模式?；踞t(yī)療保障制度要與國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要解決城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會(huì)公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障。在基本醫(yī)療保障以外的需求，則應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，通過(guò)靈活多樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決。為此，要重新界定商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的定位，即商業(yè)健康保險(xiǎn)絕不僅僅是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有限的、簡(jiǎn)單的補(bǔ)充，而應(yīng)該成為我國(guó)醫(yī)療保障體系中必不可少的重要組成部分。在這樣的制度定位下，商業(yè)健康保險(xiǎn)主要承擔(dān)的角色包括三個(gè)方面：一是補(bǔ)充保障的主要提供者；二是基本保障的主要競(jìng)爭(zhēng)者；三是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生服務(wù)提供者關(guān)系的探索者。     第三章“商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的角色：國(guó)際經(jīng)驗(yàn)”。本章結(jié)合各國(guó)醫(yī)療體系的演變探討商業(yè)健康保險(xiǎn)在其中的角色。根據(jù)經(jīng)合組織(OECD)的定義，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以歸結(jié)為四種形態(tài)：基本型、重復(fù)型、費(fèi)用補(bǔ)充型和項(xiàng)目補(bǔ)充型。不同的商業(yè)健康保險(xiǎn)形態(tài)與不同的醫(yī)療體系相匹配。在沒(méi)有全民醫(yī)療制度的國(guó)家(如美國(guó))，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以作為居民獲得基本醫(yī)療保障的手段；在國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體制下(如英國(guó))，商業(yè)健康保險(xiǎn)重復(fù)“公醫(yī)”涵蓋的項(xiàng)目，但提供更為完善的保障；在社會(huì)保險(xiǎn)體制下(如法國(guó))，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以為仍需個(gè)人繳納的費(fèi)用或沒(méi)有包括在社會(huì)保險(xiǎn)中的服務(wù)項(xiàng)目提供保障。但上述匹配并不是完全對(duì)應(yīng)，比如社會(huì)保險(xiǎn)體制的德國(guó)，商業(yè)健康保險(xiǎn)也可作為一部分人獲得基本醫(yī)療保障的手段，他們可以選擇用商業(yè)健康保險(xiǎn)替代社會(huì)保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)完善或鞏固發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療體系具有非常重要的意義，如果措施得當(dāng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以在一定程度上降低家庭的高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，減少個(gè)人直接支付的醫(yī)療費(fèi)用比例。在政策的支持下，商業(yè)健康保險(xiǎn)甚至可以作為政策工具用于覆蓋某些特定的群體。商業(yè)健康保險(xiǎn)還可以幫助社會(huì)保險(xiǎn)管理者提高管理效率，在發(fā)展中國(guó)家，缺乏管理能力往往也是阻礙社會(huì)保障體系建設(shè)的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。但國(guó)際經(jīng)驗(yàn)同時(shí)啟示我們，商業(yè)健康保險(xiǎn)要良性發(fā)展，就需要在一定的監(jiān)管水平下保持適度競(jìng)爭(zhēng)。     第四章“商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)：中國(guó)現(xiàn)狀與困境”。當(dāng)前，我國(guó)已經(jīng)初步建立了一個(gè)以基本醫(yī)療保障為主體的多層次醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)在這一體系中的作用，不僅僅是扮演基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充角色提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，而且通過(guò)基金管理型模式、保險(xiǎn)合同型模式、混合型模式等多種形式參與到基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理，并積極參與到衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的參與是醫(yī)療保障制度建立與完善的重要推動(dòng)力。經(jīng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，在商業(yè)健康保險(xiǎn)同時(shí)以多種角色參與到醫(yī)療保障體系時(shí)，體系運(yùn)作的公平性能得到保障，體系運(yùn)轉(zhuǎn)的效率會(huì)有所提升，體系運(yùn)轉(zhuǎn)的效果較好，參與也具有可行性，這進(jìn)一步證明了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建立與完善的可行性和必要性。但是，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展之路并非一帆風(fēng)順，在我國(guó)當(dāng)前環(huán)境下，商業(yè)健康保險(xiǎn)作用的發(fā)揮面臨三大困境：政策困境、市場(chǎng)困境和行業(yè)困境。而這些困境的產(chǎn)生主要源于五個(gè)方面的深層次原因：不明朗的政策定位、商業(yè)健康保險(xiǎn)的逐利性特性、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的初級(jí)階段、分散的多頭管理體制、埋單式的醫(yī)療付費(fèi)模式。     第五章“商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展階段及戰(zhàn)略構(gòu)想”。商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)衛(wèi)生體制改革中發(fā)揮的作用及其在未來(lái)國(guó)家健康保障體系中的地位，是受其所面臨的政策環(huán)境影響的，而在政策處于模糊及漸變狀態(tài)的情況下，則取決于保險(xiǎn)業(yè)配合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展戰(zhàn)略，取決于商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作為和貢獻(xiàn)。為了更好地服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革并促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)自身發(fā)展，本章根據(jù)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)和進(jìn)程以及商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展路徑，將未來(lái)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展劃分為三個(gè)階段，分別是2010～2013年、2013～2020年、2020年之后這三個(gè)階段。然后，依照發(fā)展、改革、提升的思路，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合中國(guó)國(guó)情，基于輕重緩急的優(yōu)先次序和實(shí)施條件的成熟程度，選擇了商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中五種最為重要的戰(zhàn)略，即風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略、經(jīng)營(yíng)模式戰(zhàn)略、業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略、產(chǎn)業(yè)整合戰(zhàn)略和信息化戰(zhàn)略進(jìn)行發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，并系統(tǒng)地提出了每種戰(zhàn)略在不同階段中的戰(zhàn)略重點(diǎn)，及各個(gè)戰(zhàn)略在不同階段彼此銜接的具體思路。

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摘要Executive Summary導(dǎo)論  商業(yè)健康保險(xiǎn)與中國(guó)醫(yī)改的五個(gè)理念第一章  中國(guó)醫(yī)改的背景、方案和相關(guān)爭(zhēng)議  一、醫(yī)改的重要性  二、醫(yī)改的演進(jìn)歷程  三、醫(yī)改新方案與商業(yè)健康保險(xiǎn)  四、相關(guān)爭(zhēng)議第二章  商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的角色：理論探討  一、商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中定位的理論闡釋  二、角色Ⅰ：補(bǔ)充保障的主要提供者  三、角色Ⅱ：基本保障的主要競(jìng)爭(zhēng)者  四、角色Ⅲ：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生服務(wù)提供者關(guān)系的探索者第三章  商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的角色：國(guó)際經(jīng)驗(yàn)  一、發(fā)達(dá)國(guó)家的商業(yè)健康保險(xiǎn)  二、發(fā)展中國(guó)家的商業(yè)健康保險(xiǎn)  三、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的決定因素及其對(duì)醫(yī)療體系改革的意義  四、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及對(duì)中國(guó)的啟示第四章  商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)：中國(guó)現(xiàn)狀與困境  一、中國(guó)醫(yī)療保障體系的基本框架  二、商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)的現(xiàn)狀  三、商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)的評(píng)估  四、商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)的困境及問(wèn)題探源第五章  商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展階段及戰(zhàn)略構(gòu)想  一、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的總體戰(zhàn)略構(gòu)想  二、風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略  三、經(jīng)營(yíng)模式戰(zhàn)略  四、業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略  五、產(chǎn)業(yè)整合戰(zhàn)略  六、信息化戰(zhàn)略

章節(jié)摘錄

　　就醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革而言，新醫(yī)改法案雖然在“既往病史”、“終身支付限額”等公眾關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題上對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行了嚴(yán)格的限制，但問(wèn)題的根源仍然沒(méi)有解決，只要保險(xiǎn)公司可以通過(guò)選擇低風(fēng)險(xiǎn)的人承保，拒絕對(duì)高醫(yī)療成本的人賠付以賺取利潤(rùn)，這一問(wèn)題就仍將隱l生存在，比如增加他們的等待時(shí)間以迫使他們更換別的保險(xiǎn)計(jì)劃。另外，由于存在政府補(bǔ)貼的低成本保險(xiǎn)計(jì)劃，很多健康狀況尚好的人就會(huì)脫離現(xiàn)有的商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃而去參加政府出資的計(jì)劃，以節(jié)省保費(fèi)支出；保險(xiǎn)公司也可能將醫(yī)療成本高的人推諉到政府出資的保障項(xiàng)目，這些人在美國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中被稱為“保險(xiǎn)移民”。他們?nèi)后w性的“逆選擇”行為將給整個(gè)醫(yī)療保障體系帶來(lái)極大的不穩(wěn)定性。一方面可能使得政府提供醫(yī)療保障的開(kāi)支大大超過(guò)預(yù)想，從而造成嚴(yán)重的資金缺口，并直接降低政府保障項(xiàng)目的醫(yī)療可及性和醫(yī)療質(zhì)量；另一方面，保險(xiǎn)公司將沒(méi)有動(dòng)機(jī)提供低成本、高質(zhì)量的保單，否則其經(jīng)營(yíng)將受到極大沖擊，因?yàn)槿说慕】碉L(fēng)險(xiǎn)總是不斷變動(dòng)的，原來(lái)在政府補(bǔ)貼的保障項(xiàng)目下健康風(fēng)險(xiǎn)升高的人就會(huì)更主動(dòng)地尋找這種保單?！　∶绹?guó)的醫(yī)療改革實(shí)際上是在原來(lái)商業(yè)健康保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修補(bǔ)。以商業(yè)健康保險(xiǎn)為核心的醫(yī)療保障體制并沒(méi)有發(fā)生改變。雖然對(duì)于一些脆弱的群體而言（如低收入者、失業(yè)者、青少年），這次改革使他們也將能夠獲得醫(yī)療保障，但這種保障仍然可能價(jià)格不菲。美國(guó)的企業(yè)也并不太可能如改革前預(yù)想的那樣通過(guò)醫(yī)療改革節(jié)約醫(yī)療保險(xiǎn)成本。比較《奧巴馬——拜登計(jì)劃》和最終的醫(yī)改法案，幾乎所有與政府直接干預(yù)相關(guān)的設(shè)想都被刪除了，如在醫(yī)療保險(xiǎn)交易市場(chǎng)中建立政府運(yùn)營(yíng)的公立保險(xiǎn)、大企業(yè)向政府繳費(fèi)、由公立保險(xiǎn)為其員工提供保障等做法都沒(méi)有出現(xiàn)在最終的醫(yī)改法案里，取而代之的是更多的政府出資與補(bǔ)貼責(zé)任。這實(shí)際上是醫(yī)改過(guò)程中利益集團(tuán)之間相互斗爭(zhēng)的結(jié)果，改革的成本最終落到中高收人群體上，因?yàn)樗麄円獮檫@場(chǎng)改革繳納更多的稅金。實(shí)踐證明，雖然在商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和監(jiān)管上，美國(guó)有頗多值得借鑒之處，但美國(guó)這種以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的醫(yī)療籌資體系存在嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈，而且改革的成本十分巨大。　　……

編輯推薦

　　《商業(yè)健康保險(xiǎn)與中國(guó)醫(yī)改：理論探討、國(guó)際借鑒與戰(zhàn)略構(gòu)想》：北京大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究中心（CClSSR）成立于2003年9月，是一個(gè)致力于保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究的學(xué)術(shù)組織。中心秉承北京大學(xué)“愛(ài)國(guó)、進(jìn)步、民主、科學(xué)”的校訓(xùn)精神，以搭建政產(chǎn)學(xué)交流溝通平臺(tái)、推進(jìn)理論研究與知識(shí)創(chuàng)新為宗旨，通過(guò)舉辦一系列學(xué)術(shù)研究和交流活動(dòng)，為中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展和社會(huì)保障制度建設(shè)貢獻(xiàn)綿薄之力?！　∮⒔苋A（Aviva）源自英國(guó)，是全球最大的跨國(guó)金融集團(tuán)之一，集儲(chǔ)蓄、保險(xiǎn)和投資于一體。在中國(guó)，英杰華集團(tuán)與中糧集團(tuán)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手合資組建的中英人壽保險(xiǎn)有限公司將秉承英杰華集團(tuán)300年的專業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，以高效的多元化營(yíng)銷體系、適合不同客戶需求的優(yōu)質(zhì)保險(xiǎn)產(chǎn)品及強(qiáng)大的服務(wù)支援系統(tǒng)，致力于為廣大客戶提供優(yōu)質(zhì)的壽險(xiǎn)服務(wù)和全面的財(cái)務(wù)保障。

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