中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)容概要

《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》和《處方管理辦法》等相關(guān)文件精神，詳細(xì)闡述了中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)、處方書(shū)寫(xiě)、各種檢查治療申請(qǐng)報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求，中醫(yī)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、病歷管理規(guī)定。附錄有手術(shù)安全核查制度、臨床常用計(jì)算公式、表格式病歷、醫(yī)學(xué)上常用的法定劑量單位等。
《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》是中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)和質(zhì)量評(píng)價(jià)的工具書(shū)，供中醫(yī)師、中西結(jié)合醫(yī)師及護(hù)理人員、醫(yī)技人員和中醫(yī)醫(yī)政管理人員閱讀使用，亦可供中醫(yī)醫(yī)學(xué)院校、科研院所教學(xué)科研參考。

書(shū)籍目錄

第一章  病歷書(shū)寫(xiě)法規(guī)性文件
  衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的通知
  國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知
  衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的通知
  中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令（第53號(hào)）《處方管理辦法》
  國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的通知
  衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知
  《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》與醫(yī)療有關(guān)章節(jié)摘錄
第二章  中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
  第一節(jié)  病歷書(shū)寫(xiě)基本要求與時(shí)限
    一、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求
    二、病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限及書(shū)寫(xiě)人員資格要求
    三、病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)
  第二節(jié)  病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
    一、住院完整病歷
    二、入院記錄的書(shū)寫(xiě)形式
    三、入院記錄
    四、再次或多次入院記錄
    五、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄
    六、24小時(shí)內(nèi)人院死亡記錄
    七、病程記錄
    八、首次病程記錄
    九、日常病程記錄
    十、上級(jí)醫(yī)師查房記錄
    十一、疑難病例討論記錄
    十二、交（接）班記錄
    十三、轉(zhuǎn)科記錄
    十四、階段小結(jié)
    十五、搶救記錄
    十六、有創(chuàng)診療操作記錄
    十七、會(huì)診記錄
    十八、術(shù)前小結(jié)
    十九、術(shù)前討論記錄
    二十、麻醉術(shù)前訪視記錄
    二十一、麻醉記錄
    二十二、手術(shù)記錄
    二十三、手術(shù)安全核查記錄
    二十四、手術(shù)清點(diǎn)記錄
    二十五、術(shù)后首次病程記錄
    二十六、麻醉術(shù)后訪視記錄
    二十七、出院記錄
    二十八、死亡記錄
    二十九、死亡病例討論記錄
    三十、人院醫(yī)患談話記錄
    三十一、手術(shù)同意書(shū)
    三十二、麻醉同意書(shū)
    三十三、輸血治療知情同意書(shū)
    三十四、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)
    三十五、病危病重通知書(shū)
    三十六、輔助檢查報(bào)告單
    三十七、病重（病危）患者護(hù)理記錄
    三十八、醫(yī)囑
    三十九、體溫單
    四十、住院病案首頁(yè)
    四十一、住院期間病歷排列順序
    四十二、出院后病歷裝訂順序
    四十三、門(mén)（急）診病歷
    四十四、急診病程記錄
    四十五、打印病歷的內(nèi)容及要求
第三章  醫(yī)療處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范
  第一節(jié)  處方格式與處方類型
    一、處方格式
    二、處方類型
  第二節(jié)  處方書(shū)寫(xiě)規(guī)則
  第三節(jié)  藥品名稱、藥品規(guī)格劑量與數(shù)量
    一、藥品名稱
    二、藥品規(guī)格、劑量與數(shù)量
  第四節(jié)  藥品用法與處方用量
    一、藥品用法
    二、處方用量
  第五節(jié)  電子處方
  第六節(jié)  處方權(quán)限
  第七節(jié)  醫(yī)療處方書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)
第四章  各種檢查、治療申請(qǐng)和報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求
  第一節(jié)  臨床檢查、治療申請(qǐng)單和報(bào)告單書(shū)寫(xiě)的基本要求
  第二節(jié)  放射科檢查
    一、X線檢查
    二、介入放射學(xué)
    三、CT檢查
    四、磁共振成像（MRI）檢查
    五、診斷報(bào)告發(fā)出時(shí)間
  第三節(jié)  放射性核素功能檢查
  第四節(jié)  超聲檢查
  第五節(jié)  化驗(yàn)檢查
  第六節(jié)  臨床病理檢查
  第七節(jié)  內(nèi)鏡（胃腸鏡等）檢查
第五章  中醫(yī)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
  第一節(jié)  住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
  第二節(jié)  門(mén)（急）診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
第六章  病歷管理規(guī)定
  第一節(jié)  病歷管理的組織結(jié)構(gòu)
    一、病歷管理組織
    二、病歷管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置
    三、病歷管理機(jī)構(gòu)的技術(shù)要求和質(zhì)量
  第二節(jié)  病歷管理細(xì)則
    一、門(mén)診病歷的管理
    二、住院病歷的管理
附錄
    一、醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定
    二、手術(shù)安全核查制度
    三、病例分型標(biāo)準(zhǔn)
    四、表格式病歷
    五、處方常用縮寫(xiě)
    六、常用中外醫(yī)技名詞對(duì)照
    七、醫(yī)學(xué)上常用的法定計(jì)量單位
    八、臨床常用計(jì)算公式
    九、臨床檢驗(yàn)正常參考值

章節(jié)摘錄

　　第四章 處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果　　第十五條 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方?！　〉谑鶙l 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方?！　〉谑邨l 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：　?。ㄒ唬┨幏降那坝?、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；　?。ǘ┽t(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不-致的；　?。ㄈ┧帋熚磳?duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；　?。ㄋ模┬律鷥?、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；　?。ㄎ澹┪魉?、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；　?。┪词褂盟幤芬?guī)范名稱開(kāi)具處方的；　?。ㄆ撸┧幤返膭┝?、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；　?。ò耍┯梅ā⒂昧渴褂谩白襻t(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；　?。ň牛┨幏叫薷奈春灻⒆⒚餍薷娜掌?，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；　?。ㄊ╅_(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；　?。ㄊ唬﹩螐堥T(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；　?。ㄊo(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；　?。ㄊ╅_(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；　?。ㄊ模┽t(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的：　　（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的?！　〉谑藯l 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：　?。ㄒ唬┻m應(yīng)證不適宜的；　?。ǘ╁噙x的藥品不適宜的；　?。ㄈ┧幤穭┬突蚪o藥途徑不適宜的；　?。ㄋ模o(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；　?。ㄎ澹┯梅ā⒂昧坎贿m宜的；　?。┞?lián)合用藥不適宜的；　?。ㄆ撸┲貜?fù)給藥的；　?。ò耍┯信湮榻苫蛘卟涣枷嗷プ饔玫?；　　（九）其它用藥不適宜情況的。　　第十九條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：　?。ㄒ唬o(wú)適應(yīng)證用藥；　?。ǘo(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；　?。ㄈo(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；　?。ㄋ模o(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的?！　〉谖逭?點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)　　第二十條 醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問(wèn)題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生?！　　?/pre>








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