醫(yī)療保險

前言

　　我國的社會保障制度改革正在全面加速推進，在社會保障制度中，尤其醫(yī)療保障制度的改革和發(fā)展更加引起社會各界的廣泛關注。黨和政府明確提出了醫(yī)療保障制度的建設目標，即到2010年，在全國初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，努力緩解城鄉(xiāng)、地區(qū)、不同收入群體之間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務差距擴大的趨勢，有效緩解人民群眾看病就醫(yī)過程中的突出問題。到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，形成多元辦醫(yī)格局。“全民醫(yī)?！闭诩铀賹崿F(xiàn)。本書正是在這樣的背景下編寫的，因此具有很強的現(xiàn)實意義?！　”救嗽?jīng)于2001年出版了一部勞動和社會保障專業(yè)教材《醫(yī)療保險》（由中國人民大學出版社出版）。與其相比，本教材進行了較大的改動，不少章節(jié)是新添加的。一是視野更加開闊。由于醫(yī)療行為的復雜性，涉及醫(yī)、保、患三方關系，因此，要想認識醫(yī)療保險，就必須了解醫(yī)療服務市場和醫(yī)療服務體制。本書增加了這些方面的內(nèi)容。二是在醫(yī)療保險內(nèi)容的介紹方面，也比以前的教材更加細致和深入，力圖全面系統(tǒng)反映醫(yī)療保險制度運行管理的全貌。三是與時俱進。及時反映我國“醫(yī)?！焙汀搬t(yī)改”的改革進程，突出體現(xiàn)了理論與實踐的結合。

內(nèi)容概要

本書共分為十二章。第一至三章介紹醫(yī)療保險相關理論和醫(yī)療保險基本知識，包括醫(yī)療保險導論、醫(yī)療服務市場、醫(yī)療保險中的道德風險與逆選擇。目的是使讀者對醫(yī)療保險的理論基礎有一個基本了解，為全面認識和掌握本書的內(nèi)容打下一個堅實的基礎。第四章社會醫(yī)療保險模式縱覽，全面介紹目前國外幾種典型的社會醫(yī)療保險制度模式，使讀者從總體上了解在不同國家中社會醫(yī)療保險制度運行體制、機制和方式。第五至十章具體介紹醫(yī)療保險制度的構成要素，包括社會醫(yī)療保險基金、社會醫(yī)療保險費用償付方式、社會醫(yī)療保險費用控制、社會醫(yī)療保險法律制度、社會醫(yī)療保險的管理與監(jiān)督、補充醫(yī)療保險。第十一至十二章，分城鎮(zhèn)和農(nóng)村兩個區(qū)域梳理和分析了中國社會醫(yī)療保險制度的歷史沿革和改革發(fā)展。    與同類教科書相比，本書有以下三個特色：一是體系新。借鑒現(xiàn)有醫(yī)療保險教材的經(jīng)驗，結合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保險制度發(fā)展現(xiàn)狀，本書在篇章內(nèi)容的設計上有所突破，增加了衛(wèi)生經(jīng)濟學方面的知識和健康醫(yī)學方面的知識。二是內(nèi)容新。目前中國醫(yī)療保障制度改革進程加速，繼2003年開始新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度試點以來，2007年又開始了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的試點，“全民醫(yī)保”的目標即將實現(xiàn)。本書全面反映了制度的變遷過程和現(xiàn)狀。三是編排得當。每一章除了系統(tǒng)介紹醫(yī)療保險的理論內(nèi)容外，還精心選取了若干案例進行剖析，使讀者學以致用，學會用所學知識分析現(xiàn)實問題。

作者簡介

仇雨臨，北京人?，F(xiàn)任中國人民大學勞動人事學院社會保障系主任，教授，博士生導師。1983年畢業(yè)于北京大學經(jīng)濟學系，獲經(jīng)濟學學士學位；1986年畢業(yè)于北京大學社會學系，獲法學碩士學位；2003年畢業(yè)于中國人民大學勞動人事學院，獲經(jīng)濟學博士學位。1998年在法國孟德斯鳩大學做

書籍目錄

第一章  醫(yī)療保險導論　學習要點　關鍵概念　第一節(jié) 健康與疾病風險　第二節(jié) 醫(yī)療保險原理　第三節(jié) 醫(yī)療保險的產(chǎn)生與發(fā)展　本章小結　復習思考題　案例討論第二章  醫(yī)療服務市場　學習要點　關鍵概念　第一節(jié) 醫(yī)療服務及市場概述　第二節(jié) 醫(yī)療保險的需求與供給　第三節(jié) 醫(yī)療服務市場失靈　第四節(jié) 政府對醫(yī)療服務市場的干預　本章小結　復習思考題　案例討論1　案例討論2第三章  醫(yī)療保險中的道德風險與逆選擇　學習要點　關鍵概念　第一節(jié) 醫(yī)療保險系統(tǒng)——醫(yī)、保、患三方關系　第二節(jié) 醫(yī)療保險中的道德風險　第三節(jié) 醫(yī)療保險中的逆選擇　本章小結　復習思考題　案例討論1　案例討論2第四章  社會醫(yī)療保險模式縱覽　學習要點　關鍵概念　第一節(jié) 醫(yī)療保險模式概述　第二節(jié) 國民健康保障模式　第三節(jié) 社會醫(yī)療保險模式　第四節(jié) 商業(yè)保險主導模式　第五節(jié) 儲蓄醫(yī)療保險模式　第六節(jié) 國外醫(yī)療保險制度的主要問題與改革　本章小結　復習思考題　案例討論1　案例討論2第五章  社會醫(yī)療保險基金　學習要點　關鍵概念　第一節(jié) 社會醫(yī)療保險基金概述　第二節(jié) 社會醫(yī)療保險基金的籌集　第三節(jié) 社會醫(yī)療保險基金籌集程序與模式　第四節(jié) 影響社會醫(yī)療保險基金籌集的因素　第五節(jié) 社會醫(yī)療保險基金的分配和使用　本章小結　復習思考題　案例討論第六章  社會醫(yī)療保險費用償付方式　學習要點　關鍵概念　第一節(jié)社會醫(yī)療保險費用償付概述　第二節(jié)社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務需方償付方式　第三節(jié)社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務供方償付方式　本章小結　復習思考題　案例討論1　案例討論2第七章  社會醫(yī)療保險費用控制　學習要點　關鍵概念　第一節(jié) 影響醫(yī)療保險費用支出的因素　第二節(jié) 醫(yī)療保險費用控制方法　第三節(jié)政府在控制醫(yī)療保險費用方面的作用　本章小結　復習思考題　案例討論第八章  社會醫(yī)療保險法律制度　學習要點　關鍵概念　第一節(jié) 社會醫(yī)療保險法概述　第二節(jié) 社會醫(yī)療保險法的內(nèi)容　第三節(jié) 社會醫(yī)療保險法的制定和實施　本章小結　復習思考題　案例討論1　案例討論2　案例討論3第九章  社會醫(yī)療保險的管理與監(jiān)督　學習要點　關鍵概念　第一節(jié)社會醫(yī)療保險制度管理　第二節(jié)社會醫(yī)療保險服務管理　第三節(jié)社會醫(yī)療保險參保人管理　第四節(jié)社會醫(yī)療保險的監(jiān)督　本章小結　復習思考題　案例討論1　案例討論2　案例討論3第十章  補充醫(yī)療保險　學習要點　關鍵概念　第一節(jié) 補充醫(yī)療保險概述　第二節(jié) 補充醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險　第三節(jié) 政府對補充性商業(yè)醫(yī)療保險的監(jiān)管　第四節(jié) 我國現(xiàn)有的補充醫(yī)療保險模式　本章小結　復習思考題　案例討論1　案例討論2第十一章  中國社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展（上）　學習要點　關鍵概念　第一節(jié) 計劃經(jīng)濟時期的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度　第二節(jié) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革　本章小結　復習思考題　案例討論第十二章  中國社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展（下）　學習要點　關鍵概念　第一節(jié) 傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療　第二節(jié) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療　第三節(jié) 我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀和發(fā)展前景　本章小結　復習思考題　案例討論參考文獻

章節(jié)摘錄

　　第一章　醫(yī)療保險導論　　第一節(jié)　健康與疾病風險　　一、健康與疾病　　健康是人類美好的追求，是每一個人最基本的人權。對于個人來說，健康是幸福人生的基石；對于國家來說，健康是社會經(jīng)濟發(fā)展、民族興旺發(fā)達的基本保證。1946年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在其章程中就明確指出：“實現(xiàn)每一個民族的健康目標是贏得全世界和平與安寧的最基本的保證?！痹诮袢诊w速變化發(fā)展的世界中，人類對健康的認識也日趨全面，從最初的單純的生理層面的“無疾病或不虛弱”到“身體上、精神上和社會適應上的完好狀態(tài)”，形成了一個整體健康觀。同時越來越多的人也認識到：政治、經(jīng)濟、文化、醫(yī)療、環(huán)境、行為以及生物因素等都影響著個人、國家乃至全球的健康水平?！　〖膊∈欠墙】禒顟B(tài)的一種類型，或者說是一種較為嚴重的非健康狀態(tài)。疾病與健康相互伴隨，是一對矛盾。從生理或生物醫(yī)學的角度看，疾病是一個醫(yī)學概念，表明身體的某一部分或系統(tǒng)在功能上的缺失；從生態(tài)學的觀點看，疾病是人與生態(tài)之間關系不適應和不協(xié)調的結果；從社會觀點看，疾病是個體偏離了正常的身體或行為的狀態(tài)；從保險學的角度看，疾病是人們不期望發(fā)生的非正常狀態(tài)或損失，它的發(fā)生存在不確定性，由此形成疾病風險?！　《L險　　風險的存在是保險產(chǎn)生的前提，對風險的識別與估測是保險費率測算的基礎。因而風險與保險之間存在著密切的聯(lián)系，即所謂的“無風險，無保險”?！　。ㄒ唬╋L險的概念和特征　　“風險”一詞的由來，最為普遍的一種說法是，在遠古時期，以打魚捕撈為生的漁民們每次出海前都要祈禱，祈求神靈保佑自己能夠平安歸來，他們在長期的捕撈實踐中，深深地體會到“風”給他們帶來的無法預測、無法確定的危險，因此有了“風險”一詞。經(jīng)過兩百多年的演繹，風險一詞越來越被概念化，并隨著人類活動的復雜性和深刻性而逐步深化，并被賦予了從哲學、經(jīng)濟學、社會學、統(tǒng)計學甚至文化藝術領域的更廣泛更深層次的含義，且與人類的決策和行為后果聯(lián)系越來越緊密。在與保險有關的風險研究中，較常見的一種是將風險定義為：在一定的客觀條件下、在特定的期間內(nèi)不幸事件發(fā)生的可能性，或潛在損失發(fā)生的可能性。風險一般具有以下特征：　　1.風險存在的客觀性　　風險是一種客觀存在，即從整體上看，無論人們是否意識到風險的存在，它總是存在且是必然會發(fā)生的，通常不以人們的意志為轉移，是獨立于人的意識之外的客觀事實。人類雖然一直希望認識這些客觀規(guī)律和控制風險，但直到現(xiàn)在也只能在有限的時間和空間內(nèi)改變風險存在和發(fā)生的條件，降低其發(fā)生的頻率和減少損失程度，而不能也不可能完全消滅風險?！　?.風險存在的普遍性　　人類面臨著各種各樣的風險，如自然災害、意外事故、疾病、死亡等。人類為了生存與發(fā)展，不得不和各種各樣的風險進行斗爭。結果雖然一些風險得到了控制和抑制，但同時又會產(chǎn)生新的風險。盡管人類與風險的斗爭促進了生產(chǎn)力的提高以及社會的進步，但隨著科學技術的發(fā)展，風險不是減少了，而是增加了，風險所造成的損失也越來越大。如今，風險已滲入到社會和個人生活的方方面面。例如，企業(yè)面臨著自然風險、市場風險、技術風險和破產(chǎn)風險；個人面臨著失業(yè)、意外事故、疾病和死亡等風險。風險無時不在，無處不在?！　?.風險發(fā)生的損失性　　損失是指價值的減少或消失。風險是與損失密切聯(lián)系，不幸事件一旦發(fā)生，都會或多或少地給人們帶來損失，如火災帶來的財產(chǎn)損失、意外事故帶來的人身傷亡、患病就醫(yī)帶來的經(jīng)濟損失等。通常所涉及的損失大部分是經(jīng)濟損失，但也存在一些無法用經(jīng)濟方法計算或衡量的損失.如患病以后給人帶來的軀體上的痛苦或精神上的損害等，均無法用貨幣韻形式來衡量。在保險中所涉及的損失通常是經(jīng)濟損失?！　?.風險發(fā)生的不確定性　　風險雖然客觀存在，但風險是一種隨機現(xiàn)象。就某一具體風險或對某一個體來說，它的發(fā)生是偶然的，風險發(fā)生后造成的損失也是不確定的，人們無法準確預測出某一具體風險或對某一個體的風險何時會發(fā)生，以及發(fā)生后所帶來的后果。風險發(fā)生的不確定性意味著在時間上具有突發(fā)性，在后果上具有不可預料的災難性，從而給人們的心理和精神帶來了憂慮和恐懼，這是人們參加保險的主要原因?！　?.大量風險發(fā)生的規(guī)律性　　雖然風險相對于個體來說具有不確定性，但根據(jù)大數(shù)法則，大量由個體構成的總體中，其風險發(fā)生率卻相對穩(wěn)定，即從整體上看，風險的發(fā)生具有一定規(guī)律。如果對許多個體的風險事件進行統(tǒng)計學處理，則可以比較準確地反映出風險發(fā)生的規(guī)律，進而對風險的發(fā)生進行預測，這也是保險費率測算的基礎?！　。ǘ╋L險的分類　　風險以多種形態(tài)存在，風險類型相互交叉和交融。根據(jù)分類的基礎不同，風險可以分為許多種類。根據(jù)風險的損害對象，可將風險分為人身風險、財產(chǎn)風險和責任風險；根據(jù)風險的起源與影響，可將風險分為基本風險和特定風險；根據(jù)風險所導致的后果，可將風險分為純粹風險和投機風險?！　?.人身風險、財產(chǎn)風險與責任風險　　人身風險是指因人的死亡、疾病、殘疾、失業(yè)或年老無依無靠而遭受損失的不確定狀態(tài)。這種與人生命現(xiàn)象有關的風險稱為人身風險。財產(chǎn)風險是指因財產(chǎn)發(fā)生損毀、貶值或滅失而使財產(chǎn)的所有者遭受損失的不確定狀態(tài)。如企業(yè)的廠房、機器設備、家庭個人的房屋、家具等遭受火災、洪水等風險，都會導致財產(chǎn)的實質性損失。責任風險是指人們因過失或侵權行為造成他人財產(chǎn)損毀或人身傷亡后，在法律上必須負有經(jīng)濟賠償責任的不確定狀態(tài)。如駕駛車輛不慎撞傷行人、產(chǎn)品質量不符合標準引起消費者的財產(chǎn)損毀或人身傷害等，都帶來了需承擔經(jīng)濟賠償責任的風險?！　?.基本風險與特定風險　　基本風險是指由非個人的或不可抗力的因素所引起的、通常帶來較大范圍損失的不確定狀態(tài)?；撅L險往往影響到較大范圍的一群人，甚至整個社會。由于導致這類風險發(fā)生的因素往往是復雜的、綜合作用的，而且是難以控制的，因而這種風險從本質上來說是不易防止的。例如，失業(yè)、通貨膨脹、戰(zhàn)爭、地震、洪水等均屬于基本風險。特定風險是指由特定因素引起的、通常是由某些個人或某些家庭承擔損失的不確定狀態(tài)。這類風險的發(fā)生僅局限于較小的范圍，且導致風險發(fā)生的主要原因比較明確，因而從本質上來說相對較易控制。例如，由于失竊所引起的財產(chǎn)損失、產(chǎn)品質量不佳所引起的責任風險等均屬于特定風險　　3.純粹風險與投機風險　　純粹風險是指只有損失機會而無獲利機會的不確定狀態(tài)。純粹風險所導致的后果只有兩種：或者損失，或者無損失，而沒有獲利的可能性。如患病以后，通常會給人帶來經(jīng)濟方面的損失及軀體上的損害，人們不可能因患病而獲利，是無利可得的風險。投機風險是指既存在損失可能性也存在獲利可能性的不確定狀態(tài)。投機風險所導致的后果有三種：損失、獲利和無變化（既無損失，也未獲利）。例如，購買股票就存在著投機風險，因為買進股票以后面臨著三種可能的結果：股票價格下跌，持股人遭受損失；股票價格不變，持股人無損失（不考慮機會成本）；股票價格上漲，持股人獲利?！　兇怙L險和投機風險的區(qū)別是十分重要的。一般來說只有純粹風險才可能是可保風險，是本書研究和關注的范疇?！　。ㄈ┘兇怙L險的處理和可保風險的特征1.處理純粹風險的方法通常處理純粹風險的方法有以下幾種：　?。?）回避風險　　當存在風險時，人們的自然反應是避險，即采取各種措施來躲避不幸事件的發(fā)生，躲避產(chǎn)生風險的行為或環(huán)境，力圖與有風險的事件或環(huán)境保持一定的距離。采取這種方式處理風險，通常只能盡可能降低風險，而不能夠完全消除風險。　?。?）防損與減損　　防損與減損是指通過對風險的分析，采取預防性措施，以防止損失的發(fā)生，或降低損失發(fā)生的可能性，或減輕損失的嚴重程度。例如，采取預防性措施預防疾病的發(fā)生，或減少疾病的發(fā)生，或在疾病發(fā)生以后采取措施控制疾病的進程，防止病情惡化，以降低因病情加重而帶來的損失?！　。?）自留風險　　自留是指由個體來承擔風險的方法。通常人們在三種情況下會自留風險：一是對風險的嚴重性估計不足。一些人對自己承擔風險所帶來的損失抱有僥幸心理，認為自己不太可能會遭受這些風險所帶來的損失。如在我國農(nóng)村地區(qū)，一些農(nóng)民抱著“萬一不患病”的僥幸心理；不愿意參加合作醫(yī)療。二是經(jīng)過慎重考慮后決定自己承擔風險。一些風險造成的損失在經(jīng)濟上微不足道，這種損失即便發(fā)生，也不會產(chǎn)生較大的經(jīng)濟負擔，個人可以承擔。三是通過對風險的分析與權衡，決定是部分承擔風險，還是全部承擔風險。對于一些風險既可以采取措施來承擔或減少風險，又可以通過購買保險的方式來轉移風險。在這種情況下，人們就會權衡哪一種方法對自己更為有利，而選擇在經(jīng)濟上損失最小、更為合算的方法。

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