中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

前言

　　病歷，又稱診籍、脈案、醫(yī)案、病史、病案，是指醫(yī)務工作者在中醫(yī)臨床工作中用于記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、演變預后、診斷治療、防護調攝及其結果的原始檔案。中醫(yī)病歷有著悠久的歷史，是中醫(yī)古典醫(yī)籍的重要組成部分。中華民族自古以來就非常重視醫(yī)案的記錄與流傳，在浩如煙海的中醫(yī)古籍之中，保存了大量的歷代醫(yī)案記錄和醫(yī)案專輯。　　殷商時代的甲骨文中對疾病的記述，是最早的原始病歷記載。西漢時期，司馬遷在《史記·扁鵲倉公列傳》中寫道“臣意所診者，皆有診籍”。所謂“診籍”即為“病案’’。書中記載了西漢名醫(yī)淳于意的診籍25則，是我國現存最早的病案。晉·葛洪的《肘后備急方》、隋·巢元方《諸病源候論》中亦可見一些散在的病案記錄。唐宋以后，醫(yī)案開始盛行，宋·許叔微所撰的《傷寒九十論》是我國第一部病案專著。明清時期，收集和研究病案的工作被重視，有不少醫(yī)案名著至今仍被人們借鑒，如明·薛己《薛氏醫(yī)案》、清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》等，許多醫(yī)家都提出自己的病案格式，有不少醫(yī)案名著至今仍被人們借鑒，如韓懋、李誕、吳昆等人都提出自己的病案格式。韓懋在《韓氏醫(yī)通》“六法兼施章”中提出診病填寫醫(yī)案一宗。韓氏認為醫(yī)案應包望形色、聞聲音、問情狀、切脈理、論病原、治方術6大部分，并制定了較為正式的病案格式。1584年，明代醫(yī)家吳斃在《脈語》中對病案格式進一步概括，規(guī)定了7大部分內容，一是時間籍貫姓名；二是望診和聞診，用以合脈；三是病人的苦樂、病由和發(fā)病時間，觀其精神狀態(tài)和疾病久暫；四是始發(fā)病、治療措施及療效；五是晝夜孰甚，寒熱孰多，喜惡何物，是疾病現狀，以辨氣血，察陰陽臟腑；六是寫出病名定診斷，以及診斷的理論根據，區(qū)分標本緩急，確定某藏當補，某藏當瀉；七是處方加減及用藥目的，寫清處方原則，藥物配伍方法。吳氏還明確指出病案后應有醫(yī)者簽名，以示負責，使病家驗醫(yī)者之工拙。韓氏的“六法兼施’’和吳氏的補充，對病案格式規(guī)范化起著重要的奠基作用。

內容概要

　　自2010年7月1日起，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯合印發(fā)的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]29號）（以下簡稱“新《規(guī)范》”）正式施行，2002年版《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》同時廢止。新《規(guī)范》旨在提高中醫(yī)病歷的標準化、規(guī)范化建設，提高中醫(yī)醫(yī)療質量?！　　吨嗅t(yī)病歷書寫基本規(guī)范（第1版）》的編寫目的，旨在落實《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥規(guī)范建設的相關規(guī)定?！吨嗅t(yī)病歷書寫基本規(guī)范（第1版）》編寫的基本原則是：①突出《規(guī)范》重點，注重《規(guī)范》內涵；②著重中醫(yī)病歷的特點和科學性、系統性、完整性、法律性；③強化中醫(yī)臨床醫(yī)師基本功訓練，規(guī)范醫(yī)師病歷書寫行為；④體現和適應醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新形勢；⑤吸收全國示范中醫(yī)醫(yī)院的優(yōu)秀病歷；⑥編寫工作由參與衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》修訂工作的項目組專家完成?！　　吨嗅t(yī)病歷書寫基本規(guī)范（第1版）》的主要內容包括①中醫(yī)病歷書寫通則；②中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（包括門急診病歷書寫內容與要求，門急診各類記錄內容及要求，住院病歷書寫內容及要求，各類住院病歷記錄內容及要求舉例，各主要臨床科室病歷書寫要點、各類知情同意書模板等）；③中醫(yī)病歷檢查評價標準；④附錄（包括醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定，電子病歷基本要求等）。

書籍目錄

衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范1 中醫(yī)病歷書寫基本要求1.1 文字、格式及用語要求1.2 病歷書寫人員資格要求1.3 病歷書寫的時限1.4 病歷的修改1.5 病歷書寫基本要求1.6 病歷排列順序2 門（急）診病歷書寫內容及要求2.1 門診初診記錄2.2 門診復診記錄2.3 急診初診記錄2.4 急診搶救記錄2.5 急診留觀病程記錄2.6 門（急）診病歷首頁3 住院病歷書寫內容及要求3.1 入院記錄3.2 24小時內入出院記錄3.3 24小時內入院死亡記錄3.4 首次病程記錄3.5 日常病程記錄3.6 上級醫(yī)師查房記錄.3.7 疑難病例討論記錄3.8 交班記錄3.9 接班記錄3.10 轉出記.錄3.11 轉入記錄3.12 階段小結3.13 搶救記錄3.14 有創(chuàng)診療操作記錄3.15 會診記錄3.16 術前小結3.17 術前討論記錄3.18 麻醉術前訪視記錄3.19 麻醉記錄3.20 手術記錄3.21 手術安全核查記錄3.22 手術清點記錄3.23 術后首次病程記錄3.24 麻醉術后訪視記錄3.25 出院記錄3.26 死亡記錄3.27 死亡病例討論記錄3.28 病重（病危）患者護理記錄3.29 醫(yī)囑3.30 體溫單4 各主要臨床專業(yè)病歷書寫特點4.1 心血管專業(yè)4.2 呼吸專業(yè)4.3 脾胃病專業(yè)4.4 內分泌專業(yè)4.5 腎病專業(yè)4.6 血液專業(yè)4.7 神經專業(yè)4.8 風濕病專業(yè)4.9 腫瘤專業(yè)4.10 外科專業(yè)4.11 骨傷專業(yè)4.12 泌尿專業(yè)4.13 肛腸專業(yè)4.14 皮膚專業(yè)4.15 婦科專業(yè)4.16 兒科專業(yè)4.17 老年病專業(yè)4.18 針灸專業(yè)4.19 推拿專業(yè)4.20 眼科專業(yè)4.21 耳鼻喉專業(yè)5 知情同意書5.1 我國關于患者知情同意權的相關法律條文5.2 《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中關于知情同意書的文件要求5.3 一般情況告知模板5.4 中醫(yī)臨床各科知情同意書模板5.5 各科通用知情同意書模板6 中醫(yī)病歷質量檢查評價標準6.1 門（急）診病歷質量檢查評價標準6.2 住院病歷質量檢查評價標準7 附錄7.1 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法7.2 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定7.3 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）7.4 國家中醫(yī)藥管理局關于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知7.5 衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范7.6 醫(yī)療機構管理條例7.7 醫(yī)療事故處理條例7.8 中華人民共和國侵權責任法（第七章 醫(yī)療損害責任）7.9 手術安全核查制度7.10 處方管理辦法7.11 醫(yī)療機構管理條例實施細則7.12 中醫(yī)病證分類與代碼

章節(jié)摘錄

　　【規(guī)范要求】　　1.入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿嗽河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗洝?4小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄?！　∪嗽河涗?、再次或多次入院記錄應當于患者人院后24小時內完成；24小時內人出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成?！　?.入院記錄的要求及內容?！　?）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者?！　?）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?！　?）現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等?！　、?發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。　?、?主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況?！　、?伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系?！　、?發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到人院前，在院內、院外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別?！　、?發(fā)病以來一般情況：結合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況?！　∨c本次疾病雖無緊密關系但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄?！　?）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等?！　?）個人史，婚育史、月經史，家族史。

編輯推薦

　　《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（第1版）》突出《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》重點，注重內涵?！　∫?guī)范醫(yī)師病歷書寫行為，強化中醫(yī)臨床醫(yī)師基本功。　　吸收全國示范中醫(yī)醫(yī)院的優(yōu)秀病歷?！　⌒l(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》修訂工作項目組專家編寫。　　權威解讀，配套要求，示范應用。

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