中國醫(yī)療價格的政府管制研究

內容概要

本書針對當前社會反映“看病貴”的問題，選擇了政府對醫(yī)療價格的管制為分析問題的立足點。醫(yī)療的價格形式是醫(yī)療費用，由于費用的高低，可以直接改變人們就醫(yī)的可及性，可以決定人們能夠消費和消費多少量的醫(yī)療服務，可以將弱勢群體排除在基本醫(yī)療消費承受能力以外。因此各國政府對醫(yī)療的價格都會進行嚴格地控制。我國政府也不例外，先后出臺了一系列醫(yī)療價格管制的公共政策和法規(guī)進行治理，但收效不佳，成為當前社會關注的一個主要矛盾。本書試圖運用公共政策科學、新古典經濟學、制度經濟學、管理經濟學、行政管理學、統(tǒng)計學等方法，重點從以下幾個方面進行論證分析，以期能在總結經驗的基礎上尋求新的理論路向：
一、市場失靈帶來的效率損失與政府管制的一般理論分析。這一部分主要解決的問題是政府為什么要對醫(yī)療價格進行管制？造成市場失靈的原因是多方面的，而每一種因素都會導致效率損失。在醫(yī)療市場中主要是由于壟斷和信息不對稱引起的市場失靈，通過分析使我們可以看清這兩種因素所帶來的效率損失，為政府在管制中的定位提供了理論依據。另外，管制的過程是一個非常復雜的過程，涉及管制的主體理論、管制的公共利益理論、管制的利益集團理論、非經濟目標的政府管制理論、交易成本理論、公共選擇理論、博弈理論等，所有這些理論共同構成了對政府管制行為的認識理論。通過這些理論可以使我們認識到政府在管制的過程中也有可能偏離公共福利價值取向目標，導致政府管制失靈?？傊?，市場失靈是政府管制的必要條件，但不是充分條件，因為政府管制也可能出現失靈。比如政府管制的政策失靈、政策執(zhí)行的失靈、管制目標的偏離等。通過對市場失靈理論和政府管制相關理論的分析，以期尋找政府職能定位以及對政府行為加以改進的理論依據。
二、醫(yī)療行業(yè)的市場特點與我國政府管制的特點分析。首先，醫(yī)療行業(yè)的性質是公益性的福利事業(yè)，它是社會效益優(yōu)先，專業(yè)化程度較高的壟斷性行業(yè)；醫(yī)療服務業(yè)是健康產業(yè)，它的這些性質和特點決定了醫(yī)療行業(yè)不同于其他一般的行業(yè)。在醫(yī)療市場中，醫(yī)療服務供給者具有兩權合一性，醫(yī)療服務市場需求的價格彈性缺乏，醫(yī)療服務市場主體多元性、復雜性等市場和產品特點，反映了醫(yī)療服務市場不同于一般的產品市場；醫(yī)療服務產品所具有的無形性、同時并發(fā)性、異質性、易逝性，反映了醫(yī)療服務產品不同于一般的市場產品。同時，對完全競爭假設條件的偏離使得醫(yī)療市場競爭具有不完全性特點。這些共同構成了政府對醫(yī)療價格進行管制的邏輯起點。其次，對我國醫(yī)療資源總量存量結構、所有制結構、經營分類結構、醫(yī)療資源的消費結構等特點進行了梳理。最后對國外政府對醫(yī)藥價格的管制模式及我國政府對藥品價格管制的特點進行了認識。
三、醫(yī)療的價格形式是醫(yī)療費用，而影響我國醫(yī)療價格(費用)的因素是多方面的。第一，從供需因素分析了對我國醫(yī)療價格帶來的影響。第二，分析了當前“以藥養(yǎng)醫(yī)，以設備養(yǎng)醫(yī)”機制存在著嚴重的制度缺陷，是導致醫(yī)療價格貴的主要因素之一。具體表現為：“以藥養(yǎng)醫(yī)，以設備養(yǎng)醫(yī)”的機制誘導醫(yī)院和醫(yī)生開貴重藥，用貴設備；導致藥廠可以通過對醫(yī)院供藥的控制，采取價格歧視政策，最終使醫(yī)院和醫(yī)生成為藥價虛高的助推器；由于激勵機制存在問題，醫(yī)生成了高價藥最好的“纖夫”，而開高價藥最終成為了“
纖夫的愛”；同時這一制度還派生出劣幣驅逐良幣機制，使價廉物美的藥品在市場中難以購買甚至消失，最終導致醫(yī)療價格的上漲。第三，由于不同的支付制度和方式產生的約束和激勵效應是不一樣的，所以醫(yī)療費用支付制度和方式對醫(yī)療價格會產生直接的影響。第四，當前我國醫(yī)院競爭贏利的方式是典型的配售品贏利模式。在這種市場結構下，盡管醫(yī)藥生產領域已經形成了競爭，但競爭并沒有讓我們看到藥品價格的下降；醫(yī)藥合業(yè)的體制，使藥品搭上了壟斷的便車，這是藥品價格不降反升的內在機制。第五，我國藥品在醫(yī)療費用中占有相當大的比重，超過了50％。醫(yī)用藥品政府招標采購制度的引人，本來是希望通過引入競爭機制，規(guī)范醫(yī)用藥品流通秩序。這是因為政府作為社會最大的一個消費機構或群體，可以提高其在市場中的談判地位，它的消費量足以對市場價格產生大的影響，可以起到平衡市場藥品價格的作用，但這種平衡作用的發(fā)揮受政府采購的規(guī)模、品種、產品的可替代性等多種復雜因素的影響。由于政府采購制度在我國還剛剛興起，許多配套措施沒有跟上，所以目前老百姓從政府采購制度中還沒有體會到政府采購的實惠。第六，影響我國醫(yī)療價格政策形成的利益團體變量在不同的政治經濟環(huán)境中，彼此交互運作并影響醫(yī)療價格管制政策的形成，最終影響到醫(yī)療價格。
從價格定調及收費的管制過程分析，不同的利益主體有不同的表達形式，他們由于所處的具體情境不同，所持的價值觀不同，對不同形式的利益的要求不同。展現著多元利益的沖突與整合的復雜局面。在政府、消費者、利益集團之間形成的均衡，往往是“分散的多數”(消費者)與“集中的少數”(利益集團)在信息不對稱的情況下，由于“分散的多數”(消費者)的表達能力較弱而使政府更易傾向于代表產業(yè)或行業(yè)的利益。
四、對中國醫(yī)療價格政府管制政策法規(guī)的變遷歷程及其成效進行了梳理和實證分析。我國醫(yī)療價格管制政策法規(guī)的變遷分為三個階段：一是計劃經濟體制下醫(yī)療價格的政府全過程管理時期；二是向市場經濟體制轉變的計劃與市場相結合的過渡時期；三是適應市場經濟體制的政府價格管制探索時期。通過分析我們可以看出價格管制政策法規(guī)的變遷總是伴隨著醫(yī)療保障制度的變革而變遷。通過實證分析使我們了解到，盡管我國政府對醫(yī)療價格管制的相關政策法規(guī)進行了不斷的完善，也采取了積極的干預政策，如從1996年以來，政府對醫(yī)藥價格進行了二十幾次的干預治理，其結果卻并不令人滿意，導致社會對衛(wèi)生部門的不滿，也給醫(yī)療機構帶來諸多負面影響。
五、中國醫(yī)療價格政府管制存在的主要問題分析。第一，政府越來越少的衛(wèi)生投入，使得醫(yī)療產業(yè)在投入機制上出現了明顯的市場化傾向，衛(wèi)生財政的分權化又進一步促進了這種市場化走向。受市場化逐利機制的影響，最終導致醫(yī)療機構特別是公立醫(yī)療機構的公益福利性質日益淡化，這不能不說是政府的失職。第二，政府對醫(yī)療流通領域的監(jiān)管不力，醫(yī)療流通秩序的混亂，是導致醫(yī)療價格虛高的主要原因之一。第三，政府對醫(yī)療藥品價格管制的范圍偏小，方式簡單，使得政府對整個藥品價格的控制力度有限，效果不佳。第四，政府在彌補市場失靈過程中，同樣也存在自身失靈的問題，主要表現在政府制定政策、法規(guī)及其執(zhí)行過程中的失靈。第五，醫(yī)藥合業(yè)體制、中央與地方價格管制機構職權劃分的不合理以及政事不分等給政府管制政策的實施帶來了體制障礙。這些構成了政府在醫(yī)療價格管制過程中存在和遇到的主要問題。
六、中國醫(yī)療價格政府管制改革的政策建議。政府不僅要從經濟理性出發(fā)，還要從社會理性出發(fā)，根據國內社會經濟的發(fā)展水平，結合醫(yī)療服務行業(yè)的具體特點，借鑒國外經驗，進行制度建設和安排，合理搭配經濟和非經濟治理手段，來改變市場績效，提高社會公共福利水平。為此本書建議：
1.政府要不斷加大對醫(yī)療行業(yè)的投入比重，切實發(fā)揮政府在社會醫(yī)療衛(wèi)生籌資中應占據主導地位的職能，降低從投入到產出的市場化傾向，從總量上減少個人對醫(yī)療衛(wèi)生的支出比重，減輕老百姓的醫(yī)療負擔。政府可采取逐步到位的形式，但應該有計劃、有步驟地盡早實施。
2.目前我國社會貧富差距較大、發(fā)展很快的情況下，國家應以非營利性醫(yī)院建設為主，防止濫用高端醫(yī)療設備，控制醫(yī)院規(guī)?？焖贁U大，提高醫(yī)院的有效利用率。
3.我國政府應進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生領域行業(yè)的管制，而不是相反的放松管制。盡管世界范圍內的放松管制運動正在興起，但是，世界上大多數國家的政府對醫(yī)療事業(yè)的管制不僅沒有放松，相反還在不斷加強和完善。我國政府應看清形勢，特別是中央政府應通過增加項目的調控范圍、采用科學的管制方法等加大對醫(yī)療價格的管制力度。
4.政府應充分發(fā)揮網絡在管理中的技術優(yōu)勢。網絡技術的充分應用可以降低管理成本，增加管理的透明度，簡化管理程序，提高管理的針對性等，最終降低交易成本和制度成本，從整體上提高政府對社會管理的理性成分和效率。
5.醫(yī)藥分業(yè)的體制改革不能因為試點的失敗而放棄，而是要認清醫(yī)藥分業(yè)應該具備的條件，政府要通過創(chuàng)造醫(yī)藥分業(yè)的前提條件，這里最關鍵的問題是要解決醫(yī)療機構的補償問題，才能夠使醫(yī)藥分業(yè)的改革取得根本性的突破，改變藥品作為配售品的地位，然后對醫(yī)和藥分開進行管制，這樣可以更好地明確目標、明確責任。
6.政府只有打破醫(yī)療機構對藥品的處方壟斷權，才能使整個藥品市場進行充分的競爭。這樣政府可借助于市場的力量促使藥品價格大幅下降，而不是簡單地使用行政命令式的最高限價模式。
7.醫(yī)保定點藥房從本質上來講是醫(yī)院藥房的一個延伸，由于它的政府指定性，使其具有了一定的壟斷勢力，其所出售的藥品價格通常不僅不低于普通藥房，反而還要高于它們。所以本書認為，隨著醫(yī)療制度的不斷完善，這一制度應該逐步取消。
8.我國現行的醫(yī)療保障制度無論是在支付方式、支付額度、支付程序等都存在或多或少的問題，必須建立和不斷完善覆蓋全民的公共基本醫(yī)療保障制度。
總之，醫(yī)療價格只是一種表象，它是各種因素作用的一種結果。這種表象和結果映射出政府對醫(yī)療價格的管制不能僅僅停留在“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的層面。對問題的根本解決，還有待于醫(yī)療體制改革的進一步深入。管制既是一個政治過程，也是經濟系統(tǒng)的一個內生變量。市場特性、政治的影響、政策的選擇、立法與法律的限制、利益集團等構成了管制制度均衡的主要變量，根據變量之間的關系不同，政府管制的方法亦有差異。這取決于政府管制計劃的政策選擇因素的強弱、市場特性穩(wěn)定與否。調整的最終方案是在政府職責、成本約束、利益集團博弈之間尋求平衡的結果。

作者簡介

周學榮，女，副教授，1970年8月生，湖北宜昌人，中國民進人士。湖北大學行政管理碩士、中南財經政法大學經濟學博士。現任湖北大學政法與公共管理學院行政管理系副教授，碩士研究生導師。主要涉及的研究領域：政府管制(公共規(guī)制)、公共政策的經濟學分析、政府與市場、行政管理理論與實踐。先后在《經濟學動態(tài)》、《光明日報》、《新華文摘》、《江漢論壇》、《湖北大學學報》、《湖北社會科學》、《政策與咨詢》等報紙雜志上發(fā)表學術論文三十余篇，并主持或參與多項省部級課題研究。

書籍目錄

第一章　導論
 第一節(jié)　問題的提出
 第二節(jié)　政府管制的基本認識、分類與范圍
 一 對政府管制的基本認識
 二 政府管制的分類
 三 政府管制的范圍
 第三節(jié)　選題的理論與實踐意義
 第四節(jié)　研究的主要方法、結構安排和創(chuàng)新與不足
 一 本書的主要研究方法
 二 本書的結構安排
 三 本書的創(chuàng)新與不足
第二章　醫(yī)療市場失靈及其政府管制的一般理論分析
 第一節(jié)　壟斷勢力、效率損失與政府價格管制模型分析
 一 壟斷勢力
 二 壟斷勢力帶來的社會成本
 三 克服壟斷勢力的政府價格管制
 第二節(jié)　信息偏在、效率損失與政府價格管制模型分析
 一 對信息偏在的界定及其分類
 二 信息偏在引致的效率損失及價格管制模型分析
 三 信息不對稱的政府管制
 第三節(jié)　政府管制的相關理論
 一　政府管制的主體理論
 二　政府管制的過程理論
 三 政府管制的目標理論
 四 政府管制的績效評估理論
第三章 中國醫(yī)療行業(yè)與政府管制的特點分析
 第一節(jié)　醫(yī)療行業(yè)與醫(yī)療市場的特點
 一 醫(yī)療行業(yè)的特點
 二 醫(yī)療市場的特點
 第二節(jié)　醫(yī)療市場具有不完全競爭性特點
 一 醫(yī)療市場存在嚴格的準入管制
 二 醫(yī)療市場存在嚴重的信息不對稱
 三 不同等級醫(yī)療服務機構和不同水平的醫(yī)生決定了所提供的產品不可能同質
 四 不確定性的普遍存在
 第三節(jié)　對當前中國醫(yī)療市場結構性特點的認識
 一 我國醫(yī)療資源的總體存量結構
 二 我國醫(yī)療機構的所有制結構
 三 我國醫(yī)療機構的經營分類結構
 四 我國醫(yī)療資源的消費結構
 第四節(jié)　國外藥品定價模式及我國政府對醫(yī)藥價格管制的特點
 一 國外藥品定價模式
 二 我國政府對醫(yī)藥價格管制的特點
第四章　影響醫(yī)療價格的多因素分析
 第一節(jié)　醫(yī)療供需因素對醫(yī)療價格的影響
 一　供需基本理論
 二 影響醫(yī)療需求的主要因素分析
 三 影響醫(yī)療供給的主要因素分析
　第二節(jié)　“以藥養(yǎng)醫(yī)，以設備養(yǎng)醫(yī)”機制對醫(yī)療價格的影響
　第三節(jié)　醫(yī)療費用支付制度和方式對醫(yī)療價格的影響
 一 醫(yī)療費用供方支付方式對醫(yī)療價格的影響
 二 醫(yī)療費用需方支付方式對醫(yī)療價格的影響
　第四節(jié)　醫(yī)用藥品的政府采購對醫(yī)療價格的影響
 一　對政府采購制度的基本認識
 二 醫(yī)用藥品政府采購對醫(yī)療價格產生影響的經濟學分析
 三 政府采購帶來的其他交易成本
　第五節(jié)　多方利益集團及其博弈對醫(yī)療價格政策的影響
 一 管制機構的部門利益偏好
 二 醫(yī)療機構、管制機構與消費者(公眾)
 三 醫(yī)療機構、醫(yī)保機構與消費者
 四 藥品集中采購中的國家、醫(yī)療機構與藥品廠商
　第六節(jié)　醫(yī)療藥品市場結構及藥品價格形成機理
 一 醫(yī)療藥品市場結構分析
 二 醫(yī)療藥品價格的形成機理
第五章 中國醫(yī)療價格管制政策法規(guī)的歷史變遷及其成效
 第一節(jié)　計劃價格的政府全過程管理時期(1949—1978年)
 一 這一時期出臺的價格管理政策法規(guī)所涉及的主要內容
 二　這一階段的政府管制機構與職能的設置
 三 醫(yī)療價格管制政策法規(guī)的特點和存在的主要問題
　第二節(jié)　向市場經濟體制轉變的計劃與市場相調節(jié)的過渡時期(1979—1991年)
 一 這一時期出臺的價格管理政策法規(guī)所涉及的主要方面
 二 這一時期政府價格管理機構與職能的設置
 三 醫(yī)療價格管理政策的調整和存在的主要問題
　第三節(jié)　適應市場經濟體制的政府價格管制探索時期(1992年至今)
 一 這一時期出臺的價格管制政策法規(guī)所涉及的主要內容及采取的具體措施
 二　這一時期價格管制政策法規(guī)的主要特點
　第四節(jié)　我國醫(yī)療價格政府管制的實證分析
 一 由衛(wèi)生費用收入彈性系數看我國衛(wèi)生費用的過速增長
 二 對我國醫(yī)療費用宏觀總量趨勢的結構性分析
 三 各層級綜合衛(wèi)生部門門診和出院病人人均醫(yī)療費用結構
 四 衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門診和住院病人人均醫(yī)療費用漲幅情況及其消費構成結構
　第五節(jié)　小結
第六章 中國醫(yī)療價格政府管制存在的主要問題分析
　第一節(jié)　中國醫(yī)療衛(wèi)生呈現出高度市場化傾向與政府的失職
 一 醫(yī)療產業(yè)投入機制的市場化傾向
 二 衛(wèi)生財政分權化促進了醫(yī)療市場化
 三 醫(yī)療服務業(yè)公益性質逐漸淡化
　第二節(jié)　醫(yī)療市場監(jiān)管不力，市場秩序混亂
 一 對醫(yī)藥流通領域監(jiān)管不力
 二 對醫(yī)療機構的監(jiān)管不力
　第三節(jié)　政府對醫(yī)療價格管制范圍、方式及其存在的問題
 一 我國政府對醫(yī)療價格管制范圍及其局限性
 二　對我國藥品最高限價管制方式失敗的經濟學分析
　第四節(jié)　管制過程中的政府失靈
 一　政策、法規(guī)及其執(zhí)行失靈
 二 政府管制過程中的設租與尋租行為
 三 價格政策落實失靈
　第五節(jié)　影響政府管制職能發(fā)揮的體制障礙
 一 醫(yī)藥合業(yè)制給政府管制帶來的體制障礙
 二 中央與地方價格管制機構職權劃分的不合理
 三 政事不分給政府管制帶來的制度約束
　第六節(jié)　小結
第七章　中國醫(yī)療價格管制改革的政策建議
　第一節(jié)　政府與市場：重新定位
 一 政府應營造公平競爭的市場環(huán)境
 二 政府在醫(yī)療供給籌資方面要發(fā)揮主導作用
 三 政府對我國醫(yī)療事業(yè)的職責應是“既辦又管”，同時“管辦分離”
 四 政府應充分發(fā)揮市場機制的作用
　第二節(jié)　信息制度：有待建設
　第三節(jié)　價格—成本差：改革方法
 一　建立科學的定價體系，避免藥品定價虛高
 二 建立科學合理的醫(yī)療服務定價辦法
 三 規(guī)范混亂的新藥審批程序
 四 規(guī)范醫(yī)療保險的結算方式
 五　減少藥品流通環(huán)節(jié)，降低流通成本
 第四節(jié)　醫(yī)藥分業(yè)：重新認識
 第五節(jié)　平價醫(yī)院：路在腳下
 第六節(jié)　政府監(jiān)管：必須加強
 一　擴大國家對藥品定價的監(jiān)管范圍
 二 加強醫(yī)藥代理環(huán)節(jié)的政府監(jiān)管
 三 對藥品集中招標采購的監(jiān)管要加強
 四 對醫(yī)療機構的監(jiān)管和違紀處罰力度要加強
 五　對監(jiān)管政府的監(jiān)督要加強
 第七節(jié)　配套機制：同步改革
 一 改革公立醫(yī)療服務“創(chuàng)收”機制
 二 改革對政府的評估激勵機制
 三 及時調整、轉變政府職能
參考文獻
后記

編輯推薦

《中國醫(yī)療價格的政府管制研究》由中國社會科學出版社出版。

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