中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評價標準

內(nèi)容概要

《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評價標準》根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》和《處方管理辦法》等相關文件精神，詳細闡述了中醫(yī)病歷書寫、處方書寫、各種檢查治療申請報告書寫規(guī)范與要求，中醫(yī)病歷質(zhì)量評價標準、病歷管理規(guī)定。附錄有手術安全核查制度、臨床常用計算公式、表格式病歷、醫(yī)學上常用的法定劑量單位等。
《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評價標準》是中醫(yī)病歷書寫和質(zhì)量評價的工具書，供中醫(yī)師、中西結(jié)合醫(yī)師及護理人員、醫(yī)技人員和中醫(yī)醫(yī)政管理人員閱讀使用，亦可供中醫(yī)醫(yī)學院校、科研院所教學科研參考。

書籍目錄

第一章  病歷書寫法規(guī)性文件
  衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知
  國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知
  衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的通知
  中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）《處方管理辦法》
  國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《中藥處方格式及書寫規(guī)范》的通知
  衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知
  《中華人民共和國侵權(quán)責任法》與醫(yī)療有關章節(jié)摘錄
第二章  中醫(yī)病歷書寫規(guī)范
  第一節(jié)  病歷書寫基本要求與時限
    一、病歷書寫基本要求
    二、病歷書寫時限及書寫人員資格要求
    三、病歷書寫注意事項
  第二節(jié)  病歷書寫規(guī)范
    一、住院完整病歷
    二、入院記錄的書寫形式
    三、入院記錄
    四、再次或多次入院記錄
    五、24小時內(nèi)入出院記錄
    六、24小時內(nèi)人院死亡記錄
    七、病程記錄
    八、首次病程記錄
    九、日常病程記錄
    十、上級醫(yī)師查房記錄
    十一、疑難病例討論記錄
    十二、交（接）班記錄
    十三、轉(zhuǎn)科記錄
    十四、階段小結(jié)
    十五、搶救記錄
    十六、有創(chuàng)診療操作記錄
    十七、會診記錄
    十八、術前小結(jié)
    十九、術前討論記錄
    二十、麻醉術前訪視記錄
    二十一、麻醉記錄
    二十二、手術記錄
    二十三、手術安全核查記錄
    二十四、手術清點記錄
    二十五、術后首次病程記錄
    二十六、麻醉術后訪視記錄
    二十七、出院記錄
    二十八、死亡記錄
    二十九、死亡病例討論記錄
    三十、人院醫(yī)患談話記錄
    三十一、手術同意書
    三十二、麻醉同意書
    三十三、輸血治療知情同意書
    三十四、特殊檢查、特殊治療同意書
    三十五、病危病重通知書
    三十六、輔助檢查報告單
    三十七、病重（病危）患者護理記錄
    三十八、醫(yī)囑
    三十九、體溫單
    四十、住院病案首頁
    四十一、住院期間病歷排列順序
    四十二、出院后病歷裝訂順序
    四十三、門（急）診病歷
    四十四、急診病程記錄
    四十五、打印病歷的內(nèi)容及要求
第三章  醫(yī)療處方書寫規(guī)范
  第一節(jié)  處方格式與處方類型
    一、處方格式
    二、處方類型
  第二節(jié)  處方書寫規(guī)則
  第三節(jié)  藥品名稱、藥品規(guī)格劑量與數(shù)量
    一、藥品名稱
    二、藥品規(guī)格、劑量與數(shù)量
  第四節(jié)  藥品用法與處方用量
    一、藥品用法
    二、處方用量
  第五節(jié)  電子處方
  第六節(jié)  處方權(quán)限
  第七節(jié)  醫(yī)療處方書寫注意事項
第四章  各種檢查、治療申請和報告單書寫規(guī)范與要求
  第一節(jié)  臨床檢查、治療申請單和報告單書寫的基本要求
  第二節(jié)  放射科檢查
    一、X線檢查
    二、介入放射學
    三、CT檢查
    四、磁共振成像（MRI）檢查
    五、診斷報告發(fā)出時間
  第三節(jié)  放射性核素功能檢查
  第四節(jié)  超聲檢查
  第五節(jié)  化驗檢查
  第六節(jié)  臨床病理檢查
  第七節(jié)  內(nèi)鏡（胃腸鏡等）檢查
第五章  中醫(yī)病歷質(zhì)量評價標準
  第一節(jié)  住院病歷質(zhì)量評價標準
  第二節(jié)  門（急）診病歷質(zhì)量評價標準
第六章  病歷管理規(guī)定
  第一節(jié)  病歷管理的組織結(jié)構(gòu)
    一、病歷管理組織
    二、病歷管理機構(gòu)的設置
    三、病歷管理機構(gòu)的技術要求和質(zhì)量
  第二節(jié)  病歷管理細則
    一、門診病歷的管理
    二、住院病歷的管理
附錄
    一、醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定
    二、手術安全核查制度
    三、病例分型標準
    四、表格式病歷
    五、處方常用縮寫
    六、常用中外醫(yī)技名詞對照
    七、醫(yī)學上常用的法定計量單位
    八、臨床常用計算公式
    九、臨床檢驗正常參考值

章節(jié)摘錄

　　第四章 處方點評的結(jié)果　　第十五條 處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方?！　〉谑鶙l 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方?！　〉谑邨l 有下列情況之一的，應當判定為不規(guī)范處方：　?。ㄒ唬┨幏降那坝?、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；　?。ǘ┽t(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不-致的；　?。ㄈ┧帋熚磳μ幏竭M行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；　?。ㄋ模┬律鷥骸胗變禾幏轿磳懨魅?、月齡的；　?。ㄎ澹┪魉帯⒅谐伤幣c中藥飲片未分別開具處方的；　　（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；　?。ㄆ撸┧幤返膭┝俊⒁?guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；　?。ò耍┯梅?、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；　?。ň牛┨幏叫薷奈春灻⒆⒚餍薷娜掌?，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；　?。ㄊ╅_具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；　?。ㄊ唬﹩螐堥T急診處方超過五種藥品的；　?。ㄊo特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；　?。ㄊ╅_具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；　?。ㄊ模┽t(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的：　?。ㄊ澹┲兴庯嬈幏剿幬镂窗凑铡熬⒊?、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的?！　〉谑藯l 有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：　?。ㄒ唬┻m應證不適宜的；　?。ǘ╁噙x的藥品不適宜的；　?。ㄈ┧幤穭┬突蚪o藥途徑不適宜的；　?。ㄋ模o正當理由不首選國家基本藥物的；　?。ㄎ澹┯梅?、用量不適宜的；　　（六）聯(lián)合用藥不適宜的；　?。ㄆ撸┲貜徒o藥的；　?。ò耍┯信湮榻苫蛘卟涣枷嗷プ饔玫模弧　。ň牛┢渌盟幉贿m宜情況的?！　〉谑艞l 有下列情況之一的，應當判定為超常處方：　?。ㄒ唬o適應證用藥；　?。ǘo正當理由開具高價藥的；　?。ㄈo正當理由超說明書用藥的；　?。ㄋ模o正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的?！　〉谖逭?點評結(jié)果的應用與持續(xù)改進　　第二十條 醫(yī)院藥學部門應當會同醫(yī)療管理部門對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發(fā)生。　　……

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