生命倫理中的知情同意

前言

知情同意可以從世界主要文化中找到其更為深遠(yuǎn)的理論來源，不管是西方哲學(xué)傳統(tǒng)，還是中國(guó)的儒家傳統(tǒng)。這就是強(qiáng)調(diào)人的人文主義傳統(tǒng)。然而，不論是儒家的人文主義傳統(tǒng)，還是康德的自主性理論，或者法國(guó)的啟蒙運(yùn)動(dòng)，都無法自然地推演出知情同意的概念及其原則。沒有對(duì)生物醫(yī)學(xué)研究長(zhǎng)期實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的總結(jié)和吸取，就沒有知情同意的產(chǎn)生和發(fā)展。更何況，知情同意的概念本身也有一個(gè)演變的歷史過程。早在中世紀(jì)，猶太學(xué)者M(jìn)oses Maimonides（1135-1204）已經(jīng)教導(dǎo)他的同行始終將病人看作目的本身，而不能將他們當(dāng)作獲得新知識(shí)的手段。近代實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人法國(guó)的Claude Bernard（1813-1878）在他著名的《實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》中也指出，“損害一個(gè)人是錯(cuò)誤的，不管這樣做會(huì)給別人帶來多大收益”。頗有嘲諷意味的是，正是后來在人體試驗(yàn)上犯下了滔天罪行的德國(guó)，早在1900年就頒布法令對(duì)人體試驗(yàn)進(jìn)行規(guī)范。當(dāng)時(shí)的普魯士衛(wèi)生部曾對(duì)醫(yī)院及其他類似機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人發(fā)布指令說，如果不是為了“診斷、醫(yī)療和免疫”等目的，“絕對(duì)禁止”醫(yī)療干預(yù)。它還具體規(guī)定了禁止實(shí)驗(yàn)性干預(yù)的若干情況：涉及人員是未成年人或缺乏行為能力的人（決策能力）；有關(guān)人員未曾明確無誤地表示同意接受干預(yù)（同意）；或該同意是在未被恰當(dāng)解釋干預(yù)可能帶來負(fù)面結(jié)果的情況下作出的（信息）。我們可以看到，在普魯士衛(wèi)生部的指令中已經(jīng)含有萌芽狀態(tài)的知情同意要素。但是當(dāng)納粹統(tǒng)治德國(guó)時(shí)，德國(guó)的科學(xué)家和醫(yī)生似乎完全忘記或根本不知道德國(guó)有過這樣的指令。這也說明，知情同意的實(shí)施需要更寬松的社會(huì)文化氛圍和思想環(huán)境來支撐，在一個(gè)崇尚種族主義和所謂“國(guó)家社會(huì)主義”的德國(guó)，是不可能去保護(hù)受試者的權(quán)利和利益的。

內(nèi)容概要

知情同意是生命倫理學(xué)的核心概念和基本原則。它被視為保護(hù)病人和研究參與者的有效武器。然而，長(zhǎng)期以來，對(duì)于這一概念是否具有合理性和普適性，在學(xué)術(shù)界尚存有疑義。 我國(guó)至今沒有一本系統(tǒng)論述知情同意概念和原則并回答相關(guān)問題的專著，本書填補(bǔ)了生命倫理學(xué)出版物中這一空白。本書主要分析知情同意原則所面臨的困境，并論證知情同意在中國(guó)文化背景下同樣具有理論合理性?！　?本書主要分析知情同意原則所面臨的困境，并論證知情同意在中國(guó)文化背景下同樣具有理論合理性。第一，中國(guó)在知情同意原則貫徹中遇到的問題，不是文化特有的，而是普遍的問題。第二，以個(gè)體論為基礎(chǔ)的西方知情同意的理論基礎(chǔ)，并不與中國(guó)的文化完全對(duì)立，中國(guó)文化并不否認(rèn)個(gè)人的作用。第三，中西方在知情同意問題上的困惑，實(shí)質(zhì)都是如何在強(qiáng)調(diào)醫(yī)生和研究者保護(hù)病人和研究參與者的義務(wù)，同主張病人和研究參與者的自主權(quán)利之間找到平衡，即如何在有利原則和自主原則之間找到平衡點(diǎn)。    最后得出結(jié)論，知情同意原則在非西方情境中遇到的挑戰(zhàn)，其根本原因不在于文化根源上的差異，實(shí)質(zhì)仍在于對(duì)知情同意的理論辯護(hù)存在著偏差。無論是西方還是中國(guó)，對(duì)知情同意原則的理論辯護(hù)仍應(yīng)以個(gè)體論為基礎(chǔ)。    本書為復(fù)旦大學(xué)“211工程”學(xué)科建設(shè)資助項(xiàng)目。

書籍目錄

前言第一章  知情同意的由來、發(fā)展及其概念  一、醫(yī)生和病人：“沉默的世界”  二、知情同意的產(chǎn)生  三、知情同意：自主授權(quán)還是共同決策  四、知情同意的要素    1.同意的能力    2.信息的告知（揭示）    3.信息的理解    4.自由表示的同意  小結(jié)第二章  知情同意的理論基礎(chǔ)  一、社會(huì)契約論和同意理論的來源  二、以權(quán)利為基礎(chǔ)的同意理論  三、道義論對(duì)知情同意的辯護(hù)  四、個(gè)人受益最大化的同意理論  五、自主性的基礎(chǔ)及其爭(zhēng)論  小結(jié)第三章  知情同意在中國(guó)面臨的困惑  一、對(duì)知情同意文化因素的解釋  二、家庭同意具有什么樣的道德地位？  三、家長(zhǎng)主義還是個(gè)人自主？  四、能否稱之為文化的挑戰(zhàn)？  小結(jié)第四章  中國(guó)歷史和文化背景下的病人和醫(yī)生  一、“醫(yī)乃仁術(shù)”：古代中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系  二、近代中國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理  三、對(duì)個(gè)人權(quán)利和自主性的訴求  四、醫(yī)患的困境：自主性的缺乏和信任的缺失  小結(jié)第五章  自主性、個(gè)人及其關(guān)系：文化的詮釋  一、自主性：含義及目的  二、中國(guó)傳統(tǒng)文化中的個(gè)人  三、社會(huì)本位還是個(gè)體本位？  四、醫(yī)學(xué)臨床和研究情境中的病人和研究參與者、醫(yī)生和研究者及家庭  五、醫(yī)生和病人、研究者和研究參與者的關(guān)系：是道德異鄉(xiāng)人？  小結(jié)第六章  知情同意——交流和決策的模式  一、場(chǎng)域模式中的醫(yī)生和研究者、病人和研究參與者  二、知情同意——自主、交流和協(xié)議  三、場(chǎng)域模式和臨床決策    1.信息揭示和理解    2.有效的同意  四、研究中的知情同意  五、個(gè)人同意、群體同意及家長(zhǎng)主義  小結(jié)第七章  知情同意的法律和法規(guī)：分析和建議  一、臨床知情同意立法在西方的歷史  二、研究中的知情同意：西方的立法和監(jiān)督機(jī)制  三、評(píng)估和建議一：中國(guó)臨床實(shí)踐中的知情同意法規(guī)和條例  四、評(píng)估和建議二：中國(guó)研究情形中的知情同意法規(guī)和立法  小結(jié)結(jié)論附錄：知情同意的標(biāo)志性案例參考文獻(xiàn)后記

章節(jié)摘錄

第一章　知情同意的由來、發(fā)展及其概念欲理解知情同意對(duì)臨床和研究的重要意義，對(duì)其歷史進(jìn)行考察極為必要。知情同意發(fā)端于西方，但對(duì)它產(chǎn)生于何時(shí)，在生命倫理學(xué)界有三種不同的見解。第一種以湯姆?比徹姆(Tom Beauchamp)和羅絲?芳登(Ruth Faden)等人為代表，認(rèn)為知情同意約在20世紀(jì)50年代至70年代產(chǎn)生，之前都不能算有知情同意的出現(xiàn)和實(shí)施；第二種觀點(diǎn)以杰?凱茲(Jay Katz)為代表，認(rèn)為知情同意在臨床和研究中從來沒有出現(xiàn)過，整個(gè)醫(yī)學(xué)史中醫(yī)生和病人是“沉默的世界”；第三種觀點(diǎn)則以馬丁?坡尼克(Martin Pernick)為代表，認(rèn)為西方醫(yī)學(xué)史的發(fā)展本身就是知情同意發(fā)展的歷史，知情同意很早就在西方出現(xiàn)了。這種對(duì)知情同意起源時(shí)間不一致的看法，反映了生命倫理學(xué)家對(duì)知情同意理解的差異。在比徹姆和芳登看來，知情同意是個(gè)人的自主行動(dòng)或自主授權(quán)，所以，他們以個(gè)人能夠?qū)ψ约旱氖聞?wù)作出自我決定為知情同意產(chǎn)生的標(biāo)志。在美國(guó)，其標(biāo)志就是《病人自我決定法》的頒布。凱茲則把知情同意視為病人和研究參與者與醫(yī)生和研究者的共同決策。在他看來，整個(gè)醫(yī)學(xué)史都沒有呈現(xiàn)醫(yī)生和病人共同決定的景象，醫(yī)學(xué)史上醫(yī)生和患者之間的關(guān)系是缺乏交流的，因而，他把這稱之為“沉默的世界”。

后記

知情同意是生命倫理學(xué)的一個(gè)重要概念。有關(guān)這方面的研究，在國(guó)外已開展得比較成熟。較有代表性的著作包括：Ruth Faden和Tom Beauchamp合著的《知情同意的歷史和理論》、Jay Katz的《沉默的世界》、Paul Appelbaum和Charles Lidz等的《知情同意：法律和臨床實(shí)踐》等。至于與知情同意有關(guān)的論文，近年來也不斷見諸各類專業(yè)刊物，總的數(shù)量可謂十分驚人。就個(gè)人而言，恐終其一生都未必能讀完。知情同意之所以在國(guó)際生命倫理學(xué)界、醫(yī)學(xué)界、科學(xué)界，以及法學(xué)界受到如此多的關(guān)注和討論，主要在于它不僅是一個(gè)理論意義上的倫理概念，還是在實(shí)踐中被廣泛運(yùn)用的倫理原則。它被視為保護(hù)病人和研究受試者的有效武器。自《紐倫堡法典》問世以來，幾乎所有規(guī)范研究的倫理準(zhǔn)則，都在圍繞知情同意原則進(jìn)行。當(dāng)然，知情同意引起那么多爭(zhēng)論，還有一個(gè)更為重要的原因，即知情同意原則在實(shí)踐中運(yùn)用出現(xiàn)了偏差。比如，實(shí)踐中知情同意原則所要求的“知情”很難做到，并由此無法真正“同意”；知情同意原則所要求的個(gè)人的自由和自主的決定，與實(shí)際臨床和研究情形存在差距；而在具有傳統(tǒng)文化背景、相對(duì)同質(zhì)、強(qiáng)調(diào)社會(huì)和諧的社會(huì)里，知情同意所具有的理論基礎(chǔ)與文化背景似乎格格不入，從而使原則在實(shí)踐中貫徹困難重重。正是由于上述背景，學(xué)術(shù)界對(duì)知情同意的理論基礎(chǔ)，以及如何應(yīng)用等問題產(chǎn)生了濃厚的興趣，并引發(fā)了一系列的爭(zhēng)論。就國(guó)內(nèi)而言，對(duì)于涉及知情同意的各個(gè)側(cè)面，尤其是知情同意在中國(guó)社會(huì)文化背景下的運(yùn)用問題，已經(jīng)展開了諸多的探討，但無論在討論的廣度還是深度上，與國(guó)際學(xué)術(shù)界尚有差距；而且，令人遺憾的是，國(guó)內(nèi)至今還沒有相關(guān)方面的專著出版。

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《生命倫理中的知情同意》為復(fù)旦大學(xué)“211工程”學(xué)科建設(shè)資助項(xiàng)目。

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